發(fā)布時(shí)間：2021-09-11所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)心絞痛的病機(jī)總屬上焦陽虛，陰寒亢盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，凝滯心脈。而酒，百藥之長，因其辛溫走竄、通利升提之性，在治療冠心病心絞痛時(shí)能夠載藥上行，引藥入心;活血通絡(luò)，推陳致新;通達(dá)胸陽，宣痹消翳;和
摘要:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)心絞痛的病機(jī)總屬上焦陽虛，陰寒亢盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，凝滯心脈。而酒，百藥之長，因其辛溫走竄、通利升提之性，在治療冠心病心絞痛時(shí)能夠載藥上行，引藥入心;活血通絡(luò)，推陳致新;通達(dá)胸陽，宣痹消翳;和血益氣，補(bǔ)而不滯;散寒止痛，溫陽糾偏;安神暢懷，消愁遣興。
關(guān)鍵詞:百藥之長;酒藥相合;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;心絞痛;酒
心絞痛是指由于多種因素引起的心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血、缺氧的臨床綜合征[1]。近年來，其患病率及致死率逐年攀升，極大地威脅著人們健康[2]。目前，常規(guī)的硝酸酯類冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑能明顯緩解癥狀，但不能從根本上改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及心肌缺氧狀態(tài)。“酒”有獨(dú)特的效用，臨證用之往往收到事半功倍之效。然而現(xiàn)代部分醫(yī)生言“酒毒濕熱非常”“傷神耗血，損胃亡精，生痰動(dòng)火”，認(rèn)為酒可增加患者心率、心肌耗氧量、誘發(fā)冠心病心絞痛而拒之不用，甚則談“酒”色變，恐不解中醫(yī)用“酒”深意。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，本病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。其病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，病機(jī)總屬“陽微陰弦”，陽氣不足是根本，陰邪乘襲是關(guān)鍵;為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養(yǎng);標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈;其中氣虛、血瘀和痰濁是本病的核心證候要素，主要證型包括心血瘀阻證、氣滯血瘀、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣虛血瘀、氣陰兩虛等[3-5]。臨床治療遵循“通補(bǔ)”之法則，活血、通陽、行氣、豁痰是為通;益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、溫陽則為補(bǔ)。值得注意的是，情志因素日益成為心絞痛發(fā)生的重要誘因，提示臨床在治療中還應(yīng)注意疏肝解郁，暢達(dá)情志[6]。
1酒，百藥之長
中醫(yī)很早認(rèn)識(shí)到酒的藥用價(jià)值，經(jīng)過千百年的探索及發(fā)展，其內(nèi)容在中醫(yī)藥理論體系中占據(jù)一席之地。《中藥大辭典》記載:“酒甘苦辛，溫，有毒。入心、肝、肺、胃經(jīng)。通血脈，御寒氣，行藥勢(shì)。”從漢字構(gòu)造來看，“醫(yī)”以“酉”為底，表明酒自古就作為治療疾病的重要手段，如《說文解字》所言“酒，所以治病也”。因其能“殺百邪惡毒氣”“通血脈”“御風(fēng)寒”。《素問》謂之“邪氣時(shí)至，服之萬全”。《漢書》更將其奉為“百藥之長”，足見古人對(duì)酒在醫(yī)藥上的貢獻(xiàn)給予了高度認(rèn)可。
1.1酒本為藥《說文》有云:“醫(yī)之性然得酒而使”[7]。我國藥用酒常為黃酒或米酒，性辛味甘，能補(bǔ)善溫。朱震亨言其“過于肺入于胃，然后微溫，肺先得溫中之寒，可以補(bǔ)氣，次得寒中之溫，可以養(yǎng)胃”;辛散走竄，可行通絡(luò)止痛之力”。《本草綱目》載“蒼術(shù)汁釀酒治一切風(fēng)濕筋骨痛”。此外，“酒升陽發(fā)散，其氣燥熱，勝濕祛寒，故能開拂郁而消沉積，通隔噎而散痰飲，治瀉痢而止冷痛”，又能“治頭風(fēng)、明耳目、去瘺癉”，李時(shí)珍贊其可“治百病”。
1.2預(yù)防疾病酒氣芳香，性烈而剛，升騰走竄，故能祛邪避惡，“殺百邪”而安正氣。藥王孫思邈言“一個(gè)飲，一家無疫;一家飲，一里無疫。”《本草綱目》亦載:“三人冒霧晨行，一人飲酒，一人飲食，一人空腹。空腹者死，飽食者病，飲酒者健，此酒勢(shì)辟惡，勝于他食故也。”
1.3酒為絕好溶劑，引經(jīng)助勢(shì)其主要成分是以乙醇為主的有機(jī)溶劑，溶解性間于極性與非極性之間，故可充分溶解藥物中生物堿、糖類、苷類、脂類、揮發(fā)油、芳香化合物等有效成分，極大限度地保留藥物中生物活性物質(zhì)，且能矯味防腐，展示出其作為溶劑的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，因其性熱、辛甘、芳香走竄等偏性，可減藥寒、緩藥峻、引藥直達(dá)病所，如酒制大黃瀉下之力緩，清上之功專。《湯液本草》言“大黃酒浸入太陽經(jīng)，酒洗入陽明經(jīng)”。《醫(yī)宗金鑒》中神授衛(wèi)生湯可謂黃酒引經(jīng)之典范，瘍于上部，先藥而后酒，助藥上行;瘍于下部，先酒而后藥，引藥下達(dá)。川芎、當(dāng)歸酒之，能倍活血通脈之力，故王清任的通竅活血湯特別囑“方中黃酒寧可多二兩，不可少”。由此酒與藥合，倍藥之功，減藥之毒，助藥之勢(shì)，常收出奇之效。
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2酒藥相合與冠心病心絞痛
酒可養(yǎng)可溫。明代醫(yī)家萬密齋言飲之如有“仙家可以調(diào)氣”“可以怡神”“卻疾而已”[8]，然疾病機(jī)理繁雜，常兼他證，單飲醪醴勢(shì)單力薄，恐難奏效。《素問·湯液醪醴論》指明尤須“齊毒藥攻其中，镵石針艾治其外也”。疾病早期病勢(shì)輕微，中醫(yī)湯劑尚可除之;日久入里，唯以酒藥合力以克頑疾。誠如《圣濟(jì)總錄》所云:“病之始起，當(dāng)以湯液治其微。病既日久，乃以醪醴攻其甚。”提示臨床中酒藥結(jié)合的必要性，為酒、藥、針綜合應(yīng)用及發(fā)展指明了方向。潘定舉等通過對(duì)《傷寒論》《金匱要略》《肘后備急方》《太平圣惠方》等8部中醫(yī)著作酒煎中藥臨床應(yīng)用及用藥趨勢(shì)的整理及分析發(fā)現(xiàn)，酒煎中藥選取藥物以活血、散寒、止痛、補(bǔ)益藥為主，對(duì)應(yīng)治則以活血化瘀、散寒止痛、通陽宣痹、補(bǔ)益氣血為重[9]，與上文所述心絞痛治則治法極為契合。現(xiàn)以“酒”之性能為線索，淺析二者關(guān)系。
2.1酒性升提，引藥歸經(jīng)“酒制升提”理論首見于明代《本草蒙筌》，指藥物經(jīng)酒制后，增添上行，升散之勢(shì)，是中醫(yī)學(xué)對(duì)中藥酒制后藥性的深刻體會(huì)。張學(xué)順[10]將“升提”詮釋為藥物“升浮”之意，升者上升，浮者行散。孫秀梅等[11]認(rèn)為，此“升提”并非絕對(duì)，若能減苦寒藥物峻下之性，改峻下為緩下，而增其通補(bǔ)之功，亦為“升提”。現(xiàn)代研究又從藥物動(dòng)力學(xué)領(lǐng)域詮釋其含義。吳育等[12]測(cè)定大黃中蘆薈大黃素、大黃酸和大黃素在器官中的含量，證實(shí)了酒制能明顯改變這些成分在大鼠體內(nèi)的分布，其中在心與肺組織中的分布增加，而在肝和腎中的含量變化不大。張凡等[13]發(fā)現(xiàn)，黃柏酒制后，鹽酸小檗堿分布于上焦的相對(duì)含量增加，在心、肺中含量高于生品，提示酒制的升提作用，從而為該理論提供現(xiàn)代藥理學(xué)支撐。筆者認(rèn)為，其“升提”之性，是酒與藥深度融合的體現(xiàn)，藥借酒力，發(fā)散走竄;酒宣藥勢(shì)，活血通絡(luò)。而“引經(jīng)”之效尤以“升提”為前提。《外臺(tái)秘要》所載治療陽郁寒凝型胸痹之千金四逆湯，以吳茱萸、細(xì)辛、肉桂散寒溫陽，當(dāng)歸、通草活血宣通，特加米酒與水合煮，辛香溫散，舉諸藥上達(dá)。正如《本草求真》所言“若引經(jīng)用為向?qū)В瑒t其勢(shì)最速，辛則通身達(dá)表，引入至高顛頂”，收點(diǎn)睛之效。《本經(jīng)疏證》言:“白酒，酒之新篘者也，其色白，其味甘辛，其氣輕揚(yáng)，故為用在上焦之肺，而治胸痹。”“酒”因其能升能引，不但直趨上焦，宣通心陽，更載藥上行，以達(dá)益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)之效，恰契合心絞痛冠狀動(dòng)脈阻塞所致胸悶、心痛之病機(jī)。后世醫(yī)家多以此理遣方用藥，活用酒方，不但使“酒”能在胸痹的治療中發(fā)揮作用，又可使其他藥物因得酒勢(shì)而上行入心。
2.2活血通絡(luò)，推陳致新《素問·脈要精微論》曰:“脈者，血之府也……澀則心痛。”而致脈澀的原因無外乎氣滯、血瘀、痰阻等病理改變，其中血瘀作為直接致痛因素貫穿于疾病始終。因此，對(duì)“心絞痛”的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家多從“瘀”立論。《太平惠民和劑局方》載錄祛瘀止痛的失笑散，用以治療瘀血內(nèi)停、脈道阻滯之心腹刺痛。《醫(yī)學(xué)入門》言其痛總因“血脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢”。王清任則創(chuàng)血府逐瘀湯，治療上焦氣血瘀滯之胸痹痛。吳以嶺院士承葉桂之理形成“絡(luò)病證治”體系，從營衛(wèi)失調(diào)、血管內(nèi)皮損傷等角度，指出心絞痛“脈絡(luò)瘀阻絀急而痛”的病理機(jī)制[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可通過超聲多普勒、血管造影等影像技術(shù)有形地展現(xiàn)冠心病心絞痛“血瘀”的存在。而酒因其辛散溫通，走而不守等特點(diǎn)，備受醫(yī)家青睞，諸如專為氣血凝滯心腹所設(shè)的手拈散，能治9種心痛的九痛丸，化瘀之典范的血府逐瘀湯等名方皆以溫酒調(diào)下。為使酒能充分發(fā)揮通行助勢(shì)之力，《備急千金要方》特囑“諸湯用酒，皆臨熟下之”。現(xiàn)代研究亦表明，適量飲酒可有效抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原和其他凝血因子的水平，升高纖溶酶原和組織纖溶酶原激活物的含量[15];此外，還能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及周圍血管，降低血液黏度，改善微循環(huán)障礙，從而有效地改善血流動(dòng)力學(xué)，在現(xiàn)代藥理上為酒活血通絡(luò)治療心絞痛提供佐證。
2.3通陽助勢(shì)，宣痹消翳對(duì)于痰濁閉阻型心絞痛，其陰邪上據(jù)所致之痛，多因胸陽不振，正如《退思集類方歌訣》中云:“胸中，陽也，而反痹，則陽不用矣;陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見矣。”仲景之治重在通陽，所創(chuàng)“瓜蔞薤白白酒湯”堪稱治胸痹之典范。方中瓜蔞開胸散結(jié)為君;薤白溫陽下氣為臣;白酒佐之，“辛散而復(fù)下達(dá)”，振胸陽以暢氣機(jī)，通壅滯而散陰結(jié)。若痰濁瘀阻較甚，可加半夏以助祛痰下氣之功。值得注意的是，瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯皆為酒藥同煮，意在充分發(fā)揮白酒辛而通陽，散以開痹之效。清代醫(yī)家鄒澍于《本經(jīng)疏證》中感嘆此方“尤妙在白酒之為物”[16]，因其為“流動(dòng)不羈之品”，故能“使于脾肺之間疏通浚淪，令陰陽相巽而相入”。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞薤白白酒湯具有抗凝血、抗缺氧、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加循環(huán)血量、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等廣泛的藥理作用，此外還能有效地保護(hù)心臟，顯著改善心絞痛患者臨床癥狀及預(yù)后[17]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言醪醴“氣盛而慓悍”，故善助藥勢(shì)。陶弘景亦在《名醫(yī)別錄》中言:“大寒凝海，惟酒不冰，明其性熱，獨(dú)冠群物，藥家多須以行其勢(shì)。”對(duì)于“酒助藥勢(shì)”的認(rèn)識(shí)還可理解為酒及其制劑具有吸收快、起效迅速等特點(diǎn)。此特性可能與乙醇能提高心肌興奮性、促進(jìn)血運(yùn)、提升通透性等藥理學(xué)效應(yīng)相關(guān)。而心絞痛具有起病急、疼痛甚等特點(diǎn)，臨床用藥須快速起效、直達(dá)病所，故而酒因其“助藥勢(shì)”之性極好地響應(yīng)心絞痛中醫(yī)治療之需。
2.4和血益氣，補(bǔ)而不滯炙甘草湯是仲景為氣虛血弱、心悸脈結(jié)所設(shè)，現(xiàn)為治療心悸、胸痹的代表方，防治氣陰兩虛型心絞痛取得了確切療效。仲景于方中特填清酒七升與藥合煎，且又復(fù)久煮，此中必有深意。《素問·臟氣法時(shí)論》云:“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。”而酒之味甘，能補(bǔ)善和，為“水谷之精，熟谷之液也”，李時(shí)珍稱其能“厚胃腸，養(yǎng)脾氣”，適量飲之，化氣成血，滋潤五臟六腑，充養(yǎng)周身百骸。此外，方中集生地黃、炙甘草、人參、阿膠、麥冬等滋補(bǔ)之品，以行益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈之效。然補(bǔ)益有余，溫通不足，恐滋膩礙胃，故以桂枝、生姜辛行溫通、暢達(dá)血脈，以通滋補(bǔ)藥物之遲滯。《傷寒纘論》云“尚恐藥力不及，更需清酒以協(xié)助成功”，是以酒之熱去生地黃之寒涼而增其滋養(yǎng)，以酒之辛助桂枝、生姜、甘草辛甘化陽而溫陽通脈。誠如柯琴所言:“甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法”。再者，生地黃、麥冬善滋胃陰、養(yǎng)真水，酒與之合，暢行津液，導(dǎo)陰血上行入心，令心陰得充。現(xiàn)代研究表明，生地黃補(bǔ)血之效主要是通過刺激粒系造血祖細(xì)胞，升高外周血白細(xì)胞數(shù)量來實(shí)現(xiàn)，采用不同炮制方法，外周血紅細(xì)胞數(shù)升高時(shí)間點(diǎn)及數(shù)量不盡相同，其中以酒燉效果最優(yōu)，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)證明，酒制地黃能顯著恢復(fù)血虛證小鼠骨髓CFU-E生成能力[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，麥冬酒制后能煎出更多甾體皂苷、黃酮、糖、甾醇、微量元素和氨基酸等有效成分，可拮抗缺氧對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，顯著增加心肌血流量[19]，正所謂“且知地黃、麥冬得酒良”。如此心陽續(xù)，氣血和，脈道利，正氣來復(fù)而諸證得愈。唐宗海贊之為“生血之源，導(dǎo)血之流，真補(bǔ)陰血之第一方”。王清任言“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”，提出因虛致瘀思想，施通補(bǔ)之法，創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯，后世在此基礎(chǔ)上加“酒”同煮，以酒甘醇溫?zé)嶂裕嫘ㄗ吒Z之力，且通且補(bǔ)，共促功效。有研究證實(shí)，采用酒水合煎的補(bǔ)陽還五湯治療冠心病心絞痛比常規(guī)水煎法臨床有效率提升近20%[20]。
2.5散寒止痛，溫陽糾偏寒凝心脈證是冠心病心絞痛常見證型，臨床常表現(xiàn)為“卒然心痛如絞，遇涼則甚，形寒肢冷，面色蒼白，冷汗自出”。此類病癥多因寒邪襲脈，風(fēng)冷陰邪乘于心，導(dǎo)致脈道拘急，心主血脈失司，氣血壅滯不行，不通而痛。《素問·舉痛論》曰:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”此外，陽氣不足，無力拒邪于外亦為心痛重要因素，如《諸病源候論》云:“心腹痛者，由腑臟虛弱，風(fēng)寒客于其間故也。”對(duì)于此類心絞痛，酒亦能發(fā)揮其獨(dú)特作用。《肘后備急方》中記載用以治療老年人冷氣逆心、心腹結(jié)痛之“干姜酒”。此酒方以干姜為主藥，以行溫中散寒，助陽通脈之力，復(fù)投性熱味甘之白酒，善溫亦可緩，溫能散寒，緩可止痛。尤在涇言:“借清酒之濡經(jīng)溫脈，以散其久伏之寒也。”同時(shí)能激發(fā)脾腎之陽以暖心陽，助藥達(dá)邪去寒盡，陽復(fù)血行之效。此外，仲景之當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯也常用于治療素體虛寒，又復(fù)感寒邪的心絞痛，全方重用溫陽散寒之品，又加清酒共煎，熱者益熱，集諸藥溫通之力宣和百脈，破浮寒凝結(jié)。酒之溫散亦能糾偏，如黃柏藥勢(shì)下行，借酒之升騰可達(dá)上焦;生地黃滋潤性寒，善涼血滋陰，經(jīng)酒蒸后，清熱之力緩，滋養(yǎng)之功專;生大黃氣味重濁，走而不守，若與酒同煮共煎，可減苦寒峻下之性，而彰逐瘀通經(jīng)之功[21]。
2.6安神暢懷，消愁遣興隨著對(duì)“雙心醫(yī)學(xué)”研究的不斷深入，情志因素逐漸成為引發(fā)器質(zhì)性心臟病的重要影響因素。抑郁、焦慮等不良情緒已成為冠心病較高關(guān)聯(lián)的預(yù)警器，特別是對(duì)于心絞痛患者，由應(yīng)激而導(dǎo)致的生理上的改變會(huì)顯著增加血栓栓塞、心肌缺氧等事件的風(fēng)險(xiǎn)[22]。《證治匯補(bǔ)》云:“氣郁痰火，憂慮則發(fā)，心膈大痛，次走胸背”，指出氣機(jī)郁遏不疏，化火生痰可發(fā)為“心膈大痛”。沈金鰲亦認(rèn)為，七情之中除“喜之氣能散外”“余皆足令心氣郁結(jié)而為痛”。而少量飲酒能減弱大腦皮層抑制功能，起到消除疲勞、振奮精神、緩解焦慮的作用。《本草拾遺》亦有酒能“消憂發(fā)怒，宣言暢意”的記載。此外，用適量酒水代替鎮(zhèn)靜藥物，不僅能改善輕度失眠患者睡眠質(zhì)量，而且能有效改善孤獨(dú)、緊張狀態(tài)，有助于平衡壓力[23]。
3使用注意事項(xiàng)
《素問·湯液醪醴論》有“自古圣人之作湯液醪醴者，以為備耳”，具有與藥同煎、以酒送服、泡制藥酒等多種形式;其種類也有“米酒”“黃酒”“白酒”“清酒”等[24]。故臨證選方時(shí)要在辨證的同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)，確定適宜的種類及藥量。值得注意的是，本文論述的心絞痛患者治療用酒，實(shí)為藥用，絕無提倡冠心病患者飲酒之意。較高體積分?jǐn)?shù)的乙醇能降低機(jī)體脂質(zhì)代謝能力，促進(jìn)三酰甘油合成，增加動(dòng)脈硬化的可能;同時(shí)，酒精還能興奮交感神經(jīng)，增加心率及心肌耗氧，加重心臟負(fù)擔(dān)。故對(duì)于冠心病患者的預(yù)防調(diào)護(hù)應(yīng)嚴(yán)格遵從《穩(wěn)定性冠心病診療指南》的限酒規(guī)定[25]。
4結(jié)語
綜上，冠心病心絞痛的中醫(yī)辨證或氣機(jī)不暢，血脈不利之瘀血阻絡(luò);或情志失調(diào)，肝郁血停之氣滯血瘀;或陽虛氣阻，運(yùn)化失司之痰濁閉阻;或寒邪內(nèi)侵，胸陽不振之寒凝心脈，究其本質(zhì)總屬仲景之“陽微陰弦”。“陽微”體現(xiàn)在上焦氣血陰陽的虧損及“陽”性功能的減退;而陰弦則為氣滯、血瘀、痰濁、水濕等氣血津液代謝失常的病理產(chǎn)物或病理狀態(tài)[26]。上焦陽虛，陰寒亢盛，陰邪乘襲，胸陽痹阻。而反觀酒之辛溫走竄，引經(jīng)升提之性能通血脈、御寒氣、鼓胸陽、助藥勢(shì)，通補(bǔ)兼施，切中病機(jī)，與溫陽活血藥相伍治痛，實(shí)為良佐。上文所舉方劑皆以酒入藥，但酒之用量極為考究，行引經(jīng)助勢(shì)、通絡(luò)止痛之功，而無助熱生濕之嫌。中藥煎煮是一個(gè)復(fù)雜的過程，且酒精易揮發(fā)，多數(shù)方劑煎煮之后已無乙醇含量，然藥入酒中，助藥物精華溶出;酒藥相合，辛熱走竄之性留存。由此，單純將酒的作用理解為擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善血運(yùn)未免過于狹隘，絕非中醫(yī)用酒之本意，臨證用量適度更應(yīng)無懼增加心率、耗氧之弊端。——論文作者：高晟瑋1，劉志超1，王振興1，王保和2
