發(fā)布時間：2021-04-25所屬分類：管理論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：本文利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市場進行逆向選擇檢驗，在控制了個體特征、遺產(chǎn)動機、風險態(tài)度、家庭資產(chǎn)狀況等因素的情況下最終得出該市場存在逆向選擇問題，即健康狀況越差參保意向越高的結(jié)論。其原因主要是城鄉(xiāng)居民
摘要：本文利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市場進行逆向選擇檢驗，在控制了個體特征、遺產(chǎn)動機、風險態(tài)度、家庭資產(chǎn)狀況等因素的情況下最終得出該市場存在逆向選擇問題，即健康狀況越差參保意向越高的結(jié)論。其原因主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人群極易產(chǎn)生逆向選擇，且人們本質(zhì)上都是逐利的，想要通過醫(yī)保謀取利益。據(jù)此，本文提出相關(guān)建議。
關(guān)鍵詞：逆向選擇;城鄉(xiāng)醫(yī)療保險;遺產(chǎn)動機;家庭資產(chǎn);風險態(tài)度
一、引言
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項保險制度合并而成，在近年來經(jīng)歷了高速發(fā)展。不可否認，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在發(fā)展中仍存在許多問題，其中最為突出的是逆向選擇(范慶祝和孫祁祥，2020)。眾所周知，逆向選擇能夠推高醫(yī)保的運營成本(Pauly，1978)，嚴重危害整個社保體系的發(fā)展。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出逐年上升。除老百姓就醫(yī)需求的正常增長之外，監(jiān)管部門普遍認為，由于存在逆向選擇，參保群體中大量高風險人群是基金支出逐年增長的重要原因。這不僅影響社會醫(yī)療保險基金的安全性和可持續(xù)性，同時還削弱了社會的公平與效率。因此，探求城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系中是否存在逆向選擇及其原因，對監(jiān)管部門、城鄉(xiāng)居民和醫(yī)保經(jīng)辦部門均具有重要意義。
我國早期建立的醫(yī)保制度主要有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣(市)試點，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人(家庭)繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。我國從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。
2016年1月《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》發(fā)布。《意見》指出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險)。兩種保險制度合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險使得管理更為便利。
對于醫(yī)療保險中的逆向選擇問題，現(xiàn)有研究認為自愿選擇的醫(yī)療保險必然會伴隨著逆向選擇，這種內(nèi)生式缺陷很難有效規(guī)避(朱信凱和彭廷軍，2009)。因此，新農(nóng)合必然會有逆向選擇問題。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也是采用自愿原則，理論上也是會存在逆向選擇。在對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行實證研究后發(fā)現(xiàn)：健康狀況較差的個體更傾向于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保者住院服務(wù)利用率和接受門診的概率更高;保險對住院服務(wù)利用率的影響大于對門診的影響(臧文斌，2012)。這些現(xiàn)象表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在逆向選擇問題。
現(xiàn)有文獻多是對新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行逆向選擇檢驗，而近些年國家將兩種醫(yī)療制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并且根據(jù)以前的經(jīng)驗對現(xiàn)行制度進行了完善。此外，隨著大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的應(yīng)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度得到了進一步的完善。所以有必要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市場的逆向選擇問題進行更深入的研究。本文貢獻如下：一是順應(yīng)時代所需將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險來研究;二是考慮到后代以及其他方面會對當代人參保的影響，將其納入控制變量進行實證檢驗;三是根據(jù)現(xiàn)有結(jié)論對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險提出不同看法。
余文結(jié)構(gòu)如下：第二部分回顧了當前學(xué)術(shù)界對逆向選擇問題的研究并提出本文的研究框架;第三部分介紹了文章所用的相關(guān)數(shù)據(jù)并進行描述性統(tǒng)計分析;第四部分建立相關(guān)模型進行實證檢驗;最后為本文結(jié)論。
二、文獻綜述
信息不對稱問題最早由1970年Akerlof的“檸檬市場”一文提出。他發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量汽車最終會將一些好質(zhì)量的汽車驅(qū)逐出市場，阻礙市場發(fā)展，即我們現(xiàn)在所知的“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。這種現(xiàn)象便是由信息不對稱導(dǎo)致的，這一問題在醫(yī)療市場也同樣存在。
醫(yī)療保障對于每個國家來說都是一項大事，涉及到一國的民生問題。就醫(yī)療保險市場而言，國峰和孫林巖(2003)認為醫(yī)療保險市場中存在的信息不對稱問題是導(dǎo)致逆向選擇的主要原因，通過對醫(yī)療保險需求理論中的期望效用理論、預(yù)期理論和進入理論的詳細探討，得出了解釋醫(yī)療保險市場失靈的兩種經(jīng)濟學(xué)解釋，同時作者還認為隨著醫(yī)療花費額度的增加，逆向選擇問題也會有所緩解。
雖然對于醫(yī)療保險的逆向選擇研究較早，但是從20世紀70年代到20世紀末期，實證研究的發(fā)展卻遠遠滯后于理論研究。直到20世紀90年代末，實證檢驗才逐漸興起。對保險市場信息不對稱行為檢驗的正相關(guān)理論是由Chiappori和Salanie(2000)提出的：在可觀測特征一致的條件下，保險人的損失和保障大小存在正相關(guān)時，那么必然存在著信息不對稱。這種信息不對稱無論是基于逆向選擇還是道德風險都是穩(wěn)健的。
我國對醫(yī)療保險市場信息不對稱問題研究較早的是張歡(2006)。該文獻利用ASI指數(shù)研究了北京市海淀區(qū)的社會保險。結(jié)果表明：海淀區(qū)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和醫(yī)療保險中都存在嚴重的逆向選擇問題，并且這種結(jié)論可以推廣到全國其他地方。就新型農(nóng)村合作醫(yī)療而言，由于我國醫(yī)療保險制度還不盡完善，逆向選擇問題的出現(xiàn)也就是必然的(朱信凱和彭廷軍，2009)。同時，在實證檢驗了合作醫(yī)療決策行為是否與某些易引起逆向選擇的因素顯著相關(guān)后，最終得出新型農(nóng)村合作醫(yī)療確實存在逆向選擇的結(jié)論。
隨著時間推移，學(xué)術(shù)界對該問題的認識也越來越深入。臧文斌等(2012)實證檢驗了我國基本醫(yī)療保險市場的逆向選擇問題。他利用Richaudeau(1999)、Chiappori和Salanie(2000)的實證分析框架檢驗了醫(yī)療保險市場的逆向選擇問題，實證結(jié)論發(fā)現(xiàn)：我國醫(yī)療保險市場確實存在信息不對稱問題，且很大程度上是逆向選擇問題。
在長時間的研究中，大多數(shù)的研究結(jié)論認為保險市場存在逆向選擇問題。但是有些研究卻得出不同的結(jié)論。比如，CardonandHendel(2001)利用美國醫(yī)療支出調(diào)查數(shù)據(jù)(NMES)對健康險市場的信息不對稱問題進行探討時發(fā)現(xiàn)：不可觀測的私人信息導(dǎo)致持有健康險和健康護理支出之間存在正相關(guān)，這也是健康險市場出現(xiàn)逆向選擇的根本原因。因此，持有健康險和健康護理支出之間的聯(lián)系如果能夠用可觀測的信息解釋，那么健康險市場就不存在逆向選擇，反之則存在逆向選擇。實證結(jié)果表明，美國的健康險市場并不存在信息不對稱。
此外，國內(nèi)外的一些經(jīng)典文獻認為醫(yī)療保險市場可能存在正向選擇。Finkelstein和McGarry(2006)發(fā)現(xiàn)，在美國長期護理保險市場中，投保行為與護理服務(wù)利用之間存在負向關(guān)聯(lián)，雖然在統(tǒng)計上并不顯著，但是這意味著，較為厭惡風險的個體更容易購買長期護理保險，同時，由于他們對醫(yī)療保健的重視，使用長期護理的可能性反而更小，即出現(xiàn)與逆向選擇相反的正向選擇現(xiàn)象。Fang等(2008)使用MCBS(MedicareCurrentBen鄄eficiarySurvey)數(shù)據(jù)檢查了美國補充醫(yī)療保險市場的信息不對稱問題，在控制了決定價格和健康的一系列因素后，實證發(fā)現(xiàn)，總的醫(yī)療支出和擁有補充醫(yī)療保險之間存在顯著的負相關(guān)關(guān)系，即保障水平和風險之間是一種顯著的負向關(guān)系，因此，美國的補充醫(yī)療保險市場存在正向選擇。我國的一些學(xué)者也得出了同樣的結(jié)論。袁正等人(2014)運用CHNS數(shù)據(jù)庫1989年至2009年的微觀數(shù)據(jù)，考察我國商業(yè)醫(yī)療保險購買決策以及商業(yè)醫(yī)療保險對醫(yī)療支出的影響，前者用Logit模型進行估計，后者用固定效應(yīng)模型進行估計。回歸結(jié)果顯示，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場不存在逆向選擇，但是存在道德風險，在控制健康、收入等因素的情況下，購買商業(yè)醫(yī)療保險的人顯著增加了醫(yī)療支出。
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綜上可知，現(xiàn)有文獻對醫(yī)療保險市場是否存在逆向選擇問題并沒有一致的結(jié)論。究其原因，一是被保險人認知能力有限、行為存在非理性;二是保險公司獲取和分析信息的優(yōu)勢受限于成本，沒有得到發(fā)揮;三是人們使用的數(shù)據(jù)和變量有所差異可能導(dǎo)致結(jié)論不同(丁宇剛，2018)。除此之外，Browne和Kamiya(2012)認為這種不一致是不同保險市場的承保服務(wù)不同導(dǎo)致的。比如，英國的年金保險市場存在信息不對稱的主要原因就是承保時沒有將高風險的被保險人和低風險的被保險人區(qū)分開來(Finkelstein和Poterba，2002)，老年人健康險市場存在很大比例的高風險人群也是承保服務(wù)不到位導(dǎo)致的(Browne和Doerpinghaus，1994)。承保并不能完全將高風險和低風險的人群區(qū)分開來，承保時對被保險人所進行測試的精度和承保成本是相關(guān)的，高精度的承保測試能夠測試消費者的風險類型，但同時也具有較高的成本，保險人需要綜合考慮投入和產(chǎn)出，并做出一個最有效率的決策。
現(xiàn)有文獻對醫(yī)療保險市場的研究存在著不同的結(jié)果。隨著研究的不斷深入，相關(guān)部門確實從中發(fā)現(xiàn)了問題并做出改善，那么現(xiàn)如今的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市場是什么情況值得我們探討。因此，本文結(jié)合前人經(jīng)驗并采用新的視角對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市場進行實證檢驗，探討現(xiàn)如今市場是否存在著較為嚴重的信息不對稱問題。
三、數(shù)據(jù)及描述性分析
本文數(shù)據(jù)采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy，CHARLS)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫包括中國45歲及以上個人和家庭的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)。
(一)數(shù)據(jù)處理
對數(shù)據(jù)進行以下處理：一是在所給數(shù)據(jù)中個別變量對應(yīng)樣本跨度較大，我們對該變量數(shù)據(jù)進行簡單合并，縮小跨度以減少個別數(shù)據(jù)引起的異質(zhì)性。如有些家庭孩子數(shù)量較多，將孩子數(shù)量簡單分為三類，分別為1個、2個、3個及以上;二是有些變量的處置咨詢了CHARLS項目組的主要成員，比如自評健康;三是刪除了觀測值缺失的樣本。
表1列出了本文所使用的變量，并且簡單展示數(shù)字特征。
(二)變量解釋
是否參加城居保(medical)包括是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(合作醫(yī)療)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(合并城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險)，即只要參加了上述任何一種醫(yī)療保險，該變量的取值為1，否則為0。從表1可以看出，即使國家不斷改革醫(yī)療保險制度，也總是存在一部分人不會參保，要想實現(xiàn)全民參保來消除逆向選擇等問題還需要繼續(xù)深化改革。
采用自我健康評價(health)來確定個人的健康狀況。自我健康評價共有5個取值，其數(shù)值以及所代表的意義分別是1(非常好)、2(好)、3(一般)、4(差)以及5(非常差)。從表1可以看出，樣本個體中身體狀況差和良好的人各占一半。這和參保情況較為相似，說明兩者極有可能存在聯(lián)系。但是兩者具體關(guān)系需要進一步研究探討。
本文還控制了性別(male)、年齡(age)、民族(nationality)、戶口①(no_agrihukou)等個體特征變量。從表1可看出本文選取的樣本為45歲及以上的中老年群體，樣本男女比例相當，大多為漢族，且受教育程度②普遍偏低，這也與我們生活中所感受到的一致。
本文認為后代對當代有著重大的影響，很多人含辛茹苦工作的最終目的便是能夠為后代提供一個良好的環(huán)境，讓他們生活的更好。不僅如此，很多當代人做的事情都是以能夠為后代提供一個良好的環(huán)境為目的的。所以，本文認為當代人的參保情況跟后代極有可能存在關(guān)聯(lián)。因此，在控制變量中加入婚姻狀況③(married)、孩子數(shù)量(child鄄num)。樣本群體中大多人都是已婚(約占80%)，孩子的平均數(shù)量是2.223個。
風險態(tài)度是影響逆向選擇的一個非常重要的變量，但是由于不易準確衡量，現(xiàn)有文獻通常忽略這一變量。借鑒Finkelstein和McGarry(2006)使用衛(wèi)生保健方面的投入來衡量個人的風險態(tài)度。鑒于我國國情和數(shù)據(jù)的可得性，我們使用是否抽煙、是否喝酒、是否做過血液檢查、是否測量過血壓、是否做過乳房腫塊(女)或者前列腺(男)檢查衡量消費者的風險態(tài)度。從表1可以看出，抽煙(smoke)、喝酒(drink)的人不是很多(分別為25%和33%)，約有一半的人做過血液檢查(bloodtest)和測量過血壓(bloodpre)，而做過乳房腫塊(女)或者前列腺(男)檢查(b_ptest)的人確實非常少(約為15%)。
影響農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)居民參保的一個重要因素就是家庭資產(chǎn)。通常來說，如果一個家庭的資產(chǎn)越多，參保的可能性就越大，反之則越小。因此，本文控制了家庭資產(chǎn)狀況，包括金融資產(chǎn)(fina_asset)、房產(chǎn)(resi鄄dence)以及欠款(load，包括銀行貸款和個人欠款)。從表1可以看出樣本群體中11.2%有欠款，5.5%有金融資產(chǎn)，但是93.8%的人有房產(chǎn)。這表明樣本群體的家庭狀況大部分都較好，但是極少有人購買金融資產(chǎn)，這與樣本群體的年齡和經(jīng)歷有關(guān)。——論文作者：郝鑫葛
