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摘 要： 【摘要】雙相情感障礙被認為是一種慢性和復發性精神疾病，是青年人致殘的主要原因之一，同其他大多數精神障礙一樣，因其病因未明，因而針對雙相情感障礙的治療除常規藥物治療外，還應采取綜合性治療方案。近年來，雙相情感障礙的許多治療方法都取得了重大進
【摘要】雙相情感障礙被認為是一種慢性和復發性精神疾病，是青年人致殘的主要原因之一，同其他大多數精神障礙一樣，因其病因未明，因而針對雙相情感障礙的治療除常規藥物治療外，還應采取綜合性治療方案。近年來，雙相情感障礙的許多治療方法都取得了重大進展。因此，及時提供當前輔助治療方案的概述以幫助雙相患者獲取最佳療效十分必要。
【關鍵詞】雙相情感障礙;心理社會干預;物理治療
雙相情感障礙(BipolarDisorder)是一種以反復發作為特征的心境障礙，通常于兒童晚期或青春期早期起病，是具有高復發率、高自殺率、低治療率的一種重性精神疾病，全球大約2.4%的人口受到雙相障礙的影響，因此而導致了驚人的疾病負擔和大量的殘疾年份[1]。當前，認為個體內五羥色胺能和去甲腎上腺素能神經遞質紊亂是引起雙相障礙的神經遞質假說仍占據核心地位[2]，然而，與此同時越來越多的研究表明，社會-心理性因素對雙相障礙的發生和發展也有重要影響[3]。盡管藥物治療都被國內外治療指南推薦為治療雙相障礙的首選方案，但單純藥物治療在緩解雙相障礙患者癥狀、降低疾病復發率及自殺率等方面仍不盡如人意。大量研究發現合并在藥物治療基礎上輔助使用心理治療，療效優于單用藥物治療，表現在服藥依從性較好﹑病情的穩定性較強﹑再住院率較低及社會心理功能較好[4]，此外，包括傳統的ECT及新興的重復經顱磁刺激等物理治療作為雙相障礙的輔助治療也各有其優勢。
因此，除藥物治療外，雙相情感障礙的治療措施還應包括心理社會干預與物理治療(如重復經顱磁刺激)，本文就上述非藥物性治療在雙相障礙患者中的運用做簡要闡述。
一、心理社會干預
心理社會干預包括認知行為療法(CBT)﹑心理教育﹑以家庭為中心的治療(FFT)及人際和社會節律治療(IPSRT)，已經發現心理社會干預在改善藥物依從性﹑早期預警信號的識別﹑自我管理技能和家庭溝通的增加等方面是有效的[5]。因此，在藥物治療基礎上，聯合必要的心理社會干預措施對于雙相情感障礙患者取得最佳的治療效果至關重要，此外，一些國際指南也將其作為雙相情感障礙的輔助干預措施納入指南，以下便簡述對上述幾種心理社會干預。
1.認知行為療法(CBT)[6]
CBT已成為世界范圍內廣泛使用的心理療法，CBT可以看作是認知療法(CT)和行為療法(BT)兩種不同的心理療法的結合。迄今為止，行為療法的發展經歷了三個階段：上個世紀50年代流行的傳統行為療法﹑上世紀70年代發展的認知行為療法以及僅在過去20年才開始以語境主義為導向的認知行為療法“第三浪潮”。認知行為治療理論認為，先前的認知目前正在產生不適應的后果，而治療的目的是通過取消這種認知或提供新的、更具適應性的學習體驗來減少痛苦或不想要的行為。而雙相情感障礙的CBT則基于這樣一個前提：認知、情感和行為是相互關聯的，情感事件期間情緒和認知過程的變化影響行為，所有這些都可能導致惡性循環，從而加重疾病負擔。因而CBT的治療目標是識別和改變導致和加重癥狀的不適應的思想、信仰和行為。CBT包括心理教育、認知記錄、情緒日記和活動時間表。在CBT中，試圖幫助個體認知不良的情緒和思想，識別癥狀并制定相應的行為策略，CBT可以單獨或以小組形式開展。
以往的研究已證實CBT作為雙相抑郁的急性治療和維持治療都有很強的支持度，2017年Kai-JoChiang等[7]發表的關于認知行為療法治療雙相障礙的療效的隨機對照試驗Meta分析提示CBT在降低復發率、改善抑郁癥狀、躁狂癥嚴重程度、改善心理社會功能等方面有一定療效，其作用大小為輕到中度，另其亞組分析表明，當CBT治療持續時間為90分鐘或更長時，抑郁或躁狂的改善更有效，I型BD患者的復發率要低得多。值得注意的是，已有研究發現認知行為治療的“第三浪潮”如正念療法﹑接納與行為治療等對雙相情感患者也有積極效果，如2018年Lovas等[8]發表的基于正念的認知行為療法(MBCT)對雙相情感障礙的系統評價提示MBCT似乎并未引起躁狂，并且有初步證據支持對焦慮﹑殘余抑郁﹑情緒調節以及廣泛的注意力和額度執行控制具有積極作用，國內李懋等[9]研究發現接納承諾療法干預有利于雙相障礙患者社會功能的恢復。
2.心理教育[10]
早期的心理教育狹義上只著眼于提高藥物依從性，而今天的心理教育則更全面。它通常包括結構化的會議，重點是授權個人更好地了解自己的疾病，識別和管理癥狀，解決壓力情況，并堅持藥物治療。其核心目標是培養雙相情感障礙患者尋求、堅持和繼續接受治療的明確理論基礎，它可以以個體或團體的形式開展，或者通過電話、智能手機或網絡平臺遠程管理等，心理教育可以作為一種獨立的治療方法來實施，也可以與其他循證干預的策略相結合。事實上，所有基于證據的心理治療至少包括少量的心理教育，這表明它是雙相情感障礙干預的核心，共同的治療要素。可以重點從以下幾個方便進行心理教育：(1)促進對疾病、前驅癥狀和誘因的理解;(2)制定具體的策略來應對癥狀、前驅癥狀和藥物副作用;(3)解決壓力情況并識別誘因;(4)提高藥物依從性。
Bond等[11]發表的關于心理教育預防雙相情感障礙復發的隨機對照研究發現團體心理教育在預防雙相情感障礙復發方面似乎是有效的。總的來說，有很強的證據表明心理教育是一種維持治療，心理教育可能是治療雙相情感障礙最有效的心理療法之一，尤其是I型。
3.以家庭為中心的治療(FFT)
[12]家庭集中治療(FFT)是20世紀80年代中期發展起來的一種治療雙相情感障礙(BD)患者的方法，是由Miklowitz開發的一種人工治療方法，通過改善家庭和主要關系功能來減輕雙相情感障礙患者的整體壓力。FFT假設，家庭或主要關系中的不支持和消極互動以及高度表達的情緒會增加個人的壓力，而壓力又會增加出現情感癥狀和發作的脆弱性。FFT努力提高家庭溝通能力，提高認識和理解力﹑支持解決問題的能力以及減少負面表達的情緒和沖突。.FFT包括三個核心階段：心理教育、溝通強化訓練和問題解決。治療對象至少要有一個重要的家庭成員(父母、配偶、兄弟姐妹、親密好友、監護人)陪同患者參加。FFT通常傳遞給單個個體和家庭(而不是多家庭)。近年來，已有許多關于家庭焦點治療聯合藥物治療療效的研究。如Fiorillo等[13]發表的關于心理教育家庭干預對雙相性I型障礙療效的多中心研究發現根據Falloon模型進行的心理教育家庭干預改善患者的社會功能和減輕家庭負擔，另David等[14]通過綜述近30年來對BD中FFT和家族過程的研究也證實FFT可加快癥狀的恢復及減少復發。
4.人際和社會節律治療(IPSRT)[15]
IPSRT是由Frank開發的一種人工治療方法，通過解決人際問題和調節社會節奏來改善情緒和穩定性，其主要治療目標是調節日常節律并促進良好的睡眠衛生以促進情緒穩定，管理患者的壓力性生活事件﹑改善社交和晝夜節律的不適以及增加對藥物的依從性。IPSRT建立在一個“不穩定模型”的基礎上，該模型定義了導致雙相情感復發的三條相互關聯的途徑：壓力性生活事件、藥物不依從和社會節奏紊亂。因此，生活事件會導致日常生活不穩定或中斷，從而導致晝夜節律不穩定，進而導致情感癥狀的開始、波動或惡化。在IPSRT中，治療師幫助個體將情緒和生活事件聯系起來，識別和管理癥狀，哀悼失去健康的自我(也就是說，這個人本來沒有雙相情感障礙)，解決主要問題領域(例如，角色轉換、角色爭議、人際關系敏感或悲傷)，保持有規律的日常節奏，以及預測和排除節律失常的潛在誘因(如人際關系敏感)。主要分三個階段，在最初階段，治療師對以前的事件及其人際關系進行了全面地記錄，回顧了以前的藥物治療，提供了心理教育，評估了社會節奏，介紹了社會節奏度量，確定了患者的主要人際問題領域，并收縮了治療。在第二階段，治療師將重點放在病人的日常工作上，以及解決與事件相關的人際問題領域(主要是人際糾紛和角色轉換)。最后，治療師評估治療的有效性，提高患者的獨立功能，并制定預防復發的策略。
相關期刊推薦：《國際精神病學雜志》創刊于1974年，現由教育部主管，中南大學主辦，中南大學湘雅二醫院承辦。本刊以綜述和論著并重，也適量刊登典型病案、名家之言、精神論壇等內容。讀者主要是各級精神科醫生、護士、兒童心理衛生工作者及神經精神邊緣學科的研究人員等。
LucaSteardoJr等[16]發表的關于人際關系和社交節律治療(IPSRT)在躁郁癥患者中療效的對照實驗發現IPSRT可有效改善BD患者的臨床癥狀，Inder等[17]通過青少年雙相障礙人際和社會節律治療的隨機對照試驗發現IPSRT作為藥物治療的一種輔助手段，似乎能有效地減少患有雙相情感障礙的青少年和青少年的抑郁和躁狂癥狀，并改善其社會功能。總之，IPSRT是針對雙相障礙患者一種有效的治療方法。
二、物理治療
1.電休克療法(ECT)
電休克療法是最古老的生物治療方法之一，自1938年以來一直用于治療精神疾病，尤其是抑郁癥，其是基于對腦組織的電刺激和癲癇發作而發揮療效。直到20世紀40年代末，在使用肌肉松弛劑及麻醉下進行的電休克治療被稱為改良電休克(MECT)。電休克療法(ECT)在BD的治療方案中有著獨特的地位，已被證明是治療重度抑郁、躁狂和混合狀態的一種有效的急性療法。在臨床實踐中有以下情況時：有明顯自殺意念和行為、嚴重體重減輕、營養不良、脫水和長期抑郁或躁狂發作、嚴重混合狀態和緊張癥與難治性情感障礙等，MECT往往被推選為先于藥物治療。雖然電休克是起效迅速、安全有效的最佳選擇之一，但健忘和頭痛仍是ECT治療中最常見的癥狀。Atay等[18]2019年發表的一項雙相情感障礙患者對改良與未改良電休克治療滿意度與態度的研究發現：雙相情感障礙患者對改良或未改良的ECT治療有很高的滿意度，但對不良反應的認知和未來接受ECT的意愿有顯著差異且研究者發現三分之一的患者對ECT治療表示恐懼。
2.重復經顱磁刺激(rTMS)[19]
經顱磁刺激(TMS)是一種無創性腦刺激技術，已被作為臨床和神經生理研究工具進行研究。當重復給予刺激時，通常稱為重復經顱磁刺激(rTMS)。TMS是基于法拉第1831年發現的電磁感應的科學原理。TMS通過相互轉換電能和磁能來誘發電磁現象。在頭皮上放置一個電磁線圈，在短時間內產生一個有效的脈沖磁場，使皮層神經元去極化。這種強大的磁場是在頭皮表面產生的，不會侵入皮膚、肌肉或骨骼，使其電刺激無電極。神經元刺激的興奮性水平可以通過高頻率(10至20赫茲)或低頻率(1赫茲)來調節。產生的磁場約為1.5特斯拉，強度與磁共振成像相似。接受TMS治療的患者在3至6周內每天接受5次治療，治療期間總共接受20至30次治療。
毫無疑問，過去的二十年對腦刺激技術的發展具有重要意義，而其中最重要的是在左前額葉背外側皮質(DLPFC)建立重復經顱磁刺激(rTMS)，已經有多項大型試驗和薈萃分析已經證明了其在嚴重抑郁障礙中的抗抑郁作用，且于2008年被美國FDA批準用于治療藥物難治性抑郁癥。但關于rTMS對雙相障礙療效的評價較少有研究，幸運的是，Gold等[20]通過PubMed檢索到2018年10月關于TMS作為治療BD跨不同情緒狀態的文獻發現TMS治療BD的臨床試驗特別提示重復TMS可以減少抑郁癥狀。另關于臨床重復經顱磁刺激治療創傷后應激障礙﹑廣泛性焦慮癥和雙相情感障礙的研究發現在雙相障礙中使用rTMS的數據正在增長且有較好的療效。總而言之，經顱磁刺激是治療對藥物或社會心理治療無效的BD患者的一種很有前途的方法，未來的研究應該更清楚地闡明哪些TMS協議可能對給定的雙相患者最有效。
結語
有效治療雙相情感障礙對患者和臨床醫生來說是一個持續的挑戰。鑒于單一療法所獲取的療效有限，在常規治療方案的基礎上加入輔助治療方案是彌補療效不佳或功能恢復不全的一個非常有用的途徑。盡管迄今為止，針對雙相抑郁的rTMS治療方法的研究還很少，但它是一種有前途的、相對安全的、低風險的雙相抑郁治療方法，rTMS作為雙相抑郁癥的治療方法顯然還有進一步的潛力。然而，在更好地確定rTMS治療雙相抑郁的療效之前，需要利用更大的樣本量和更先進的治療方案進行研究。目前的證據支持ECT治療雙相抑郁、躁狂和混合狀態，而更令人欣喜的是大多數未能通過藥物治療改善的患者將對隨后的ECT治療產生反應，但因ECT對認知方面的副反應又限制其發展。在心理治療方面，筆者認為未來作為處在“第三浪潮”的認知行為治療對雙相障礙的應用仍有很大探索空間，但同時基于目前的證據表明，雙相患者可能存在認知缺陷，在未來的臨床實踐中，應注意對雙相患者認知能力的評估。參考文獻——論文作者：湯秀成1、胡茂榮2、吳洪軍1、鄒秀玲3
