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摘 要： 摘要:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)心絞痛的病機總屬上焦陽虛，陰寒亢盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，凝滯心脈。而酒，百藥之長，因其辛溫走竄、通利升提之性，在治療冠心病心絞痛時能夠載藥上行，引藥入心;活血通絡，推陳致新;通達胸陽，宣痹消翳;和
摘要:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)心絞痛的病機總屬上焦陽虛，陰寒亢盛，陰乘陽位，痹阻胸陽，凝滯心脈。而酒，百藥之長，因其辛溫走竄、通利升提之性，在治療冠心病心絞痛時能夠載藥上行，引藥入心;活血通絡，推陳致新;通達胸陽，宣痹消翳;和血益氣，補而不滯;散寒止痛，溫陽糾偏;安神暢懷，消愁遣興。
關鍵詞:百藥之長;酒藥相合;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;心絞痛;酒
心絞痛是指由于多種因素引起的心臟負荷增加，進而出現暫時性心肌缺血、缺氧的臨床綜合征[1]。近年來，其患病率及致死率逐年攀升，極大地威脅著人們健康[2]。目前，常規的硝酸酯類冠狀動脈血管擴張劑能明顯緩解癥狀，但不能從根本上改善冠狀動脈粥樣硬化及心肌缺氧狀態。“酒”有獨特的效用，臨證用之往往收到事半功倍之效。然而現代部分醫生言“酒毒濕熱非常”“傷神耗血，損胃亡精，生痰動火”，認為酒可增加患者心率、心肌耗氧量、誘發冠心病心絞痛而拒之不用，甚則談“酒”色變，恐不解中醫用“酒”深意。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)心絞痛屬中醫“胸痹”“心痛”等范疇，本病的發生與寒邪內侵、飲食不節、情志失調、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關。其病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，病機總屬“陽微陰弦”，陽氣不足是根本，陰邪乘襲是關鍵;為本虛標實之證，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養;標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈;其中氣虛、血瘀和痰濁是本病的核心證候要素，主要證型包括心血瘀阻證、氣滯血瘀、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣虛血瘀、氣陰兩虛等[3-5]。臨床治療遵循“通補”之法則，活血、通陽、行氣、豁痰是為通;益氣、養陰、補血、溫陽則為補。值得注意的是，情志因素日益成為心絞痛發生的重要誘因，提示臨床在治療中還應注意疏肝解郁，暢達情志[6]。
1酒，百藥之長
中醫很早認識到酒的藥用價值，經過千百年的探索及發展，其內容在中醫藥理論體系中占據一席之地�！吨兴幋筠o典》記載:“酒甘苦辛，溫，有毒。入心、肝、肺、胃經。通血脈，御寒氣，行藥勢。”從漢字構造來看，“醫”以“酉”為底，表明酒自古就作為治療疾病的重要手段，如《說文解字》所言“酒，所以治病也”。因其能“殺百邪惡毒氣”“通血脈”“御風寒”�！端貑枴分^之“邪氣時至，服之萬全”�！稘h書》更將其奉為“百藥之長”，足見古人對酒在醫藥上的貢獻給予了高度認可。
1.1酒本為藥《說文》有云:“醫之性然得酒而使”[7]。我國藥用酒常為黃酒或米酒，性辛味甘，能補善溫。朱震亨言其“過于肺入于胃，然后微溫，肺先得溫中之寒，可以補氣，次得寒中之溫，可以養胃”;辛散走竄，可行通絡止痛之力”�！侗静菥V目》載“蒼術汁釀酒治一切風濕筋骨痛”。此外，“酒升陽發散，其氣燥熱，勝濕祛寒，故能開拂郁而消沉積，通隔噎而散痰飲，治瀉痢而止冷痛”，又能“治頭風、明耳目、去瘺癉”，李時珍贊其可“治百病”。
1.2預防疾病酒氣芳香，性烈而剛，升騰走竄，故能祛邪避惡，“殺百邪”而安正氣。藥王孫思邈言“一個飲，一家無疫;一家飲，一里無疫。”《本草綱目》亦載:“三人冒霧晨行，一人飲酒，一人飲食，一人空腹�？崭拐咚溃柺痴卟�，飲酒者健，此酒勢辟惡，勝于他食故也。”
1.3酒為絕好溶劑，引經助勢其主要成分是以乙醇為主的有機溶劑，溶解性間于極性與非極性之間，故可充分溶解藥物中生物堿、糖類、苷類、脂類、揮發油、芳香化合物等有效成分，極大限度地保留藥物中生物活性物質，且能矯味防腐，展示出其作為溶劑的獨有優勢。同時，因其性熱、辛甘、芳香走竄等偏性，可減藥寒、緩藥峻、引藥直達病所，如酒制大黃瀉下之力緩，清上之功專。《湯液本草》言“大黃酒浸入太陽經，酒洗入陽明經”�！夺t宗金鑒》中神授衛生湯可謂黃酒引經之典范，瘍于上部，先藥而后酒，助藥上行;瘍于下部，先酒而后藥，引藥下達。川芎、當歸酒之，能倍活血通脈之力，故王清任的通竅活血湯特別囑“方中黃酒寧可多二兩，不可少”。由此酒與藥合，倍藥之功，減藥之毒，助藥之勢，常收出奇之效。
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2酒藥相合與冠心病心絞痛
酒可養可溫。明代醫家萬密齋言飲之如有“仙家可以調氣”“可以怡神”“卻疾而已”[8]，然疾病機理繁雜，常兼他證，單飲醪醴勢單力薄，恐難奏效�！端貑�·湯液醪醴論》指明尤須“齊毒藥攻其中，镵石針艾治其外也”。疾病早期病勢輕微，中醫湯劑尚可除之;日久入里，唯以酒藥合力以克頑疾。誠如《圣濟總錄》所云:“病之始起，當以湯液治其微。病既日久，乃以醪醴攻其甚。”提示臨床中酒藥結合的必要性，為酒、藥、針綜合應用及發展指明了方向。潘定舉等通過對《傷寒論》《金匱要略》《肘后備急方》《太平圣惠方》等8部中醫著作酒煎中藥臨床應用及用藥趨勢的整理及分析發現，酒煎中藥選取藥物以活血、散寒、止痛、補益藥為主，對應治則以活血化瘀、散寒止痛、通陽宣痹、補益氣血為重[9]，與上文所述心絞痛治則治法極為契合�，F以“酒”之性能為線索，淺析二者關系。
2.1酒性升提，引藥歸經“酒制升提”理論首見于明代《本草蒙筌》，指藥物經酒制后，增添上行，升散之勢，是中醫學對中藥酒制后藥性的深刻體會。張學順[10]將“升提”詮釋為藥物“升浮”之意，升者上升，浮者行散。孫秀梅等[11]認為，此“升提”并非絕對，若能減苦寒藥物峻下之性，改峻下為緩下，而增其通補之功，亦為“升提”�，F代研究又從藥物動力學領域詮釋其含義。吳育等[12]測定大黃中蘆薈大黃素、大黃酸和大黃素在器官中的含量，證實了酒制能明顯改變這些成分在大鼠體內的分布，其中在心與肺組織中的分布增加，而在肝和腎中的含量變化不大。張凡等[13]發現，黃柏酒制后，鹽酸小檗堿分布于上焦的相對含量增加，在心、肺中含量高于生品，提示酒制的升提作用，從而為該理論提供現代藥理學支撐。筆者認為，其“升提”之性，是酒與藥深度融合的體現，藥借酒力，發散走竄;酒宣藥勢，活血通絡。而“引經”之效尤以“升提”為前提。《外臺秘要》所載治療陽郁寒凝型胸痹之千金四逆湯，以吳茱萸、細辛、肉桂散寒溫陽，當歸、通草活血宣通，特加米酒與水合煮，辛香溫散，舉諸藥上達。正如《本草求真》所言“若引經用為向導，則其勢最速，辛則通身達表，引入至高顛頂”，收點睛之效�！侗窘浭枳C》言:“白酒，酒之新篘者也，其色白，其味甘辛，其氣輕揚，故為用在上焦之肺，而治胸痹。”“酒”因其能升能引，不但直趨上焦，宣通心陽，更載藥上行，以達益氣養血、祛瘀通絡之效，恰契合心絞痛冠狀動脈阻塞所致胸悶、心痛之病機。后世醫家多以此理遣方用藥，活用酒方，不但使“酒”能在胸痹的治療中發揮作用，又可使其他藥物因得酒勢而上行入心。
2.2活血通絡，推陳致新《素問·脈要精微論》曰:“脈者，血之府也……澀則心痛。”而致脈澀的原因無外乎氣滯、血瘀、痰阻等病理改變，其中血瘀作為直接致痛因素貫穿于疾病始終。因此，對“心絞痛”的認識，歷代醫家多從“瘀”立論。《太平惠民和劑局方》載錄祛瘀止痛的失笑散，用以治療瘀血內停、脈道阻滯之心腹刺痛�！夺t學入門》言其痛總因“血脈瘀阻，氣血運行不暢”。王清任則創血府逐瘀湯，治療上焦氣血瘀滯之胸痹痛。吳以嶺院士承葉桂之理形成“絡病證治”體系，從營衛失調、血管內皮損傷等角度，指出心絞痛“脈絡瘀阻絀急而痛”的病理機制[14]。現代醫學可通過超聲多普勒、血管造影等影像技術有形地展現冠心病心絞痛“血瘀”的存在。而酒因其辛散溫通，走而不守等特點，備受醫家青睞，諸如專為氣血凝滯心腹所設的手拈散，能治9種心痛的九痛丸，化瘀之典范的血府逐瘀湯等名方皆以溫酒調下。為使酒能充分發揮通行助勢之力，《備急千金要方》特囑“諸湯用酒，皆臨熟下之”�，F代研究亦表明，適量飲酒可有效抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原和其他凝血因子的水平，升高纖溶酶原和組織纖溶酶原激活物的含量[15];此外，還能夠擴張冠狀動脈及周圍血管，降低血液黏度，改善微循環障礙，從而有效地改善血流動力學，在現代藥理上為酒活血通絡治療心絞痛提供佐證。
2.3通陽助勢，宣痹消翳對于痰濁閉阻型心絞痛，其陰邪上據所致之痛，多因胸陽不振，正如《退思集類方歌訣》中云:“胸中，陽也，而反痹，則陽不用矣;陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見矣。”仲景之治重在通陽，所創“瓜蔞薤白白酒湯”堪稱治胸痹之典范。方中瓜蔞開胸散結為君;薤白溫陽下氣為臣;白酒佐之，“辛散而復下達”，振胸陽以暢氣機，通壅滯而散陰結。若痰濁瘀阻較甚，可加半夏以助祛痰下氣之功。值得注意的是，瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯皆為酒藥同煮，意在充分發揮白酒辛而通陽，散以開痹之效。清代醫家鄒澍于《本經疏證》中感嘆此方“尤妙在白酒之為物”[16]，因其為“流動不羈之品”，故能“使于脾肺之間疏通浚淪，令陰陽相巽而相入”�，F代藥理研究表明，瓜蔞薤白白酒湯具有抗凝血、抗缺氧、擴張冠狀動脈、增加循環血量、調節神經遞質等廣泛的藥理作用，此外還能有效地保護心臟，顯著改善心絞痛患者臨床癥狀及預后[17]�！饵S帝內經》言醪醴“氣盛而慓悍”，故善助藥勢。陶弘景亦在《名醫別錄》中言:“大寒凝海，惟酒不冰，明其性熱，獨冠群物，藥家多須以行其勢。”對于“酒助藥勢”的認識還可理解為酒及其制劑具有吸收快、起效迅速等特點。此特性可能與乙醇能提高心肌興奮性、促進血運、提升通透性等藥理學效應相關。而心絞痛具有起病急、疼痛甚等特點，臨床用藥須快速起效、直達病所，故而酒因其“助藥勢”之性極好地響應心絞痛中醫治療之需。
2.4和血益氣，補而不滯炙甘草湯是仲景為氣虛血弱、心悸脈結所設，現為治療心悸、胸痹的代表方，防治氣陰兩虛型心絞痛取得了確切療效。仲景于方中特填清酒七升與藥合煎，且又復久煮，此中必有深意�！端貑�·臟氣法時論》云:“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”而酒之味甘，能補善和，為“水谷之精，熟谷之液也”，李時珍稱其能“厚胃腸，養脾氣”，適量飲之，化氣成血，滋潤五臟六腑，充養周身百骸。此外，方中集生地黃、炙甘草、人參、阿膠、麥冬等滋補之品，以行益氣養血、滋陰復脈之效。然補益有余，溫通不足，恐滋膩礙胃，故以桂枝、生姜辛行溫通、暢達血脈，以通滋補藥物之遲滯�！秱y論》云“尚恐藥力不及，更需清酒以協助成功”，是以酒之熱去生地黃之寒涼而增其滋養，以酒之辛助桂枝、生姜、甘草辛甘化陽而溫陽通脈。誠如柯琴所言:“甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法”。再者，生地黃、麥冬善滋胃陰、養真水，酒與之合，暢行津液，導陰血上行入心，令心陰得充�，F代研究表明，生地黃補血之效主要是通過刺激粒系造血祖細胞，升高外周血白細胞數量來實現，采用不同炮制方法，外周血紅細胞數升高時間點及數量不盡相同，其中以酒燉效果最優，同時，實驗證明，酒制地黃能顯著恢復血虛證小鼠骨髓CFU-E生成能力[18]。有研究發現，麥冬酒制后能煎出更多甾體皂苷、黃酮、糖、甾醇、微量元素和氨基酸等有效成分，可拮抗缺氧對血管內皮細胞的損傷，顯著增加心肌血流量[19]，正所謂“且知地黃、麥冬得酒良”。如此心陽續，氣血和，脈道利，正氣來復而諸證得愈。唐宗海贊之為“生血之源，導血之流，真補陰血之第一方”。王清任言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”，提出因虛致瘀思想，施通補之法，創補陽還五湯，后世在此基礎上加“酒”同煮，以酒甘醇溫熱之性，兼宣通走竄之力，且通且補，共促功效。有研究證實，采用酒水合煎的補陽還五湯治療冠心病心絞痛比常規水煎法臨床有效率提升近20%[20]。
2.5散寒止痛，溫陽糾偏寒凝心脈證是冠心病心絞痛常見證型，臨床常表現為“卒然心痛如絞，遇涼則甚，形寒肢冷，面色蒼白，冷汗自出”。此類病癥多因寒邪襲脈，風冷陰邪乘于心，導致脈道拘急，心主血脈失司，氣血壅滯不行，不通而痛�！端貑�·舉痛論》曰:“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”此外，陽氣不足，無力拒邪于外亦為心痛重要因素，如《諸病源候論》云:“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客于其間故也。”對于此類心絞痛，酒亦能發揮其獨特作用�！吨夂髠浼狈健分杏涊d用以治療老年人冷氣逆心、心腹結痛之“干姜酒”。此酒方以干姜為主藥，以行溫中散寒，助陽通脈之力，復投性熱味甘之白酒，善溫亦可緩，溫能散寒，緩可止痛。尤在涇言:“借清酒之濡經溫脈，以散其久伏之寒也。”同時能激發脾腎之陽以暖心陽，助藥達邪去寒盡，陽復血行之效。此外，仲景之當歸四逆加吳茱萸生姜湯也常用于治療素體虛寒，又復感寒邪的心絞痛，全方重用溫陽散寒之品，又加清酒共煎，熱者益熱，集諸藥溫通之力宣和百脈，破浮寒凝結。酒之溫散亦能糾偏，如黃柏藥勢下行，借酒之升騰可達上焦;生地黃滋潤性寒，善涼血滋陰，經酒蒸后，清熱之力緩，滋養之功專;生大黃氣味重濁，走而不守，若與酒同煮共煎，可減苦寒峻下之性，而彰逐瘀通經之功[21]。
2.6安神暢懷，消愁遣興隨著對“雙心醫學”研究的不斷深入，情志因素逐漸成為引發器質性心臟病的重要影響因素。抑郁、焦慮等不良情緒已成為冠心病較高關聯的預警器，特別是對于心絞痛患者，由應激而導致的生理上的改變會顯著增加血栓栓塞、心肌缺氧等事件的風險[22]�！蹲C治匯補》云:“氣郁痰火，憂慮則發，心膈大痛，次走胸背”，指出氣機郁遏不疏，化火生痰可發為“心膈大痛”。沈金鰲亦認為，七情之中除“喜之氣能散外”“余皆足令心氣郁結而為痛”。而少量飲酒能減弱大腦皮層抑制功能，起到消除疲勞、振奮精神、緩解焦慮的作用�！侗静菔斑z》亦有酒能“消憂發怒，宣言暢意”的記載。此外，用適量酒水代替鎮靜藥物，不僅能改善輕度失眠患者睡眠質量，而且能有效改善孤獨、緊張狀態，有助于平衡壓力[23]。
3使用注意事項
《素問·湯液醪醴論》有“自古圣人之作湯液醪醴者，以為備耳”，具有與藥同煎、以酒送服、泡制藥酒等多種形式;其種類也有“米酒”“黃酒”“白酒”“清酒”等[24]。故臨證選方時要在辨證的同時結合患者體質，確定適宜的種類及藥量。值得注意的是，本文論述的心絞痛患者治療用酒，實為藥用，絕無提倡冠心病患者飲酒之意。較高體積分數的乙醇能降低機體脂質代謝能力，促進三酰甘油合成，增加動脈硬化的可能;同時，酒精還能興奮交感神經，增加心率及心肌耗氧，加重心臟負擔。故對于冠心病患者的預防調護應嚴格遵從《穩定性冠心病診療指南》的限酒規定[25]。
4結語
綜上，冠心病心絞痛的中醫辨證或氣機不暢，血脈不利之瘀血阻絡;或情志失調，肝郁血停之氣滯血瘀;或陽虛氣阻，運化失司之痰濁閉阻;或寒邪內侵，胸陽不振之寒凝心脈，究其本質總屬仲景之“陽微陰弦”。“陽微”體現在上焦氣血陰陽的虧損及“陽”性功能的減退;而陰弦則為氣滯、血瘀、痰濁、水濕等氣血津液代謝失常的病理產物或病理狀態[26]。上焦陽虛，陰寒亢盛，陰邪乘襲，胸陽痹阻。而反觀酒之辛溫走竄，引經升提之性能通血脈、御寒氣、鼓胸陽、助藥勢，通補兼施，切中病機，與溫陽活血藥相伍治痛，實為良佐。上文所舉方劑皆以酒入藥，但酒之用量極為考究，行引經助勢、通絡止痛之功，而無助熱生濕之嫌。中藥煎煮是一個復雜的過程，且酒精易揮發，多數方劑煎煮之后已無乙醇含量，然藥入酒中，助藥物精華溶出;酒藥相合，辛熱走竄之性留存。由此，單純將酒的作用理解為擴張冠狀動脈、改善血運未免過于狹隘，絕非中醫用酒之本意，臨證用量適度更應無懼增加心率、耗氧之弊端。——論文作者：高晟瑋1，劉志超1，王振興1，王保和2
