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摘 要： 摘要：頸椎骨折伴脊髓損傷屬于脊柱外科的一種常見急癥，病情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，患者在短期內(nèi)往往不能接受，加之長期臥床，并發(fā)癥較多，給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷，使患者喪失全部或部分生活自理能力及生活的信心，甚至造成死亡或終生殘疾。為了減少并發(fā)癥及患
摘要：頸椎骨折伴脊髓損傷屬于脊柱外科的一種常見急癥，病情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，患者在短期內(nèi)往往不能接受，加之長期臥床，并發(fā)癥較多，給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷，使患者喪失全部或部分生活自理能力及生活的信心，甚至造成死亡或終生殘疾。為了減少并發(fā)癥及患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，規(guī)范化的急救處理及護(hù)理就顯得尤為重要。本文對頸椎骨折伴脊髓損傷的急救處理及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞：頸椎骨折 脊髓損傷 急救處理 護(hù)理進(jìn)展
頸椎骨折伴脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致的損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變，是一種非常嚴(yán)重的損傷〔1〕，由于頸髓和延髓相連，因此頸椎骨折伴脊髓損傷在脊椎骨折中是最為嚴(yán)重的，可造成高位截癱，且如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難、呼吸麻痹和呼吸道機(jī)械阻塞而致患者迅速死亡。因此對于此類病人的早期急救處理，以及正確合理的護(hù)理措施，是減少該病死亡率、降低傷殘率及并發(fā)癥的重要保證。
1急救處理
1.1病情初步評估：急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即檢查呼吸道是否通暢、呼吸頻率、節(jié)律、意識、瞳孔、循環(huán)狀態(tài)、血壓、脈搏、四肢活動(dòng)等對傷情作出初步判斷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn).如患者嘔吐迅速清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。昏迷患者在檢查時(shí)切勿輕易托起頭部檢查頸部抵抗。如患者頭頸有外傷立即予頸托等頸部制動(dòng)。清除呼吸道的血凝塊、分泌物，保持呼吸道通暢。松開患者的衣領(lǐng).避免氣管受壓。給于面罩或鼻導(dǎo)管給氧。若患者出現(xiàn)呼吸表淺，頻率減慢，胸悶加重或不能自主呼吸時(shí)，提示高位頸脊髓損傷，膈肌麻痹，應(yīng)盡早氣管切開〔2〕。
1.2正確搬運(yùn)患者：患者制動(dòng)并平臥，現(xiàn)場予以頸托固定，采用四
人搬運(yùn)法移動(dòng)患者， 一人用雙手及前臂固定患者的頭頸部，一人雙手托患者肩部及胸部，一人用雙手托腰部及臀部，一人用雙手托腘窩及小腿部， 由一人發(fā)出指令四人合力托起患者，保持脊柱平直〔3〕。 將患者搬運(yùn)至脊柱板上后用沙袋固定頭部，以防止患者頭部移動(dòng)而加重?fù)p傷。
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1.3 嚴(yán)密觀察患者病情變化： 給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，特別是呼吸及血氧飽和度，予以氧氣吸入2~3 L/min，保持呼吸道通暢。備好吸引器和氣管切開包，如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)要予以吸痰并報(bào)告醫(yī)生。密切觀察患者的肢體活動(dòng)度及感覺、肌力情況并做好記錄。
1.4 建立靜脈通路： 使用留置針穿刺，保持靜脈通道通暢，如有面色蒼白、冷汗、口干、血壓下降等休克表現(xiàn)時(shí)，要建立兩路靜脈通道，快速補(bǔ)液。轉(zhuǎn)送途中.將患者與平板之間用寬帶妥善固定.盡量減少因顛簸對脊髓的損傷〔4〕。加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。保持呼吸道通暢，控制輸液量和輸液速度。因?yàn)榧顾钃p傷的患者對溫度的感知能力差，所以冬季轉(zhuǎn)送時(shí)要注意保暖，保證安全送達(dá)醫(yī)院。
2護(hù)理措施
2.1 心理護(hù)理： 由于患者突然遭遇意外事故，身體上承受較大痛苦，還面臨致殘和死亡的可能，另外擔(dān)心手術(shù)意外和預(yù)后不佳，擔(dān)心殘廢甚至死亡。因此患者不敢面對現(xiàn)實(shí)，產(chǎn)生悲觀情緒。要關(guān)心體貼患者，幫助其正確認(rèn)識疾病，積極配合治療。對待患者態(tài)度和藹，語速中等，耐心傾聽患者的訴說;介紹有關(guān)病情、手術(shù)必要性及治療方案，獲得患者和家屬理解并配合;隨時(shí)向患者介紹病情變化和處理情況，使其正確對待并充滿信心;向患者及家屬介紹成功手術(shù)的案例，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。
2.2 體位護(hù)理： 受傷后應(yīng)保持患者頸椎的穩(wěn)定，用頸托固定頸部，頸部左右側(cè)各放一沙袋固定頭部，以防頭、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，翻身時(shí)采取軸線翻身法，即應(yīng)使頭、頸和軀干部保持在同一平面〔5〕，以保持頸椎固定不變，側(cè)臥位時(shí)，頸部墊枕，避免過度屈伸和旋轉(zhuǎn)，防止頸椎損傷加重。
2.3 呼吸道護(hù)理
2.3.1 進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練：對于需要頸椎前路手術(shù)患者，氣管推移訓(xùn)練是術(shù)前很重要的一環(huán)節(jié)，手術(shù)暴露過程需要牽拉內(nèi)臟鞘，如果不訓(xùn)練將引起術(shù)中視野小，并出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等危險(xiǎn)。張風(fēng)清等〔6〕 研究證實(shí)，手術(shù)氣管推移訓(xùn)練可消除以上情況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。自患者入院之日起進(jìn)行，患者于仰臥位，枕頭墊于肩下，頭稍后仰，護(hù)士站在患者右側(cè)，用 2 ~4 指指端插入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘之間，將氣管、食管持續(xù)向右側(cè)推移，開始用力盡量緩和，每次訓(xùn)練 5 ~10 min，每次間隔 2 ~3 h，由輕到重，逐漸增加到 40 ~ 60 min，每日 4 次，用力稍加強(qiáng)，盡量把氣管和食管推移超過中線，訓(xùn)練到氣管推移松弛不發(fā)生嗆咳 〔7〕。 若出現(xiàn)咳嗽、 聲音嘶啞則要堅(jiān)持，最終目標(biāo)要將氣管、食管推移過中線，從而減少并發(fā)癥及術(shù)野的暴露。
2.3.2 呼吸功能訓(xùn)練： 通過呼吸肌功能鍛煉，對于頸椎損傷患者可增加通氣量，增強(qiáng)呼吸肌收縮力量，增強(qiáng)咳嗽、咳痰的能力，提高呼吸肌抗疲勞能力。①人工阻力呼吸訓(xùn)練:采用吹氣球練習(xí)，鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5 ~10 s，然后重復(fù)上述動(dòng)作。每次10 ~15 min，每日3 次。根據(jù)具體情況逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。②最大呼氣訓(xùn)練: 囑患者采取深而慢的呼吸動(dòng)作，經(jīng)鼻吸氣腹部鼓起、 經(jīng)口呼氣腹部內(nèi)收，呼氣時(shí)嘴唇皺起，如吹哨〔8〕。呼氣時(shí)間比呼吸氣時(shí)間長 1 ~2 倍。觀察口唇動(dòng)作是否合適、正確，吸氣和呼氣時(shí)間比是否正確，要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。 每天 3 ~4 次，每次練習(xí) 10 min，以達(dá)到呼吸肌鍛煉及改善肺功能的目的。 ③有效咳嗽練習(xí): 先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出〔9〕。對無力咳痰者，先用右手食指和中指按壓總氣管 (相當(dāng)于天突穴)，以刺激氣管引起咳嗽, 或用雙手壓迫患者的胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈的力量，排痰效果較好。3 種方法既可有機(jī)結(jié)合，也可單獨(dú)應(yīng)用。
2.3.3 術(shù)后呼吸道管理
2.3.3.1 病室要求： 術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)格控制陪伴或探視者的出入。在夏天使用空調(diào)時(shí)，每天至少開窗通風(fēng) 2 次，保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫度濕度。床旁配備急救車，氣管切開包、吸痰器，以備必要時(shí)使用。
2.3.3.2 保持呼吸道通暢： 由于頸椎損傷伴脊髓損傷后常使呼吸功能障礙，肋間肌和腹肌麻痹，肺膨脹不全，氣體交換量大幅度下降，再加上長期臥床，痰液引流不暢，肺及氣管內(nèi)分泌物不易排出，容易導(dǎo)致墜積性肺炎。呼吸道護(hù)理措施主要包括: ①應(yīng)保持呼吸道通暢，密切觀察缺氧情況。鼻導(dǎo)管吸氧者保持鼻導(dǎo)管通暢，每天更換鼻導(dǎo)管 1 次。持續(xù)性低流量吸氧, 2 ~ 3 L/ min，以提高血氧飽和度和氧分壓。 ②鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸 (腹式呼吸+縮唇呼吸)、 有效咳嗽等訓(xùn)練，扣擊背部，以利痰液松弛，促進(jìn)肺膨脹和排痰。痰液黏稠時(shí)給予氧氣霧化吸入。在霧化吸入治療過程中，患者病情允許的情況下，盡量采取頭高腳低位，床頭抬高 15 ~30°，可使膈肌下移，增大氣體交換量，增加呼吸深度，有利于霧滴在終末支氣管沉降。 ③伴肺不張時(shí)，可用導(dǎo)管吸出氣管或支氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)通知醫(yī)生在支氣管鏡下吸痰。
2.3. 3.3 呼吸困難緊急情況處理： 頸部外傷合并急性脊髓損傷的病人圍手術(shù)期死亡率較高，呼吸衰竭是造成患者死亡的主要原因。有報(bào)道， 頸脊髓嚴(yán)重?fù)p傷可引起遲發(fā)性窒息，在病情好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難，尤其在睡眠狀態(tài)下易引起窒息應(yīng)引起注意〔10〕。 呼吸功能障礙發(fā)生的原因: ①脊髓損傷造成呼吸肌麻痹。②頸椎骨折患者截癱，腸脹氣，肺膨脹功能不全，加重呼吸困難。③患者咳嗽無力，影響分泌物排出， 造成氣道阻塞，嚴(yán)重者肺不張，即可直接影響呼吸功能，又可導(dǎo)致肺部感染，加重呼吸功能障礙。④手術(shù)過程中氣管插管，牽拉刺激造成喉頭、 氣管血管神經(jīng)性水腫，阻塞氣道。
2.4 飲食護(hù)理： 患者因頸椎骨折、術(shù)中牽拉食道、頸椎牽引或長時(shí)間臥床而影響進(jìn)食，大多數(shù)患者會出現(xiàn)消化功能不同程度的降低，表現(xiàn)為食欲不振、體重下降等。因此，應(yīng)注意患者飲食護(hù)理，補(bǔ)充所需的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)骨折、神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)〔11〕。一般術(shù)后早期有消化道應(yīng)激性潰瘍的可能，故而應(yīng)限制飲食，但需要靜脈補(bǔ)充所需的營養(yǎng)成分;觀察3、5天后無異常，可以給予流質(zhì)飲食。進(jìn)食時(shí)應(yīng)囑患者少量多餐，進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)食物，注意防止嗆咳。術(shù)后2、3周左右即可逐漸改為正常飲食，給予高能量飲食〔12〕。因長久臥床患者缺乏運(yùn)動(dòng)，常伴有便秘，可囑患者多吃香蕉、蜂蜜、芹菜通便，也可服用中藥補(bǔ)益脾胃、行氣通便。
2.5切口及引流護(hù)理： 頸部血管豐富，頸椎為松質(zhì)骨難以止血，故術(shù)后需要留置引流管并妥善固定保持有效引流。注意引流液的色、量變化。一般術(shù)后引流液多為暗紅色，量不超過100ml，若顏色持續(xù)鮮紅色，可考慮是否存在血管滲漏破裂，需要重新止血。如果引流液清
亮，且引流量無減少，則存在腦脊液漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并采取相應(yīng)措施處理。若患者術(shù)后切口周圍紅腫，且引流液流量加大并顏色渾濁，需要注意引流口周圍是否有炎癥感染或血腫可能。應(yīng)保持傷口周圍清潔干燥，隨時(shí)更換無菌敷料。
2.6 神經(jīng)功能觀察： 術(shù)后繼續(xù)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，密切觀察患者四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能，感覺平面較術(shù)前有無下移，肌張力較前有無減輕，肌力有無增加，肢體活動(dòng)度是否變大，大小便能否自我控制等，都需要給予詳細(xì)記錄，用于制定進(jìn)一步的治療護(hù)理計(jì)劃〔13〕。早期協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)，給以肌肉按摩，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。晚期鼓勵(lì)患者進(jìn)行伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉。每日活動(dòng)數(shù)次，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，達(dá)到恢復(fù)生理功能的日的。患者出院時(shí)應(yīng)做好出院指導(dǎo)，促使病人功能獲得最大的恢復(fù)。
2.7 泌尿系護(hù)理： 對尿儲留及尿失禁的患者，要及早訓(xùn)練膀胱功能，使患者仰臥、兩腿屈曲、腹壁放松、膀胱不要過于充盈、根據(jù)具體情況用掌部有節(jié)律地由輕到重按摩膀胱區(qū)以幫助膀胱收縮排尿，反復(fù)多次形成條件反射，建立自主節(jié)律性膀胱，對長期保留導(dǎo)尿的患者，還要定時(shí)更換尿管及尿袋，按時(shí)開放和關(guān)閉尿管，并且每日用生理鹽水 250m l+慶大霉素 8 萬 u 沖洗膀胱、用碘伏棉球擦洗尿道口及導(dǎo)尿管每日 2 次，注意會陰部清潔，鼓勵(lì)患者多飲水防止尿路感染。
2.8 皮膚護(hù)理： 因患者長期臥床，要積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生。患者可使用氣墊床。每 2 h 更換臥位，保持床鋪平整、干凈，做好皮膚護(hù)理，定時(shí)按摩受壓部位;翻身時(shí)要采用軸線翻身法，防止脊柱扭曲;頸椎骨折者防止頸部受壓，可用棉圈墊空，使用頸托者觀察頸托邊緣有無壓痕 [2] 。
小結(jié) 通常情況下頸椎骨折伴脊髓損傷都是由于外傷引起，容易引
起高位截癱，患者必須長期臥床經(jīng)過有效的治療后才能康復(fù)。該疾病并發(fā)癥較多，致殘率較高，會給患者的心理、生理以及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，對患者實(shí)施有效的急救措施及護(hù)理措施有利于提高臨床治療總有效率，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。——論文作者：高珍珍
