發(fā)布時(shí)間：2021-06-03所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：長期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立于其他社會保險(xiǎn)的第六險(xiǎn)，具有解決失能危機(jī)、延緩老人壽命、促進(jìn)公平正義的重要作用。然而，法律體系不健全、籌資體系不規(guī)范、資源供給不合理以及政策扶持不明晰等原因，農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展受阻。基于此，完善農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)
摘要：長期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立于其他社會保險(xiǎn)的“第六險(xiǎn)”，具有解決失能危機(jī)、延緩老人壽命、促進(jìn)公平正義的重要作用。然而，法律體系不健全、籌資體系不規(guī)范、資源供給不合理以及政策扶持不明晰等原因，農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展受阻。基于此，完善農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)需直面短板、科學(xué)研判、精準(zhǔn)施策，構(gòu)建制度合理有效、責(zé)任分工明確、服務(wù)優(yōu)質(zhì)多樣的農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村;長期護(hù)理保險(xiǎn);照護(hù)服務(wù)
一、引言
國家統(tǒng)計(jì)局最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止2019年末，中國大陸總?cè)丝跀?shù)已突破14億，達(dá)到140005萬人，其中60周歲及以上人口25388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，65周歲及以上人口17603萬人，占總?cè)丝诘?2.6%。預(yù)計(jì)2025年左右，65歲及以上老年人口占比將達(dá)到14%，而2035年左右，65歲及以上老年人口占比將超過20%，屆時(shí)，高齡人口占比五分之一的我國將從老齡社會正式進(jìn)入高齡社會。[1]
隨著我國老齡化形勢的不斷嚴(yán)峻，伴之而來的是失能老人總數(shù)的不斷增多。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，2015年，我國城鄉(xiāng)不同程度失能老年人約為4063萬人，占老年人口的比例為18.3%。基于此，有學(xué)者預(yù)測，到2025年我國失能人口將升至7279.22萬人，2030年將達(dá)1億人。[2]
可見，在老齡危機(jī)日益加劇的背景下，我國老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加，加之家庭結(jié)構(gòu)的核心化和小型化以及家庭養(yǎng)老功能的日漸式微，老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)將逐漸由家庭風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣L(fēng)險(xiǎn)。2016年6月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，決定在全國15個(gè)地區(qū)啟動長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，以期運(yùn)用社會保險(xiǎn)的形式來化解失能風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，長期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸成為國內(nèi)社會與學(xué)界普遍熱議的問題。
關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)概念的界定，戴衛(wèi)東將其定義為通過發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、資金互濟(jì)的功能，對被保險(xiǎn)人因接受長期護(hù)理服務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)補(bǔ)償?shù)囊环N制度。[3]關(guān)于長期護(hù)理保障模式的選擇，何文炯提出當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)該著重補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)困難的低收入群體，中等收入家庭宜采取落實(shí)家庭責(zé)任、自我積累資金等途徑解決長期照護(hù)保障問題，高收入群體則鼓勵其通過購買商業(yè)保險(xiǎn)獲取更好地長期護(hù)理服務(wù)。[4]關(guān)于長期護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的研究，李月娥等在總結(jié)國內(nèi)首批長期護(hù)理試點(diǎn)城市政策的基礎(chǔ)上，提出當(dāng)前試點(diǎn)城市存在籌資渠道過于單一，過度依賴醫(yī)保基金的問題，同時(shí)各地籌資標(biāo)準(zhǔn)不一，地區(qū)之間差距較大，從長遠(yuǎn)來看，保持收支平衡壓力很大。[5]
總體來看，雖然我國長期護(hù)理保險(xiǎn)研究在理論與實(shí)踐領(lǐng)域都取得了一定的研究成果，為相關(guān)政策的制定與完善奠定了理論基礎(chǔ)，但由于進(jìn)入研究視野和政策議程的時(shí)間較晚，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)實(shí)踐未覆蓋至農(nóng)村地區(qū)，而學(xué)界對于農(nóng)村是否應(yīng)該開展、如何開展長期護(hù)理保險(xiǎn)也鮮有研究。
研究農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)，一方面，可以整合職工醫(yī)保參保者和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者的基金結(jié)余，實(shí)現(xiàn)更大范圍的互助共濟(jì);另一方面，可以妥善解決由于農(nóng)村更加嚴(yán)峻的老齡危機(jī)與失能危機(jī)所帶來的一系列社會問題。因此，本文基于農(nóng)村老齡化、失能化日益加劇的背景，分析農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)的供需現(xiàn)狀與阻滯因素，追根溯源，為完善我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提出對策建議。
二、農(nóng)村老年人長期護(hù)理服務(wù)的可及性分析
農(nóng)村養(yǎng)老是全國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要組成部分，也是城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)展的短板。基于此，從老齡化、失能化、慢性病化以及空巢化的角度出發(fā)，分析農(nóng)村老年人在生活照料、醫(yī)療康護(hù)等方面的需求，有助于服務(wù)供給方因需施策、精準(zhǔn)供給，不斷增強(qiáng)農(nóng)村老年人的滿足感、幸福感與獲得感。
(一)老齡化背景下農(nóng)村老年人生活照料服務(wù)可及性研究
進(jìn)入21世紀(jì)以來，城鄉(xiāng)老齡化水平倒置成為我國人口老齡化的一個(gè)新問題。根據(jù)第六次人口普查結(jié)果顯示，2010年我國老年總?cè)丝诩s1.78億，其中農(nóng)村60歲以上老年人口總數(shù)約為0.99億，農(nóng)村老齡化水平約為14.98%，比城鎮(zhèn)人口老齡化程度高3.3%，同時(shí)農(nóng)村老齡人口約占全部老齡人口的55.9%，比城鎮(zhèn)老齡人口多出11.8個(gè)百分點(diǎn)，倒置的城鄉(xiāng)老齡化增長現(xiàn)象進(jìn)一步提高了農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求。
在此背景下，我國提出“9073”或“9064”的養(yǎng)老模式，即90%的老人居家養(yǎng)老，6%—7%的老人選擇社區(qū)養(yǎng)老，3%—4%的老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，然而由于農(nóng)村居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老水平較低，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在現(xiàn)實(shí)中發(fā)揮著更大的作用。據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國注冊登記養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共3.4萬個(gè)，其中農(nóng)村特困人員救助供養(yǎng)機(jī)構(gòu)1.59萬個(gè)，收養(yǎng)人數(shù)87.69萬人，①雖然相比第一季度有所提高，但數(shù)量仍然偏少，難以滿足我國老年人的養(yǎng)老與照護(hù)需求。此外，由于農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少專業(yè)的醫(yī)生與護(hù)理員，加之老年人自身經(jīng)濟(jì)能力的限制，大部分有入住意愿且符合條件的五保戶、貧困戶難以享受到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)。
(二)失能化背景下農(nóng)村老年人照料護(hù)理服務(wù)可及性研究
我國農(nóng)村老人失能比例一直居高不下，根據(jù)2010年全國老齡辦的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村完全失能老年人占城鄉(xiāng)完全失能老年人的比例約為64.2%，部分失能老年人占比約為65.4%，兩項(xiàng)數(shù)據(jù)直觀地表明，我國部分失能和完全失能老人群體龐大，而農(nóng)村失能老人的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市，嚴(yán)峻的失能化現(xiàn)象引發(fā)了社會對于農(nóng)村生活照護(hù)能力的擔(dān)憂。[6]
有學(xué)者利用第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，有照護(hù)依賴需求的農(nóng)村老年人規(guī)模在1700萬以上，占農(nóng)村老年人總數(shù)的17.9%，其中88.92%的老年人更傾向于選擇居家或是社區(qū)照料護(hù)理服務(wù)。[7]然而居家養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)微利行業(yè)，從事這一行業(yè)的機(jī)構(gòu)較少且多為小型家政公司，收費(fèi)昂貴的同時(shí)服務(wù)內(nèi)容也較為單一，僅局限為送餐、清潔、代購等內(nèi)容，難以滿足老年人對于康復(fù)、醫(yī)護(hù)等專業(yè)化程度較高的服務(wù)，供需錯(cuò)配所導(dǎo)致的城市供過于求、農(nóng)村供不應(yīng)求現(xiàn)象依然存在。
(三)慢性病化背景下農(nóng)村老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性研究
隨著年齡的增長，失能老人因?yàn)椴糠稚钅芰Φ膯适б约吧頇C(jī)能的退化，其健康狀況逐步下降，慢性病化成為我國城鄉(xiāng)老年人又一個(gè)顯著特征。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，截止2018年末，我國有超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%，且大部分老年人健康壽命較低，存在長期帶病生存的現(xiàn)象。簡言之，我國老年人患病比例高，患病時(shí)間早，帶病時(shí)間長，生活質(zhì)量較低。
相比之下，由于農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低，農(nóng)村老年人對護(hù)理服務(wù)需求也更為迫切。自2009年起，我國在農(nóng)村地區(qū)實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是由于設(shè)置了最低起付線、報(bào)銷限額、報(bào)銷范圍等條件，農(nóng)民在面臨危重病、慢性病問題時(shí)仍要支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
(四)空巢化背景下農(nóng)村老年人居家照護(hù)服務(wù)可及性研究
由于我國控制人口政策的普遍實(shí)施，以及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，使得我國農(nóng)村人口老齡化過程中伴隨著家庭規(guī)模小型化、家庭類型多樣化的發(fā)展趨勢。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年城鄉(xiāng)居民家庭戶的平均規(guī)模為3.00人，比2010年減少了0.1人，比2000年減少了0.44人，二人家庭、三人家庭逐漸成為主體。此外，2019年全國外出農(nóng)民工17425萬人，比上年增加159萬人，少子化、城鎮(zhèn)化以及青壯勞動力的不斷外出，導(dǎo)致農(nóng)村留守老人的空巢化現(xiàn)象日益嚴(yán)重。
相關(guān)期刊推薦：《內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會科學(xué)版)是以反映高等院校哲學(xué)社會科學(xué)研究成果為主要內(nèi)容的學(xué)術(shù)性刊物。設(shè)有：“政治”、“理論”、“社會主義新農(nóng)村建設(shè)”、“經(jīng)濟(jì)”、“管理”、“社會”、“哲學(xué)”、“法學(xué)”、“教育”、“德育”、“文化”、“歷史”、“黌門文翰”以及學(xué)術(shù)爭鳴、學(xué)術(shù)動態(tài)等符合本刊宗旨的有關(guān)欄目。
在失能老人中，處于“空巢”狀態(tài)的概率顯著高于整體水平，空巢老人對居家照護(hù)的需求更為迫切。雖然我國已經(jīng)全面放開“二孩政策”，但人口結(jié)構(gòu)改變周期較長，通過生育政策延緩老齡化危機(jī)非一朝一夕便可實(shí)現(xiàn)，短期內(nèi)最有效的辦法依然是以政府為主導(dǎo)，積極發(fā)展農(nóng)村機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及居家養(yǎng)老服務(wù)。然前已述及，我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)存在著供需錯(cuò)配、供需失衡的諸多問題，農(nóng)村老年人由于老齡化、失能化、慢性病化以及空巢化而引發(fā)的需求難以得到滿足，基于此，構(gòu)建農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢在必行。
三、農(nóng)村老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的阻滯因素
從長遠(yuǎn)來看，發(fā)展與完善農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)制度會在一定程度上拉動當(dāng)?shù)氐淖o(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，進(jìn)而滿足與保障農(nóng)村老年人的長期護(hù)理需求。但是通過對農(nóng)村長期護(hù)理的供需分析可以發(fā)現(xiàn)，相比于長期護(hù)理試點(diǎn)城市財(cái)政投入不足、專業(yè)人才缺失、服務(wù)質(zhì)量較低等普遍性問題，在農(nóng)村開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度還存在著更為特殊的阻滯因素。
(一)法律法規(guī)體系滯后，政策制度缺位錯(cuò)位
目前我國在農(nóng)村失能半失能老人長期護(hù)理問題的法律法規(guī)基本上處于空白狀態(tài)，相比于國外長期護(hù)理保險(xiǎn)“法先于制”的政策邏輯，我國在農(nóng)村老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)的法律法規(guī)以及政策制度上還有很長的一段路要走。
從法律法規(guī)層面來看，除了《老年人權(quán)益保障法》這部專門性的法律以外，與老年人權(quán)益相關(guān)的法律條文都是分散在《憲法》、《民法通則》等其他法律中，而與長期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)的條文規(guī)定僅存在于部門與地方性的行政法規(guī)中。由于法制不完善、立法層次低、法律體系不健全，一方面不能滿足失能半失能老人獲取長期護(hù)理服務(wù)的需求，另一方面也致使長期護(hù)理服務(wù)在具體實(shí)踐中存在無法可依、無據(jù)可循的現(xiàn)象。
從政策規(guī)程層面來看，2016年由人社部下發(fā)的《指導(dǎo)意見》存在文件發(fā)布的行政級別不高問題。[8]長期護(hù)理保險(xiǎn)被譽(yù)為“第六大保險(xiǎn)”，其內(nèi)容涉及衛(wèi)生、民政等多個(gè)領(lǐng)域，僅由人社部單獨(dú)負(fù)責(zé)，很可能造成管理標(biāo)準(zhǔn)不一、資源難以協(xié)調(diào)的問題，最終影響政策執(zhí)行效果。[9]此外，在試點(diǎn)城市中，各城市之間由于缺乏統(tǒng)一的失能等級與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從長遠(yuǎn)看，極易導(dǎo)致護(hù)理資源的浪費(fèi)，無法實(shí)現(xiàn)供需匹配。
(二)農(nóng)民收入水平較低，長護(hù)險(xiǎn)籌資存困難
據(jù)有關(guān)學(xué)者預(yù)測，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用2030年將突破10000億元，達(dá)到12933億元，到2050年將達(dá)到38497億元。[10]基于我國保費(fèi)規(guī)模日益增長的現(xiàn)狀，如何為長護(hù)險(xiǎn)籌集到充足、穩(wěn)定的資金，是長護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，然而在具體籌資過程中，政府與個(gè)人均存在一定的困境。
從政府角度來看，繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成的保險(xiǎn)基金是社會保險(xiǎn)待遇支付的重要來源。《指導(dǎo)意見》第七條指出可劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金籌資長護(hù)險(xiǎn)，從長遠(yuǎn)來看，此舉有待商榷。一方面，部分地區(qū)的醫(yī)保基金結(jié)余總量較少，可以劃撥至長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金有限，可能會導(dǎo)致某些地區(qū)為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余量，進(jìn)一步降低醫(yī)保報(bào)銷比例，增加個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān);另一方面，《指導(dǎo)意見》只針對職工長期護(hù)理的征繳機(jī)制進(jìn)行了規(guī)定，并未提及城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道，沒有充分考慮農(nóng)村老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)籌措的困境與難題。
從個(gè)人角度而言，居民收入水平是決定其購買力的關(guān)鍵因素。2013—2018年我國農(nóng)村人均可支配收入由9429.6元增至14617.0元，而城鎮(zhèn)人均可支配收入由26467.0元增至39250.8元，農(nóng)村人均可支配收入不僅總量上遠(yuǎn)不及城鎮(zhèn)，增長幅度也遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)水平。[11]雖然我國針對農(nóng)村老年人所提供的高齡補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼在一定程度上減輕了農(nóng)村老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但個(gè)人籌資的比例仍然較高，護(hù)理費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)壓力并未消除。
(三)長護(hù)服務(wù)供給不足，資源缺乏有效整合
隨著家庭照護(hù)功能的明顯弱化，老年人對社區(qū)與機(jī)構(gòu)的照護(hù)需求不斷提升，然而由于政府對農(nóng)村長期護(hù)理服務(wù)的財(cái)政投入不足，不僅導(dǎo)致社區(qū)長期護(hù)理覆蓋范圍和服務(wù)項(xiàng)目受限，也制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特別是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。[12]
具體而言，一方面，農(nóng)村長期護(hù)理服務(wù)供給能力不足。受制于“城鄉(xiāng)二元化”的供給特征，公辦機(jī)構(gòu)與民辦機(jī)構(gòu)之間、城鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)與農(nóng)村機(jī)構(gòu)之間差距明顯。相比于城市內(nèi)設(shè)施昂貴、服務(wù)周到的大中型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，失能率更高的農(nóng)村地區(qū)普遍存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施簡陋、照護(hù)水平不高、護(hù)理人員缺失等問題。照護(hù)需求更強(qiáng)的農(nóng)村失能老人不愿也不能入住專業(yè)化的護(hù)理機(jī)構(gòu)，極端化現(xiàn)象更為嚴(yán)重。
另一方面，長期護(hù)理服務(wù)模式整合力度不強(qiáng)。當(dāng)前，我國長期護(hù)理服務(wù)資源呈條塊分割狀態(tài)，家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)之間在整合服務(wù)資源方面的能力較為薄弱，各主體之間互聯(lián)、互補(bǔ)、互動不足，資源之間的銜接不夠順暢，無法充分利用現(xiàn)有的和潛在的照護(hù)資源，難以形成合力，沒有發(fā)揮長期護(hù)理資源“1+1+1>3”的功能，相關(guān)部門也缺失其在整合服務(wù)資源中的主體作用。——論文作者：趙昕
