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摘 要： 這篇臨床醫學論文發表了臨床教學在帕金森病繼續教育的運用，在帕金森病臨床教學過程中注重培養學生的思維能力，論文總結分析帕金森病教學中臨床思維能力的培養方法和技巧，培養適應醫學發展的專業人員。提高了臨床教學效果。
這篇臨床醫學論文發表了臨床教學在帕金森病繼續教育的運用，在帕金森病臨床教學過程中注重培養學生的思維能力，論文總結分析帕金森病教學中臨床思維能力的培養方法和技巧，培養適應醫學發展的專業人員。提高了臨床教學效果。
【摘要】在中國，隨著人口的老齡化，帕金森病等運動障礙疾病發病率逐年升高。帕金森病等運動障礙疾病是住院醫師普遍感到難以掌握而又比較重要的一組神經系統疾病。在帕金森等運動障礙疾病臨床教學中，合理融合多種教學模式可以提高住院醫師臨床思維能力的培養，同時也可以引導學生主動思考、培養科研思維，提高解決臨床實際問題的能力，以提高帕金森病臨床教學質量。
【關鍵詞】教育論文投稿,帕金森病,臨床培養,多模式教學,住院醫師
在中國，隨著老齡化的到來，帕金森等運動障礙疾病發病率明顯增加。加強住院醫師帕金森病等運動障礙疾病的繼續教育，培養合格的運動障礙疾病臨床醫生非常重要。臨床教學醫院對帕金森病等運動障礙疾病的臨床教學擔負著重要責任，既要針對不同層次的醫學生進行教學;也要加強神經病學住院醫師循證醫學研究和專業知識的更新。臨床階段主要是傳授使用理論知識來解決實際問題的能力，是臨床醫師思維能力培養的基礎階段。帕金森等運動障礙疾病的臨床表現是具有很大的異質性和抽象性，如何在帕金森病臨床教學過程中讓學生對帕金森等運動障礙疾病有相對深入的了解，培養臨床思維能力是重要的教學內容。
1認真掌握帕金森病理論知識，奠定臨床思維訓練基本功
掌握帕金森等運動障礙疾病理論知識和臨床特點是臨床思維訓練的前提，只有通過對椎體外系解剖和神經病理生理基礎知識認真復習和理解，才能用其指導帕金森病臨床實踐。在帕金森等運動障礙疾病教學中遇到臨床各種各樣的震顫等表現和體征時，要學會把臨床現象和復雜的神經解剖生理知識相結合。帕金森等運動障礙疾病臨床學習的過程中，要分析不同的震顫特點、不同的步態特征、不同的伴發癥狀等，不但要獨立理解每個知識要點，更為重要的是要以神經解剖生理為主線，綜合理解患者所表現的臨床現象。
2掌握帕金森病基礎理論知識，加強臨床思維培養
在臨床診斷方面，帕金森等運動障礙疾病已形成規范的流程，帕金森病等神經病學專業區別于其他內科疾病的特點是定位診斷和定性診斷。帕金森等運動障礙疾病理論課內容抽象，椎體外系解剖通路復雜，傳統理論課難以深入理解臨床表現與椎體外系通路的對應關系。根據帕金森等運動障礙疾病特點，我們按照診斷的流程引導學生從定位診斷到定性診斷，再到鑒別診斷。在帶教老師指導下，住院醫師按照規范有條理的思考和分析，結合神經解剖基礎，客觀分析定位診斷;從患者起病形式、發病時間、家族史、臨床特點、誘發因素和臨床演變過程中思考定性診斷。老師在帶教過程中尤其要加強培養住院醫師完整的病史詢問和標準的專科查體。
2.1定位診斷
帕金森等神經病學專業最為顯著的特點就是定位診斷。臨床上可根據患者肌張力變化以及震顫的特點結合神經解剖知識，對病變的部位做出客觀的判斷。定位診斷的核心依據主要是憑借病史詢問提供的癥狀和神經系統查體獲得的陽性體征。在神經專科學習時，住院醫師通過細心觀察會發現盡管同樣表現為震顫也可以出現在不同的解剖部位，同一解剖部位的震顫，也可能因病變的嚴重程度和形成的時期不同而出現不同頻率和幅度的震顫形式。神經解剖尤其是椎體外系基礎知識的鞏固和復習在臨床帶教中是非常重要的一環，然后結合具體帕金森病患者，抓住主要的臨床癥狀和體征，給予定位診斷的思維訓練。
2.2定性診斷
主要根據年齡、家族史、伴發癥狀、震顫和運動減少的誘因、起病的形式和進展的情況，對治療的反應、既往患病情況以及實驗室等相關的客觀檢查，判斷疾病的性質和病因。一般包括以下幾個方面：特發性震顫、肌張力障礙、遺傳性共濟失調，以及帕金森綜合征(包括原發性、外傷、血管病變、藥源性、遺傳性與帕金森疊加綜合征等)。要掌握帕金森等運動障礙疾病所呈現的共性和個性，在遇到臨床具體患者時，可根據患者病情的難易程度，正向的推斷可應用于癥狀相對明確的患者，排除法可應用于相對復雜的病例。住院醫師進行定性診斷分析時既往重視臨床的表現和疾病的發展過程，也要重視影像學和實驗室檢查的結果。運動障礙疾病患者臨床表現復雜多變，可表現為震顫、舞蹈、少動、步態異常和肌張力障礙。同一種疾病在不同的患者表現并不完全一樣，如帕金森病，有的表現是震顫為主型，有的表現是少動為主型。而臨床表現類似的患者有時也可能是不同的疾病，如都是震顫，有的診斷為帕金森病，有的診斷為特發性震顫。因此，在臨床教學中，帶教老師要培養住院醫師臨床抽象思維和概括能力，在臨床實踐中嚴格按照規范的思維模式反復訓練，提升帕金森等運動障礙疾病臨床診治的能力。
3融合多種教學模式，提高臨床教學效果
3.1運用計算機輔助教學，加強臨床思維訓練
傳統的教學模式以老師為主體、學生被動接受的單向教學方法，其不足之處在于學生主動性、參與性不夠，椎體外系復雜的神經解剖通路依靠文字無法直觀表達。目前通用的教學方法是采用計算機輔助教學課件，把文字、圖像、動畫、視頻等多媒體教學方法綜合加以運用[1-2]。通過計算機輔助教學課件，將抽象復雜的椎體外系基礎知識賦予直觀的體現。在征得患者以及家屬同意的前提下，上級醫師在查房時可以把帕金森等運動障礙疾病的發作過程及時錄制成視頻，使學生對疾病的表現有更加清晰、直觀的認識，并輔以文字和語言講解，加深學生的理解和記憶，可明顯提高學習效果。我們在臨床教學中注意不斷積累、收集、總結帕金森等運動障礙疾病的典型病例和不典型病例，構建多媒體病案庫[3-4]，實現教學資源共享，彌補臨床教學資源的缺陷。教材中所講的臨床知識往往是典型的，但在臨床學習中，住院醫師會發現臨床遇到帕金森的病例，與教材所講的臨床表現并不完全符合。有的早期表現很像帕金森病，后期卻證明是多系統萎縮或進行性核上性麻痹。因此對帕金森等運動障礙疾病的基本特點和共性，帶教老師可以通過臨床典型病例使住院醫師掌握;對于帕金森等運動障礙疾病的復雜性和個性，帶教老師要以不典型病例為輔助，使住院醫師充分了解疾病的復雜性，培養臨床發散思維能力。
3.2結合教學醫院實際情況，適量引入PBL教學，培養學生主動學習能力
1969年，美國神經病學教授Bar-rows首次提出培養以問題為基礎的教學法(problem-basedlearning，PBL)。PBL盡管不適合所有臨床教學，但由于它獨特的教學組織形式，在一些經典疾病教學中受到學生的廣泛歡迎[5]。PBL教學方法打破傳統教學模式中基礎、臨床知識的分割，以問題為導向，把理論知識和臨床知識有機銜接成一個整體，在老師的啟發下，充分調動了學生的主動性和積極參與，讓學生在解決實際問題的過程中主動重新復習必要的理論知識，讓學生面對一個真實的帕金森病例時，將椎體外系復雜的神經解剖、神經生理病理知識和帕金森病臨床特點貫穿融合，有利于住院醫師對帕金森病臨床特點的理解，適合于帕金森等運動障礙疾病的臨床教學。目前PBL在國內的臨床醫學教育中得到了較廣泛應用，在有些經典病例的學習中教學效果不錯[6-7]。在教學醫院神經科帶教老師首先要結合帕金森病實際病例，精心編寫PBL教學案例，一個好的PBL教學案例是PBL教學獲得成功的基礎和關鍵;其次針對PBL教學案例提出一些教學問題讓學生主動查閱文獻，以引導學生參加集體討論，根據臨床特點主動學會歸納定位診斷和定性診斷，分析診斷和鑒別診斷的支持點和不支持點，以及如何選擇合適的治療方案。在帕金森病例分析的基礎上，針對神經專科住院醫師，既可以圍繞病因及發病機制方面，也可以是疾病的研究進展、新的診斷標準和治療指南，主動查閱文獻資料，進行小組討論，在提升臨床能力的同時，也有意識的培養了專科住院醫師的科研能力。我科在帕金森病教學中引入PBL教學后，注重以臨床問題為中心的進行跨專業和多學科的綜合訓練，顯著提高了神經科住院醫師解決臨床問題的能力。
3.3臨床教學中積極借鑒循證醫學，培養臨床科研意識
循證醫學(evidence-basedmedicine，EBM)的概念是英國流行病學專家在20世紀70年代首先提出，1992年，加拿大學者定義循證醫學為“慎重及準確應用當前所獲得的最佳證據，同時結合醫生專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結合制定出患者的治療措施”。在神經病學領域的研究方面，循證醫學在促進臨床決策的規范化和科學化做出了巨大貢獻[6]，其對帕金森病的規范化治療發揮了重要作用。帶教老師在臨床教學中需要積極引入循證醫學的知識。國內外學者在多模式教學融合方面已做了部分研究，發現融合多模式教學有利于提高住院醫師臨床科研思考的能力[8-9]。隨著帕金森病循證醫學證據的不斷積累，PBL教學中引入循證醫學知識適合于帕金森病的教學。PBL教學與循證醫學相結合可以提高教學質量、優化住院醫師專業知識結構，幫助住院醫師及時了解帕金森病研究的新進展和發展趨勢[10]。另外在老師的指導下，住院醫師根據自己感興趣的問題查閱文獻，學習文獻檢索的能力，提出解決方法，尋找最佳診療措施的證據，從而培養其科研思維能力。總之，帕金森等運動障礙疾病具有不同于其他疾病的鮮明特點，在臨床教學中把椎體外系解剖、生理病理知識和臨床能力、科研思維相結合，根據帕金森等運動障礙疾病不同的特點和教學要求，融合多種教學模式，提高帕金森等運動障礙疾病的臨床教學質量，培養合格的專科住院醫師。
作者：賈偉華 周立春
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