發(fā)布時(shí)間：2021-11-13所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]左歸丸、右歸丸是張介賓治療腎臟陰陽(yáng)虧損的重方，既往對(duì)二方的組方討論多局限于君、臣、佐、使的配伍理論、藥物功效及統(tǒng)計(jì)分析，至于二方如何創(chuàng)制的問(wèn)題著墨不多。認(rèn)為從張介賓醫(yī)學(xué)思想的傳承以及對(duì)藥物的認(rèn)知方面分析，左歸丸、右歸丸其實(shí)是張介賓取六味之意，
[摘要]左歸丸、右歸丸是張介賓治療腎臟陰陽(yáng)虧損的重方，既往對(duì)二方的組方討論多局限于君、臣、佐、使的配伍理論、藥物功效及統(tǒng)計(jì)分析，至于二方如何創(chuàng)制的問(wèn)題著墨不多。認(rèn)為從張介賓醫(yī)學(xué)思想的傳承以及對(duì)藥物的認(rèn)知方面分析，左歸丸、右歸丸其實(shí)是張介賓取“六味之意”，并依其真陰學(xué)說(shuō)為核心，參以個(gè)人用藥體悟而創(chuàng)制的新方。左歸丸、右歸丸在醫(yī)方結(jié)構(gòu)上具有同根的特點(diǎn)，用藥之法也與《類經(jīng)》和《景岳全書(shū)》中的記載相合，可視為張介賓將醫(yī)理融于臨證遣方的一種結(jié)果。
[關(guān)鍵詞]方劑史;張介賓;左歸丸;右歸丸
援儒入醫(yī)，注釋醫(yī)經(jīng)，用醫(yī)經(jīng)之理敘構(gòu)方之道，是宋明醫(yī)家方論的特色。作為明代援易入醫(yī)的醫(yī)家代表人物，張介賓對(duì)命門(mén)學(xué)說(shuō)的詮釋帶有強(qiáng)烈的儒學(xué)色彩。他將宋代儒醫(yī)對(duì)臟腑本體的哲學(xué)思考引入到醫(yī)學(xué)詮釋，并運(yùn)用到新方創(chuàng)制中。這一特點(diǎn)在其“新方八陣”補(bǔ)陣中左歸丸、右歸丸的創(chuàng)制上多有體現(xiàn)。后世醫(yī)家雖也留意到左歸丸、右歸丸與命門(mén)及陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)間的密切關(guān)系，但論述仍偏重于對(duì)二方方義及臨證論述，很少?gòu)尼t(yī)家創(chuàng)制醫(yī)方的思想背景入手，結(jié)合醫(yī)家本人的學(xué)術(shù)傳承和體悟，對(duì)醫(yī)方的形成進(jìn)行探討。有鑒于此，本文從張介賓的醫(yī)學(xué)思想和著作入手，借鑒知識(shí)史的研究方法，對(duì)左歸丸、右歸丸的創(chuàng)方過(guò)程進(jìn)行分析，嘗試勾勒二方創(chuàng)立的歷史圖景，探究醫(yī)家在特定思想文化背景下創(chuàng)制新方的思路。
1張介賓的創(chuàng)方觀
張介賓(1563-1640)，字會(huì)(一作惠)卿，號(hào)景岳，別號(hào)通一子，山陰會(huì)稽(今浙江紹興)人，明末著名醫(yī)家，主要醫(yī)學(xué)著作有《類經(jīng)》(附《類經(jīng)圖翼》《類經(jīng)附翼》)、《質(zhì)疑錄》、《景岳全書(shū)》等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》是其思想之濫觴。張介賓學(xué)有所本，常有發(fā)揮，直追宋人法度。在醫(yī)學(xué)思想形成過(guò)程中，深受許叔微、李東垣、薛立齋等人的影響。元明以降，醫(yī)學(xué)理論的研究逐漸為醫(yī)家所重視，特別是以基礎(chǔ)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐[1]，這其中張介賓可謂獨(dú)樹(shù)一幟。張介賓的《類經(jīng)》《質(zhì)疑錄》等著作體現(xiàn)出他是一個(gè)對(duì)醫(yī)理深有研究，且喜于發(fā)揮探討的人，其與創(chuàng)方相關(guān)的醫(yī)學(xué)思想主要有兩方面。
1.1基于命門(mén)的身體觀
張介賓受李東垣脾胃論和許叔微補(bǔ)腎觀的啟發(fā)，對(duì)臟腑的先后天之說(shuō)格外重視，如“傳忠錄”中曰:“脾胃為灌注之本，得后天之氣也;命門(mén)為化生之源，得先天之氣也，此其中固有本末之先后。觀東垣曰:補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾。許知可(許叔微)曰:補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎。此二子之說(shuō)，亦各有所謂，固不待辨而可明矣”[2]53。張介賓正是在研讀和洞察前人醫(yī)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡發(fā)脾腎為先后天之本的學(xué)說(shuō)，并由此對(duì)命門(mén)學(xué)說(shuō)有所闡發(fā)，意圖以命門(mén)為中心，建立一套凌駕于脾胃之上的氣化體系。曰“命門(mén)為天一所居，即真陰之府，……命門(mén)在兩腎中間，而不可以獨(dú)偏于右。兩腎屬水，有陰陽(yáng)之分，命門(mén)屬火，在二陰之中”[3]446;“命門(mén)總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門(mén)，故命門(mén)者，為水火之府，為陰陽(yáng)之宅，為精氣之海，為生死之竇。若命門(mén)虧損，則五臟六腑皆失所恃，而陰陽(yáng)病變無(wú)所不至”[3]439。從條文分析，張介賓認(rèn)為，命門(mén)與腎，實(shí)是一而二、二而一，命門(mén)主水火，命門(mén)的元?dú)庠闶悄I中的真陰真陽(yáng)，其對(duì)命門(mén)與兩腎關(guān)系的認(rèn)識(shí)如圖1所示。總體來(lái)說(shuō)，他認(rèn)為，命門(mén)是真陰之府，居兩腎之中，乃人生之太極，有別于左腎右命門(mén)之說(shuō)，命門(mén)既含水亦含火，是十二藏化生之源。
1.2反對(duì)一味以寒涼之藥耗損真陰
張介賓所處時(shí)代正值河間、丹溪之學(xué)盛行之際，他指出:“自河間主火之說(shuō)行，而丹溪以寒苦為補(bǔ)陰，舉世宗之，莫能禁止”[3]444。認(rèn)為“專用寒涼，伐此陽(yáng)氣，其害已甚”[2]5，因“陽(yáng)非有余，陰常不足”，故而反對(duì)一味用寒涼之藥耗損真陰。同時(shí)張介賓受益于明代醫(yī)家薛立齋之處頗多，如扶陽(yáng)補(bǔ)陰法，他認(rèn)為，薛立齋常用仲景八味丸作益火之劑，用六味地黃丸作壯水之劑，“獨(dú)得其妙”[3]447;但又認(rèn)為，“二方(仲景八味丸和六味地黃丸)俱用茯苓、澤瀉滲利太過(guò)，即仲景金匱亦為利水而設(shè)，雖曰于大補(bǔ)之中，加此何害”[3]447。綜上可見(jiàn)，張介賓在醫(yī)理上不僅有繼承與發(fā)揮，更敢于批判，這在創(chuàng)制新方中也得到了體現(xiàn)，成為其創(chuàng)制左歸丸、右歸丸的思想基礎(chǔ)。
2左歸丸、右歸丸的組方分析
對(duì)于左歸丸、右歸丸具體組方細(xì)節(jié)，張介賓在醫(yī)書(shū)中有所透露，如其在《類經(jīng)附翼·真陰論》中明確提出，“用六味之意而不用六味之方”[3]448，這也是后世認(rèn)為二方化裁于六味的佐證。既往有關(guān)左歸丸、右歸丸的研究，對(duì)張介賓的原意剖析不足。其實(shí)張介賓醫(yī)書(shū)中類似的線索不在少數(shù)，這些原文是他構(gòu)方思想最直接的體現(xiàn)，也是解讀左歸丸、右歸丸組方思想的重要信息，只有基于此，才能對(duì)組方之初的圖景進(jìn)行知識(shí)上的回溯。
2.1“真陰論”中記載的左歸丸、右歸丸
目前學(xué)界對(duì)于左歸丸、右歸丸的解析大多依據(jù)《景岳全書(shū)·新方八陣》，其實(shí)對(duì)于二方更早的記載見(jiàn)于《類經(jīng)附翼·真陰論》。“真陰論”[3]447-452所記載的左歸丸、右歸丸在具體條文上有幾處不同于其后“新方八陣”[2]1247-1249所載，這恰恰為了解張介賓創(chuàng)制二方提供了額外的線索和信息。其不同有:1)“真陰論”中左歸丸、右歸丸列于左、右歸飲(主治命門(mén)陰陽(yáng)失衡者)之前，而“新方八陣”則反之。說(shuō)明張介賓在撰“新方八陣”時(shí)，已強(qiáng)調(diào)命門(mén)水火的重要性勝于腎之元陰元陽(yáng)。2)“真陰論”中左歸丸、右歸丸的組方藥序以“熟地、山藥、山茱萸”為先，與六味地黃丸常規(guī)藥序一致。而“真陰論”中左歸藥序與“新方八陣”中略有出入，前者為“熟地、山藥、山茱萸、龜膠、川膝、鹿角膠(二兩)、菟絲(三兩)、枸杞(三兩)”，后者為“熟地、山藥、枸杞(四兩)、山茱萸、川膝、菟絲(四兩)、鹿角膠(四兩)、龜膠”。其中枸杞子、菟絲子、鹿角膠3味藥的劑量也有變化，無(wú)疑左歸丸、右歸丸是化裁于仲景八味丸-六味地黃丸一系。“新方八陣”對(duì)于左歸丸的組方藥序和劑量的調(diào)整，主要還是應(yīng)和治真陰腎水不足的左歸丸與治元陽(yáng)不足的右歸丸，在結(jié)構(gòu)上的同根性。同時(shí)也與張介賓對(duì)于藥物的認(rèn)識(shí)密切相關(guān)，如將枸杞子置前，主要是因他認(rèn)為此藥“滋陰而不致陰衰，助陽(yáng)而能使陽(yáng)旺，助熟地最妙”[2]1207。3)“新方八陣”的左歸丸中，龜膠一藥下注有“無(wú)火者不必用”，而“真陰論”中沒(méi)有，這或許是張介賓對(duì)于藥物使用心得的新體現(xiàn)。因他在《景岳全書(shū)·本草正》中明確提到，“龜膠善消陽(yáng)氣，凡陽(yáng)虛假熱，及脾胃命門(mén)虛寒等證，皆切忌之，毋混用也。若誤用，久之則必致敗脾妨食之患”[2]1230。
2.2用六味之意而不用六味之方
此句中的“六味”指六味地黃丸，該方脫胎于《金匱要略》的崔氏八味丸(即仲景八味丸，后世也稱金匱腎氣丸)，由宋代錢(qián)乙對(duì)崔氏八味丸刪去桂附二藥而成。對(duì)于六味地黃丸和仲景八味丸方義與適應(yīng)癥的認(rèn)識(shí)，不同歷史時(shí)期變化較大。金元時(shí)，以李東垣《脾胃論》為首確立了臟腑概念，從而對(duì)腎的認(rèn)識(shí)發(fā)生變化，繼而造成對(duì)上述二方方義認(rèn)識(shí)的變化，將健運(yùn)脾胃的仲景八味丸和補(bǔ)氣血的六味地黃丸視為補(bǔ)腎之方[4]。張介賓對(duì)此詮釋無(wú)疑是熟悉的，正如其所言“仲景八味丸即益火之劑，錢(qián)氏六味丸即壯水之劑”[3]447，這也代表了當(dāng)時(shí)醫(yī)界的主流認(rèn)識(shí)。但張介賓的可貴之處在于不拘泥俗規(guī)，能知變通。此處“六味之意”并非要探求錢(qián)乙之原義，而是另有所指，即益腎升陽(yáng)之方(仲景八味丸)和滋補(bǔ)腎水之劑(六味地黃丸)，在構(gòu)方上形成水火互根并存的一對(duì)醫(yī)方，也暗含腎之陰陽(yáng)并生互補(bǔ)的一種身體觀認(rèn)知，這才是張介賓所理解的“六味之意”。同時(shí)他認(rèn)為，在治療“精氣大損，年力俱衰，真陰內(nèi)乏，虛痰假火等證”[3]447，不應(yīng)用滲利之品。正如他所言:“第真陰既虛，則不宜再泄，二方俱用茯苓、澤瀉滲利太過(guò)，即仲景金匱，亦為利水而設(shè)，雖曰于大補(bǔ)之中，加此何害，然未免減去補(bǔ)力，而奏功為難矣”[3]447。故而“不用六味之方”。
2.3張介賓對(duì)左歸丸、右歸丸所含藥物的認(rèn)識(shí)
左歸丸、右歸丸可視作仲景八味丸-六味地黃丸一系的化裁，后世醫(yī)家雖對(duì)其方義有種種分析，試圖闡發(fā)張介賓創(chuàng)方原意，但通常無(wú)法擺脫六經(jīng)注我的詮釋風(fēng)格。這樣的詮釋雖對(duì)二方方義有間接幫助，但其實(shí)質(zhì)依然是后世醫(yī)家對(duì)于張介賓創(chuàng)制醫(yī)方時(shí)思路的揣測(cè)或假設(shè)。如要探究左歸丸、右歸丸的形成歷史及原初方義，梳理張介賓本人對(duì)于藥物認(rèn)識(shí)不可或缺，也有助于還原其創(chuàng)制醫(yī)方時(shí)的知識(shí)背景。鑒于此，本文以《景岳全書(shū)·本草正》[2]1182-1230為依據(jù)，對(duì)左歸丸、右歸丸所含藥物的主要功效逐一列舉。見(jiàn)表1。
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從表1可見(jiàn)，張介賓對(duì)藥物的性味、陰陽(yáng)屬性、藥效歸經(jīng)、主治等有明確表述，這一點(diǎn)也反映在醫(yī)方創(chuàng)制中。左歸丸、右歸丸中均以熟地黃為君，左歸丸主治真陰腎水不足，藥物陰陽(yáng)俱用，寓陽(yáng)中求陰之意;而右歸丸主治元陽(yáng)不足，部分藥物與左歸丸相同，增補(bǔ)肉桂、附子等藥以助元陽(yáng)。同時(shí)也應(yīng)注意到張介賓創(chuàng)制的左歸丸、右歸丸在臨證使用時(shí)非常靈活，隨癥加減藥物的情況極為常見(jiàn)。在左歸丸隨癥加減中，如遇小水不利時(shí)，可加茯苓[2]1248，不再拘泥茯苓、澤瀉的滲利之說(shuō);遇大便燥結(jié)，去菟絲子、加肉蓯蓉，以去菟絲子助陽(yáng)固泄之效;遇真陰失守，虛火上炎，則去枸杞子、鹿角膠這類偏熱性的藥物，加用藥性純陰至靜的女貞子、麥冬[2]1248。正如張介賓所言，臨證“當(dāng)察微甚緩急，而用隨其人，斯為盡善”[3]447-448。
2.4左歸丸、右歸丸主治與組方結(jié)構(gòu)分析
表2示，張介賓遵“六味之意”而創(chuàng)制左歸丸、右歸丸，二方的第一層結(jié)構(gòu)源于仲景八味丸六味地黃丸組方，保留熟地黃、山藥、山萸肉3味藥。左歸丸、右歸丸從屬性看，呈水火相對(duì)之勢(shì)，但共用藥物達(dá)6味之多，構(gòu)成二方的前兩層結(jié)構(gòu)，也反映出左歸丸、右歸丸同根的變化特征。左歸丸、右歸丸的創(chuàng)制皆受“真陰論”篇影響，張介賓認(rèn)為，兩腎屬水、命門(mén)屬火，陰為有形之體，陽(yáng)不可無(wú)陰，腎水、元陽(yáng)不足皆以補(bǔ)有形之陰為本。二方的第二層結(jié)構(gòu)可視為對(duì)第一層結(jié)構(gòu)的拓展。結(jié)構(gòu)中“鹿角膠、菟絲子、枸杞子”3藥的功效大體為補(bǔ)虛、益精髓，宋代《圣濟(jì)總錄》補(bǔ)益門(mén)的地黃石斛丸方中就有3藥合用的記載[5]。當(dāng)然左歸丸、右歸丸畢竟主治不同，雖然二方第一、二層結(jié)構(gòu)藥物組成相同，但其余藥物各不相同。本文試圖將左歸丸、右歸丸中的不同藥物分別歸為第三層結(jié)構(gòu)，也是二方差異之所在。基于此，本文遵循張介賓本人對(duì)藥物功效、配屬關(guān)系的認(rèn)識(shí)，以及醫(yī)方中隨癥加減的論述，對(duì)左歸丸、右歸丸的組方結(jié)構(gòu)分別進(jìn)行分析。左歸丸組方第一層結(jié)構(gòu)由“熟地黃、山藥、山萸肉”構(gòu)成，如前文所述化裁于仲景八味丸-六味地黃丸一系，取“六味之意”。其中熟地黃補(bǔ)五臟真陰;山萸肉入肝腎二臟，補(bǔ)陰血、益精髓;山藥則補(bǔ)益腎水，并以山萸肉、熟地黃為君。前兩層結(jié)構(gòu)則由“熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、枸杞子”6味共有藥物構(gòu)成。其中菟絲子補(bǔ)髓填精，協(xié)山藥澀精固腎;枸杞子可升可降，助熟地黃最妙;鹿角膠益血?dú)馓罹瑁浦幹兄?yáng)，為補(bǔ)陰要藥。構(gòu)成第三層結(jié)構(gòu)的藥物為龜甲膠、川牛膝，龜甲膠性純陰，退孤陽(yáng)陰虛勞熱，與鹿角膠相配，我們推測(cè)似合一陰一陽(yáng)之道;川牛膝益陰活血，治腰膝酸疼，引諸藥下降，助諸藥之效。
右歸丸組方:第一、二層結(jié)構(gòu)同于左歸丸，但“熟地黃、山藥、山萸肉”似無(wú)君臣之別。其中熟地黃、山萸肉(劑量為3兩，左歸丸中山萸肉則為4兩)皆補(bǔ)真陰不足。山藥健脾補(bǔ)虛，澀精固腎，治諸虛百損;枸杞子助陽(yáng)無(wú)動(dòng)性，以助熟地黃;菟絲子入肝脾腎三經(jīng)，助陽(yáng)固泄，輔佐山藥。從第一、二層結(jié)構(gòu)藥物的配屬和功效看，與左歸丸之間確有同根互生的特性。構(gòu)成右歸丸第三層結(jié)構(gòu)的有“肉桂、附子、杜仲、當(dāng)歸”4味。其中肉桂、附子與熟地黃同用，起溫補(bǔ)命門(mén)，引火歸原之效。從醫(yī)方傳承關(guān)系看，右歸丸選用肉桂、附子，多本于“仲景八味丸”。肉桂、附子、枸杞子3味皆佐熟地黃，這3味應(yīng)為右歸丸之主藥。杜仲陽(yáng)中有陰，其功入腎，強(qiáng)筋骨，善治腰膝酸痛;當(dāng)歸陰中有陽(yáng)，為血中之氣藥，陰中陽(yáng)虛者，該藥能養(yǎng)血，乃不可少，當(dāng)歸、杜仲配用，既與主治相符，又寓含陰陽(yáng)平衡之義。
總之，張介賓創(chuàng)制左歸丸、右歸丸，并非一味固守“六味之方”，而是基于對(duì)命門(mén)的闡釋、真陰論的觀點(diǎn)及對(duì)藥物的體認(rèn)，在繼承以往醫(yī)方的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，創(chuàng)制出陰陽(yáng)水火同根互生的左歸丸、右歸丸。
3討論
從左歸丸、右歸丸的創(chuàng)方過(guò)程看，其主要針對(duì)左腎真陰不足、右腎元陽(yáng)不足而構(gòu)，既有學(xué)理層面的支持，也與明代醫(yī)家群體對(duì)腎之身體觀的構(gòu)建密切相關(guān)。二方對(duì)后世影響雖不及仲景八味丸、六味地黃丸，但也有部分后世醫(yī)家推崇之。如清代醫(yī)家徐大椿認(rèn)為右歸丸是“補(bǔ)腎回陽(yáng)之劑，為陽(yáng)虛火發(fā)之專方”[6]，清代醫(yī)家徐鏞則認(rèn)為左歸丸乃“三陰并補(bǔ)，水火交濟(jì)之方”[7];同時(shí)兩位醫(yī)家對(duì)左歸丸、右歸丸的組方與用藥之意也略有闡發(fā)，如徐大椿認(rèn)為左歸丸中牛膝“兼利二便”，而徐鏞認(rèn)為左歸丸中“鹿角膠、龜膠補(bǔ)督任之元”[7]。但這都是后世醫(yī)家新增的用藥分析，未見(jiàn)張介賓曾有論之。
現(xiàn)代方劑學(xué)研究從藥理學(xué)[8]和統(tǒng)計(jì)學(xué)[9]角度對(duì)左歸丸、右歸丸的組方進(jìn)行分析，但實(shí)際上古人非常重視方藥知識(shí)的傳承，在創(chuàng)制醫(yī)方時(shí)既有繼承前代醫(yī)家的用方用藥經(jīng)驗(yàn)，也有個(gè)人的發(fā)揮，這一點(diǎn)在宋明醫(yī)家著作中屢有反映。探討左歸丸、右歸丸的創(chuàng)制無(wú)疑為了解明代醫(yī)家如何創(chuàng)方提供了一種視角，本文在還原張介賓創(chuàng)制左歸丸、右歸丸的原始之義時(shí)，仍有不足之處。左歸丸、右歸丸的組方規(guī)律及內(nèi)在結(jié)構(gòu)部分可通過(guò)文獻(xiàn)研讀，結(jié)合對(duì)醫(yī)家本人學(xué)術(shù)思想的探討加以揭示，這正可彌補(bǔ)現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在處理方劑學(xué)問(wèn)題時(shí)的不足。當(dāng)代中醫(yī)名家任應(yīng)秋曾指出，若是“單純的腎水不足證，恐怕左歸丸還是比六味地黃丸更理想些”[10]。因此，我們建議，不妨在臨床上利用實(shí)證方法，將左歸丸、右歸丸以及仲景八味丸、六味地黃丸等一系的醫(yī)方進(jìn)行“類方”研究，以進(jìn)一步明確左歸丸、右歸丸的適應(yīng)主證，從而將方劑史研究與中醫(yī)臨證相結(jié)合，推動(dòng)中醫(yī)方劑學(xué)的發(fā)展。——論文作者：周敏，方曉陽(yáng)*
