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摘 要： 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效。方法 回顧性分析2004年3月至2007年8月我院321例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料。行根治性全胃切除術63例，近端胃大部切除術52例，遠端胃大部切除術198例，聯合臟器切除術8例。結果 321例患者有317例成功實施腹腔鏡胃癌
【摘要】 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效。方法 回顧性分析2004年3月至2007年8月我院321例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料。行根治性全胃切除術63例，近端胃大部切除術52例，遠端胃大部切除術198例，聯合臟器切除術8例。結果 321例患者有317例成功實施腹腔鏡胃癌根治術，4例中轉開腹。手術平均時間：全胃切除術(323±58)min，近端胃切除術(268±76)min，遠端胃切除術(274±52)min，聯合臟器切除術(335±32)min。術中平均出血量(120±82)ml，平均清掃淋巴結(35.2±13.5)枚，胃癌標本近、遠切緣長度分別為(6.3±1.7)cm和(5.8±1.9)cm。術后有26例患者出現并發癥，2例圍手術期死亡。319例隨訪3～43個月，隨訪期內有50例復發，其中45例為單一類型復發，5例為多種類型復發。結論 腹腔鏡胃癌根治術安全、可行，能夠達到與開腹手術相當的根治效果，具有廣闊的應用前景。
【關鍵詞】 胃腫瘤,根治性切除,腹腔鏡
自1994年日本Kitano首次報道腹腔鏡胃癌根治術以來，腹腔鏡早期胃癌手術在日本得到了較廣泛的應用，并取得了與開腹手術相當甚至優于開腹手術的近、遠期療效。但進展期胃癌腹腔鏡手術的臨床療效以及其對胃癌復發、轉移的影響仍處于探索階段。本文總結我院2004年3月至2007年8月321例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組321例通過病理檢查確診為胃癌患者，其中男201例，女120例;中位年齡54歲(17～78歲)。腫瘤位于胃底及賁門部70例，胃體部75例，胃竇及幽門176例。行根治性全胃切除術63例，近端胃大部切除術52例，遠端胃大部切除術198例，聯合臟器切除術8例。術前均常規行上消化道鋇餐及電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型;行胸部X線片、腹部超聲及上腹部CT檢查，了解是否有肝臟及其他部位轉移。術后均常規抗感染及全腸外營養支持治療。術后248例患者接受全身靜脈化療，方案為：5?氟尿嘧啶+奧沙利鉑+亞葉酸鈣或5?氟尿嘧啶+紫杉醇+亞葉酸鈣/希羅達+奧沙利鉑/希羅達+紫杉醇。術后早期腹腔內化療者102例，方案為：5?氟尿嘧啶+順鉑+喜典。
1.2 手術方法
采用氣管插管全麻，術前準備同常規開腹手術。根據腫瘤的部位行根治性遠端胃大部切除術、根治性全胃切除術、根治性近端胃大部切除術及聯合臟器切除術。根據腫瘤分期嚴格按照日本第13版胃癌處理規約進行胃周淋巴結的清掃。具體手術方法根據文獻進行。
2 結果
2.1 手術完成情況
321例中有317例在腹腔鏡下成功完成手術，有4例中轉開腹。其中2例因腫瘤直徑大，侵犯周圍器官而中轉開腹，2例因周圍淋巴結融合包裹動脈，清掃分離淋巴脂肪組織困難而中轉開腹。按淋巴結清掃范圍，D1根治術7例，D1+α根治術10例，D1+β根治術7例，D2及D2+根治術296例，D3根治術1例。手術時間：全胃切除術(323±58)min(265～435 min)，近端胃切除術(268±76)min(212～390 min)，遠端胃切除術(274±52)min(190～380 min)，聯合臟器切除術(335±32)min(300～380 min)。術中平均出血量(120±82)ml(20～500 ml)。
2.2 術后病理檢查結果
所有病例殘端均未見癌細胞，近殘端距腫瘤邊緣平均距離為(6.3±1.7)cm(4.0～10.0 cm)，遠殘端平均距離為(5.8±1.9)cm(3.5～8.0 cm)。平均清掃淋巴結(35.2±13.5)枚(8～83枚)。術后病理診斷：高分化腺癌29例，中分化腺癌77例，低分化腺癌199例，黏液腺癌10例，神經內分泌癌1例，胃潰瘍癌變5例。321例胃癌患者按TNM分期，ⅠA期45例，ⅠB期32例，Ⅱ期57例，ⅢA期71例，ⅢB期106例，Ⅳ期10例。
2.3 術后恢復情況
術后患者胃腸功能恢復時間2～5 d，進流質時間3～7 d，下床活動時間2～6 d。術后有26例發生并發癥，發生率為8.1%(26/321)。其中有2例出現了多種并發癥。十二指腸殘端漏6例，腹腔內出血3例，胃無力癥3例，吻合口出血1例，吻合口漏2例，腹腔內疝2例，腹腔積液2例，切口感染2例，肺部感染6例，附睪炎1例。2例圍手術期死亡：1例為肝功能不全患者術后并發腹腔內出血死亡，另1例術后出現腹腔內疝，經手術后并發DIC死亡。6例十二指腸殘端漏均經禁食水、持續胃腸減壓、腹腔引流2～3周后痊愈。2例腹腔內出血經再次手術止血痊愈。3例胃無力癥經禁食水、持續胃腸減壓及營養支持等治療3～4周后痊愈。1例腹腔內疝經手術治療后痊愈。其余患者經相應處理后均痊愈出院。
2.4 術后隨訪結果
所有患者均進行了隨訪，隨訪時間為3～43個月，平均18.2個月。定期進行體格檢查、胸部X線片、腹部B超或腹部CT、胃鏡及血CEA檢查。隨訪方式：住院化療、門診、電話、書信。術后復發、死亡主要依靠病史詢問、體格檢查、影像學檢查、病理檢查及再手術明確。術后復發50例，復發率為15.7%(50/319)，其中死亡44例。復發的胃癌患者術后病理分期：ⅠA期1例，ⅠB期1例，Ⅱ期2例，ⅢA期12例，ⅢB期28例，Ⅳ期6例。單一類型復發者45例，多種類型復發同時存在者5例。術后復發時間為4～25個月。術后<12個月復發者29例(3例為多種類型復發)，其中腹膜種植復發21例，血源性轉移復發9例，區域局部復發2例;術后13～24個月復發者20例(2例為多種類型復發)，其中腹膜種植復發11例，血源性轉移復發9例，局部吻合口復發2例。術后>24個月復發者1例，為局部吻合口復發。
3 討論
3.1 腹腔鏡胃癌手術的根治效果
目前關于腹腔鏡治療進展期胃癌能否達到對胃癌的根治性切除仍存在爭議。但近幾年來，臨床報道腹腔鏡胃癌D2根治術用于治療部分較早期的進展期胃癌患者，術后微創優點明顯，能達到與開腹手術相當的效果，取得了較滿意的近期療效。本組均按照日本第13版胃癌規約要求，行腹腔鏡胃癌D2及D2+根治術296例。由于腹腔鏡有一定的放大效應，且超聲刀及電凝鉤有良好止血效果及對周圍組織損傷輕，可以完全裸露血管，實現血管根部結扎。由于只需要用抓鉗對少量組織抓持進行暴露，游離過程中基本上可以不接觸或擠壓腫瘤組織。將腫瘤提出腹腔過程中，我們用兩端開口的塑料袋包裹胃組織，保護切口，可以避免切口的癌種植。并且采用小切口腹腔外胃腸道重建，可以清楚觀察腫瘤的邊緣，保證足夠的切緣。317例中，平均近切端距離為6.3 cm，遠切端為5.8 cm，無一例殘端發現癌細胞，術中平均清掃淋巴結35.2枚。我們認為腹腔鏡手術能夠達到胃癌的根治性切除，但也有一定局限性。一方面當腫瘤較大，侵犯周圍器官，胃周轉移淋巴結相互融合并包裹動脈，胃周組織微創解剖間隙消失時，腹腔鏡下操作困難，術中清掃淋巴結容易出血，在此情況下，應考慮中轉開腹，以達到對胃癌的根治性切除;另一方面沒有手的觸覺，對小腫瘤的探查定位較難，需要胃鏡的輔助。
3.2 腹腔鏡胃癌手術的并發癥
關于腹腔鏡胃癌根治術的手術并發癥文獻報道不一。腹腔鏡胃癌根治術除了與氣腹有關的并發癥外，其他與開腹手術類似。其中最常見為出血和吻合口漏。多數文獻報道，相對于開腹手術，腹腔鏡手術并發癥發生率較低，D1+α與D2根治術手術并發癥發生率無明顯差異，手術并發癥主要與醫生的熟練程度有關。腹腔鏡胃癌手術是否促進胃癌術后腫瘤復發及轉移目前仍無定論，仍然是外科醫生關注的焦點。胃癌腹腔種植轉移與胃漿膜受累情況有關，當胃癌侵犯漿膜層時，腹腔脫落癌細胞陽性率隨著侵犯面積增加而增加。實驗研究發現，腹腔鏡手術可能是通過手術操作不當使癌細胞脫落至腹腔，癌細胞與手術切口、戳孔直接接觸，影響腹腔局部免疫、改變腹膜結構、影響癌細胞黏附等原因增加腹腔腫瘤播散及戳孔種植幾率。因此，對于腹腔鏡下探查到進展期胃癌胃漿膜有較大面積受侵者，采用腹腔鏡手術應慎重。另外，術中應嚴格遵守無瘤技術，采取相應的保護措施防治胃癌腹腔種植及戳孔轉移。本組共有26例發生了術后并發癥。其中，最主要的是吻合口漏和出血。我們體會，術后小切口直視下全層縫合十二指腸殘端、吻合口能有效地減少十二指腸殘端漏與吻合口漏的發生率。本組有2例發生了腹腔內疝，發生于根治性遠端胃大部切除術后行BⅡ式吻合的患者，遠端的空回腸通過胃空腸吻合口與橫結腸間的間隙形成內疝，造成腸梗阻。其原因可能與術中采用小切口吻合，對遠端空回腸影響小，術后小腸間、小腸與切口很少有粘連，腸蠕動恢復后，遠端的空回腸通過胃空腸吻合口與橫結腸間的間隙到達左側腹腔引起。采用BⅡ式+布朗式吻合或行Roux?en?Y吻合能有效避免腹腔內疝的發生。
3.3 腹腔鏡胃癌手術的遠期療效
腹腔鏡治療進展期胃癌遠期療效目前報道較少，但結果顯示腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌能取得與開腹手術相當的中、遠期療效。本組胃癌患者隨訪3～43個月，有50例(15.7%)出現復發，其中44例死亡，其余患者均生存，無復發，取得了較好的近、中期療效，但遠期療效仍需繼續隨訪。
我們認為只要手術者熟練掌握腹腔鏡操作技術，嚴格按照胃癌根治的手術原則，腹腔鏡胃癌手術完全可以達到與開腹手術相同或優于開腹手術的根治效果，取得較好的臨床療效。
