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摘 要： 摘要：慢性心力衰竭(以下簡稱慢性心衰),是指由于各種器質性或功能性心臟病,使心排血量減少所致的心功能不全的復雜臨床綜合征。臨床上發病年齡越來越年輕化,而運用中醫藥聯合西醫常規治療慢性心力衰竭的優勢越來越明顯。本文綜合2010至2020年相關文獻，對中西
摘要：慢性心力衰竭(以下簡稱慢性心衰),是指由于各種器質性或功能性心臟病,使心排血量減少所致的心功能不全的復雜臨床綜合征。臨床上發病年齡越來越年輕化,而運用中醫藥聯合西醫常規治療慢性心力衰竭的優勢越來越明顯。本文綜合2010至2020年相關文獻，對中西醫治療慢性心衰的研究進行綜述，以期更好地指導臨床。
關鍵詞：心力衰竭;中西醫結合;綜述
慢性心衰出現在各種心臟疾病的后期階段，且復發率高，是當今最嚴重且普遍的心血管病之一。根據流行病學分析，我國心衰患病率為0.9%, 男性為0.7%, 女性為1.0%，慢性心衰的原因分別是冠心病、高血壓病和風濕性心臟病，偏遠省份地區還需要重視慢性肺心病和高原性心臟病[1]。故本文擬從西醫、中醫角度對慢性心力衰竭的治療方面進行綜述，為慢性心力衰竭的臨床研究和治療提供文獻支持。
1西醫學研究進展
1.1慢性心衰病因學研究及相應治療方案
各種病理因素導致心臟受損的終末期結局為心力衰竭，包括冠狀動脈血管狀態異常、高血壓、心肌病及吸煙飲酒等。其中最易引發心衰發生的為臨床三大基礎疾病，即高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病及糖尿病。高血壓是多種疾病最重要的危險因素，長期的血壓異常或波動不定會造成心腦腎等組織器官受損。研究發現，血壓長期處于高值狀態或波動較為頻繁會加重心臟后負荷，心肌細胞負擔增重，日久引起心肌肥厚。早期血壓升高引起線粒體組織增多，隨著線粒體供能增加，心肌細胞相對功能減少，導致纖維化發展甚至凋零，引發心衰[2]。對于高血壓病因引發的心衰，應以控制血壓作為首要目標，目的是將收縮壓降至130mmHg，舒張壓降至80mmHg以內，五類降壓藥物均可選擇，優先提倡使用b受體阻滯劑、ACEI類或ARB類。同時，對于高血壓合并心衰患者而言，消除體液潴留可明顯減少心臟負荷，減輕負擔，改善肺淤血狀態，但應控制利尿尺度，以免過度降低前負荷而導致血壓過低[3]。冠脈硬化是高血壓所引發的大血管病變，可導致心肌細胞增大心室肥厚或擴張等代償性變化，即心室重構。
心室重構是心衰的病理關鍵，早期是應對循環受阻所做出的適應性調整，目的是為緩解心肌射血壓力，當循環障礙加重，肺循環接連受阻后致心臟進入失代償階段，并發心衰。對于冠心病合并心衰患者來說心肌損害較重，故對于此病因患者恢復其心臟功能應為首選，應同時側重擴張血管與減少體液潴留。可應用利尿劑排鈉利水，及應用血管擴張藥減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧，緩解呼吸困難等癥狀。若患者合并心肌功能嚴重障礙，還應加用洋地黃類藥物以增強心肌收縮力，緩解舒張末期心肌壓力[4]。
糖尿病作為慢性心衰常見的伴隨疾病，在心衰的進展過程中同樣扮演一定角色，當機體血糖長期處于高水平時，可通過多途徑病理機制造成心肌細胞纖維化發展，引發心肌細胞壞死乃至死亡。對于糖尿病引發心衰的患者，應積極控制血糖，可采用心血管受益較多的藥物，如SGLT-2抑制劑類藥物，可在減少臨床不良心血管事件，降低心衰再次入院率。良好的控制血糖可減少高血壓及冠心病等大血管病變的風險，對于改善心肌運作環境獲益明顯。
此外，對于存在癥狀的患者首先應緩解其癥狀體征，改善生存能力及預期壽命，減少其住院次數;對于當前情況無癥狀者，應以預防心肌損害為主，延緩心衰進展。
臨床中慢性心衰主要從以下幾個方面入手：即一般治療、藥物治療、心臟再同化治療及外科治療等。其中最主要的是通過利尿、強心、擴血管來改善癥狀，以及改善心室重構以消除慢性心衰的發病基礎[5]。一般治療中，體重監測與生活方式調整占有重要地位。研究表明，每日進行體重測量有利于對鈉水潴留情況進行監測，具有重要臨床意義。若心衰患者在72h內體重增加達2kg以上，那么應考慮有鈉水潴留的可能，應進一步排查。在生活中應注意限鈉攝入：輕度心衰患者應將鈉攝入量控制在2-3g/每天，中重度患者應限制鈉攝入量在2g每天以內，若患者應用利尿藥，應酌情控制，避免低鈉發生;限水量攝入：患者單日攝入水量應在1.5L-2L為宜，重度患者且合并低鈉者應更加嚴格。營養與飲食：肥胖患者應控制體重，戒煙酒。若患者消瘦明顯應給予血清蛋白等營養支持。休息與運動：代償期患者可適量做步行運動，并根據自身情況加減運動量。對于失代償患者需臥床休息，避免勞累，可在醫生幫助下做被動運動[6]。
2中醫學研究進展
古代文獻并無“心力衰竭”之病名，根據心衰的臨床癥狀可歸屬于中醫學“心水、心痹、心脹、心咳、喘證、水腫、怔忡、心悸、胸痹”等范疇[7,8]。在古代醫學典籍中發現，組方配伍多以芳香、辛散、溫通之品相互為用，并配以利水化痰、行氣活血化瘀、益氣補腎的方劑[9,10,11,12,13]。慢性心衰初期臨床表現為氣陰兩虛證, 中期多氣虛血瘀痰阻，晚期則以心腎陽虛、痰濁瘀阻、陽氣虛脫為主，臨床治療立足點也多從氣虛、血瘀、水腫著手, 治法以益氣、活血、利水為治療準則[14]。
2.1慢性心力衰竭中醫病因病機
多數學者認為[15]慢性心衰其病機本質是本虛而標實，本虛是指陰、氣和陽皆虛，以氣虛為主，氣不足為虛損之根本;而標實就是水飲、痰濁和血瘀，最重要的還屬血瘀。張艷認為，外邪侵襲，傷及七情，勞欲過度均有可能誘發心衰或加重病情[16]。此外，本病多以老年患者為主，其原因是年老羸弱，以心氣虧損為本，氣虛而無以推助血行，瘀血內生，水濕停聚為標。在心衰病的辨證分期中張艷提出病情表現將心衰分為早中晚三期，早期心衰患者多以胸悶不舒，氣短無力，舌質暗淡，脈細弱為主，故其以心肺虧損為主。肺主治節、心主血脈二者協調，氣血方可正常運行。若肺失治節、心氣耗損則血脈無以運行，導致脈絡阻塞，表現為氣虛血瘀之證。部分早期心衰患者失治或誤治，導致病情延誤，日久可損及腎。中期，病人可見心悸懶言，頭目眩暈，面色少華，腰背酸痛等，本病由心肺延伸至心肺腎三臟，出現氣陰兩虛兼以血瘀之證。晚期心衰患者是由于治療不當，或病情耽擱，心氣虛發展至心陽虛，心火無以下治腎陰，造成心腎不交，陽虛而無法溫化水濕，進而泛濫肌膚，上凌心肺，出現心悸胸悶，腹大脹滿，畏寒怕冷，小便短少或肢體浮腫等[17]。祝光禮[18]認為心力衰竭病因病機，為陽氣虛衰，瘀水互結。心氣虛是這個病的基本，血脈阻滯是這個病的關鍵環節，水飲停滯為此病的必然狀態。張琪等[19]對心衰進行了分期論治，急性加重期與穩定期，根據不同時期的臨床表現總結不同時期的病機，可以更加明確的把握疾病的本質。加重期的時候常有氣喘、尿少，肢體腫脹等表現，主要以氣虛陽虛的表現為主;穩定期時，常見氣喘、乏力、飲少等表現，主要是由于氣陰虧虛、痰瘀互阻所致。
2.2中醫臨床治療
2.2.1中藥治法及其處方用藥
中醫藥治療慢性心衰各醫家各具特色，聯合病因病機標本兼治，乃慢性心衰的治療宗旨。①益氣溫陽、活血利水法：益氣溫陽、活血利水法是目前治療心衰臨證中應用最為廣泛的方法之一，張艷[20]認為，心衰治療的中心應以補虛而瀉實為主，主張益氣溫陽、活血利水法進行針對性干預，其中溫陽利水旨在根本上化解水飲，活血意在疏通脈道以通水道，益氣以加強氣推動之力，四法可配合應用貫穿于心衰治療的始終。針對張艷教授三期辨證法，可對不同時期患者進行針對性治療，若處于早期，屬氣虛血瘀之證，可以強心通脈湯加減治療;若屬氣陰兩虛兼血瘀證，可改用強心通脈湯基礎上加以生脈飲治療;若已發展至晚期陽虛水泛證，可以方強心通脈湯合真武湯加減[21]。楊小燕[22]以益氣溫陽、活血利水方治療心衰，處方以紅參、附子、紅花、赤芍等為主，并根據患者具體情況進行酌情加減，治療結果顯示各癥狀體征改善明顯。②溫陽利水法：張念民[23]采用溫陽利水法治療慢性心衰，取得了較好的療效。其在西藥基礎上配合溫陽利水方，組成多以溫熱發散之藥為主，配以利水之品，中醫證候改善明顯，且心功能有所恢復，炎性因子水平有所減少。③益氣活血法：張晶[24]采用益氣活血法治療心衰患者取得較好效果，其組方以黃芪、太子參為主，配以活血利水藥，結果顯示益氣活血法明顯提高心功能情況，且降低患者BNP水平和中醫證候積分。④隨證加減用方，若患病日久, 體虛衛外不固，感受外邪，加黃芪益氣利水，桂枝溫陽化水，細辛平喘行水，五加皮消腫去水，水消則心悸方安;加人參補益心氣，五味子收斂肺氣，心肺雙補，以助腎陽得復;丹參可以改善循環，控制心衰病程進展，陽氣足則陰亦盛，氣化水行，功效顯著。若兼見胸悶、腹脹、舌苔厚膩等食滯癥狀者，多為飲食失宜誘發，治療應益氣養陰溫陽、活血利水同時兼以消食去積
[25]。⑤慢性心衰若并發其他如糖尿病、高血壓等病，治療難度大, 患者復發率高, 所以心衰的治療應更重視二級預防, 提倡醫生早發現、早診斷、早治療[26]。平常患者可中藥保養，如長期服食膏方理中湯(又名人參湯)等不僅能夠抗老防衰,更能在急危重癥及重大疾病的二級預防上發揮不可替代的作用[27]。
2.2.2中成藥治療
補益強心片由人參、黃芪及一些滋陰養血藥物配伍而成，是治療心衰的常用中成藥，尤其適用于張艷三期辨證中的中期患者。在研究中發現，西藥基礎上加用補益強心片，結果與單用西藥治療相比，患者各項指標改善更明顯，證實確有療效[28]。腎氣丸對腎氣虛弱所造成的一系列慢性心衰病癥包括水腫、喘咳等治療有著較為獨特的優勢，應用腎氣丸，不僅可以通過補腎化氣利水改善水腫等癥狀，減輕患者的痛苦，還可以通過滋補腎陽來達到滋補、振奮心陽的作用[29]。芪藶強心膠囊具有溫陽益氣、利水散瘀之功效，與張艷三期辨證中的晚期患者病機不謀而合。研究表明芪藶強心膠囊可明顯改善陽虛水泛證型慢性心衰患者病情，延緩心肌重構改善血流動力學，臨床實踐效果顯著[30]。
2.2.3非藥物療法
針灸療法：周海瀛[31]運用溫和灸法艾灸氣海穴、關元穴，結合西藥常規治療CHF60例，結果3個月后觀察到再住院率明顯降低、生活質量得到改善，認為艾灸氣海、關元可提高心脈運血力、氣化水濕和提高患者體能。穴位貼敷治療方面:主要選用關元、氣海穴位貼敷,配合足三里、內關、腎俞等穴，以健脾益氣、溫陽補腎[32]。
中藥穴位貼敷法：在西醫常規治療的基礎上聯合中藥穴位貼敷輔助治療。效果較為顯著的貼敷膏，配方可選薤白、瓜蔞、桂枝、白術、黃芪、白芍等中藥組成。方中君藥黃芪為補氣之要藥, 稟天可升少陽之氣, 稟地和平之土味, 氣味俱升, 屬陽也，溫通為主[33]。
中藥足浴：臨床使用利水活血溫陽方聯合穴位敷貼對慢性心力衰竭患者進行治療，能夠改善患者心功能，比如經典湯藥真武湯，足浴聯合中藥穴位敷貼治療慢性心力衰竭，其原因與方內丹參、紅花等中藥材具有活血化瘀的作用有關[34]。
3總結
中醫、西醫治療慢性心力衰竭均有較好療效，大大降低了其死亡率、復發率率及再住院率。西醫和中醫并治可以更好的，未病先防、既病防變。心衰的預防治療提醒患者應合理休息，適當運動，對重度心衰應嚴格限制下床活動，體位以半臥位為宜,使患者延長壽命，提高生活質量。——論文作者：宋玉波 楊碩
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