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摘 要： 【摘要】 目的 探討延續護理干預模式對極低及超低出生體重早產兒生長發育的影響。 方法 采用臨床隨機對照研究， 選取2012年11月至2013年04月就診于福建省婦幼保健院兒童保健科的極低及超低出生體重早產兒100例，按照區組隨機分組方法分為實驗組和對照組，共8
【摘要】 目的 探討延續護理干預模式對極低及超低出生體重早產兒生長發育的影響。 方法 采用臨床隨機對照研究， 選取2012年11月至2013年04月就診于福建省婦幼保健院兒童保健科的極低及超低出生體重早產兒100例，按照區組隨機分組方法分為實驗組和對照組，共89例早產兒完成研究。 對照組接受常規門診護理，實驗組采用院外延續性護理干預模式。 于早產兒2月齡、4月齡、6月齡、8月齡、10月齡和12月齡收集兩組早產兒神經心理發育檢查得分、體格發育狀況及再入院率。 結果 重復測量方差分析顯示， 實驗組早產兒總發育商及各能區發育商均高于對照組(P<0.001);身高、體重均稍高于對照組(P<0.05)。 實驗組早產兒的再入院率低于對照組(P<0.05)。 結論 院外延續護理干預可促進早產兒的智能發育，降低了再入院率。
【關鍵詞】 嬰兒，極低出生體重; 嬰兒，超低出生體重; 嬰兒，早產; 護理; 兒童發育
極低出生體重早產兒的存活率逐年增高， 但此群體出院后， 仍然面臨生長發育落后等種種問題。延續 護 理(Transitional Care)是 護 士 通 過 一 系 列 的行為設計，確保患者在相同或不同的場所接受到相同水平的連續照護;即由高級實踐護士為出院患者制訂全面的出院計劃，并在患者回歸家庭或社區后提供的以家庭訪視和電話 隨訪為主要 形式的相關護理活動[1-2]。 國外越來越多的護理門診和社區致力于對早產兒(尤其是極低和超低出生體重早產兒)的隨訪研究[3]。 有研究[4-6]表明，從新生兒重癥監護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)到家庭的過渡時期，提供以家庭訪視、電話隨訪和視頻會議為主要形式的延續支持和教育計劃可促進極低出生體重早產兒生長發育， 降低其腦癱發生率和再入院率。 因此，在新的醫學模式下，建立一套量化的適合我國國情的極低及超低出生體重早產兒院外延續護理干預模式是提高早產兒生命質量的關鍵環節。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2012年11月至2013年04月就診于福建省婦幼保健院兒童保健科的極低及超低出生體重早產兒 100例。采用區組隨機化方法，借助SAS 9.2統計軟件 PROC PLAN過程語句， 按1：1產生初篩病例100例的病例編號所對應的整體隨機編碼表，將100例早產兒分為實驗組和對照組各50例。 納入標準：①胎齡< 37周，出生體重<1500g的早產兒[7];②早產兒主要監護人為母親，精神正常，意識清醒，判定標準為癥狀自評量 表(SCL-90)精神病性 因子得分<2分 及 調 查者的觀察和訪談; 同意參加研究， 并簽定知情同意書。 排除標準：①新生兒腦室內出血Ⅳ級;②早產兒合并嚴重畸形或遺傳代謝性疾病; ③重度新生兒缺血缺氧性腦病;④有創呼吸機治療;⑤出生Apgar評分<4分;⑥其母親妊娠期合并糖尿病酮癥酸中毒、重度子癇、重度貧血或急性病毒性感染;⑦經調查者解釋，早產兒家長表示拒絕合作;⑧早產兒無法參與全程研究; ⑨早產兒正在參加或者近30d以內參加過相關實驗研究項目。 實驗組失訪4例，對照組失訪7例，其中實驗組3例和對照組2例因家庭居住地變更失訪，研究初對照組1例早產兒因嚴重膿毒癥搶救無效死亡，其余因配合度欠佳失訪。共89例早產兒及其母親完成研究。 兩組早產兒一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。 具體見表1。
1.2 干預方法
本研究已獲得福建省婦幼保健院倫理委員會批準。 兩組早產兒出院前，均接受常規健康教育，即 常 見 疾 病 的 預 防 和 護 理 要 點、早產兒生長發育基本知識和常見護理問題處理技巧，演示撫觸、被動操、親子情感聯結等方法。 完善頭項MRI檢查、聽力篩查及早產兒視網膜病(Retinopathy of Prematurity，ROP)篩查。 出院后，對照組僅 接 受 常 規 門 診 保 健 和 護 理，建立嬰兒健康電子檔案，嬰兒期每2 個月門診隨訪1次，由門診護士提供常規營養、防病指導、生長發育測量、計劃免疫程序、常規神經心理發育保健指導、五官保健方案(ROP篩查、視力保健和聽力篩查等)和主被動操、撫觸學習等，同時注重早產兒及其家長隱私權的保護;補充維生素D和鐵劑以預防佝僂病和貧血的發生;對新生兒20項行為神經測定(20 neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 評 分≤ 35分者 提供康復支持;教會早產兒母親緩解壓力的技巧，如聽音樂、發泄、轉移注意力和積極的自我暗示等;并定期電話提醒家長門診復查。實驗組在一般院外護理常規的基礎上，采用院外延續護理干預模式，以護理程序為框架，將院外延續護理服務分為5 大范疇，即提供延續護理技術服務、關注早產兒心理需求、優化母親育兒知識體系、調適母親負性心理狀態、強化社會支持系統。 每2個月門診隨訪1次，并進行現場評估和干預。 實施流程圖見圖1。
1.2.1 提供延續護理技術服務
由經過統一培訓的取得心理咨詢師的兒童心理保健專職護士、小兒五官科護士和取得相應資格、具有3年以上康復工作經驗的康復科護士實施。 采用 0～6歲小兒神經心理發育量表、NBNA、體格測量、早產兒及其家長基本情況調查表評估早產兒的出生情況、目前心智發育與體格發育狀況，針對不同情況給予個性化的護理措施，即包含大運動、精細動作、認知能力、語言、社交行為和情感領域的0月齡、1～3月齡、4～6月齡、7～9月齡、10～12月齡神經心理發育保健方案， 根據早產兒神經心理發育檢查結果和發育規律， 分領域選擇對應發育月齡的方案; 行ROP篩查與視力保健，結 膜 炎、淚 道 阻 塞、先 天 性 白內障、先天性上瞼下垂、先天性青光眼和白瞳等早產兒常見眼病的護理;行早產兒聽力觀察、篩查與保護， 根據早產兒矯正月齡行聽力和言語發育促進; 根據早產兒大運動和精細動作領域對應的發育月齡和發育承受能力， 行頭部控制及視聽觸覺刺激、 哺乳及口咽運動訓練指導、 俯臥肘支撐及抬頭訓練、翻身訓練、正確姿勢引導、身體協調訓練、坐位控制能力訓練、爬行與四爬訓練、單膝跪立位訓練、增強下肢肌力訓練、促通步行訓練和常用小兒推拿方法等康 復 護 理 ， 每 次 訓 練 40min; 對 NBNA評 分≤35分 的 早 產 兒 進 行特殊早期康復干預。 干預于門診隨訪時進行， 特殊早期康復干預者視早產兒情況而定。
1.2.2 關注早產兒心理需求
由取得心理咨詢師的兒童心理保健專職護士和負責潛能開發的幼兒教師實施。 鼓勵家長參與親子交流，每次45min，如0月齡早產兒看紅球、聽聲音、視聽結合訓練、 撫觸;1～3月齡早產兒膝蓋之上搖啊搖、仰臥拉坐、浴巾之上蕩秋千、握握手、觸覺發育訓練;4～6 月齡早產兒球上運動、照鏡子、躲貓貓、 看圖片;7～9月齡早產兒爬行追 逐、攀 爬 過 障 礙、找 玩 具、抽絲巾、裝倒玩具;10～12月齡早產兒穿越隧道、蓋瓶蓋、捏泡泡、小指偶講故事、 繪水毯畫和看布書等親子游戲，幫助早產兒獲得信任感、安全感和自主感，培養良好的希望品質和意志品質。親子活動于門診隨訪時進行， 門診隨訪間歇期電話督促家長參與親子游戲。
1.2.3 優化母親育兒知識體系
由兒童保健科健康教育護士實施。 采用早產兒及其家長基本情況調查表和極低出生體重早產兒家長延續性健康教育評價標準[8]，評估早產兒母親一般情況及其育兒知識掌握和運用情況，針對知識、信念和行為缺陷，有針對性地優化母親育兒知識體系。育兒知識體系主要包含極低及超低出生體重早產兒特殊喂養技巧，生長發育監測曲線圖的應用，生長發育測量與評價，輔食添加指導、營養計算與寶寶餐桌，飲食行為指導，窒息、熱性驚厥、誤吞異物、燒燙傷等急救技巧，疾病防治與護理技巧，預防接種注意事項，家庭環境評估與準備，睡眠保健方案等內容。主要采取口頭講授(門診隨訪時現場“一對一”講授和隨訪間歇期的電話隨訪)、 育兒講座與育兒沙龍、現場示范、團體觀看光盤、網絡信息平臺解疑答惑和開具護理處方等形式進行。 于早產兒實際月齡2月齡、6月齡和8月齡團體觀看30min的智護訓練課程及早期科學教育視頻，并發放育兒光盤;于早產兒實際月齡4月齡和10月齡舉行1h的育兒講座與育兒沙龍;門診隨訪間歇期，由經過統一培訓的兒童保健科護士進行電話隨訪，并設立專機，隨時接打電話并解疑答惑，督促早產兒母親觀看育兒光盤、進行親子活動和填寫光盤觀看與親子活動回訪表。
1.2.4 調適母親負性心理狀態
SCL-90量表共有軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他附加因子10個因子構成， 本研究采用1～5的5級評分，總分超過160分或任一因子分≥2分或陽性項目數大于43，考慮篩查陽性。 短式親職壓力量表(Parenting Stress Index/Short Form，PSI/SF) 分 為 親 職 愁 苦 因素、親子互動關系失調因素和困難兒童因素3個分量表，總分36～180分，如總分超過90分，需要專業人員進行進一步干預。 調適母親負性心理狀態由取得心理咨詢師的兒童心理保健護士實施。 運用SCL-90和 PSI/SF評估母親心理狀態和親職壓力狀態，主要針對其存在的負性情緒，如焦慮、抑郁、強迫、人際關系敏感、睡眠障礙、親職愁苦、親子互動關系失調等，進行心理干預。心理調適方法主要包括認知療法、支持療法、 音樂療法等。 如在心理咨詢師的指導下，對 SCL-90>160分，因子分≥2分或陽性項目數>43的早產兒母親采用梅肯鮑姆的認知行為矯正技術進行綜合心理干預，分為概念階段、技能獲得和復述階段、應用和完成階段， 護士通過與嬰兒母親建立良好的合作關系，改變其不良認知，幫助其完成母親角色適應，最終緩解甚至消除焦慮和抑郁情緒;治療時間大致為3個月，分12次于門診進行，每次45min。
1.2.5 強化社會支持系統
由經過統一培訓的兒童心理保健護士指導早產兒母親利用社會支持，使其形成主動尋求支持的意識，鼓勵家庭成員為自身及早產兒選取健康行為的決策;舉行育兒講座和育兒沙龍，向早產兒家長傳授知識的同時，鼓勵早產兒家長現身說法與經驗分享;利用QQ群和微信群平臺促進家長之間的互助交流，增進社會支持，也利用網絡平臺促進醫護人員和早產兒家長之間的溝通交流。
1.3 研究工具
1.3.1 早產兒及其家長基本情況調查表和體格測量工具
自行研制早產兒及其家長基本情況調查表，包括早產兒出生時及出生后各階段的基本信息、 母親孕期情況、父母及家庭基本情況、母乳喂養情況、視力與聽力篩查結果、再入院情況等信息。體格測量由兒童保健科2名專職護士測量，要求使用同一測量工具，嬰兒身高測量床、體重測量儀和卷尺，取3次測量的平均值。
1.3.2 NBNA
NBNA是北京協和醫院鮑秀蘭教授等[9]在吸取美國布雷壽頓新生兒行為估價評分和法國阿米爾-梯桑新生兒神經運動測定方法的優點上，結合臨床經驗建立的。 該項測查可以了解早產兒的行為能力，并能及早發現輕微腦損傷，預測預后的價值優于Sarnat分度、頭顱CT和B超。 包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估5個部分，共20項，滿分為40分。 由經過統一培訓的康復醫師對早產兒按矯正胎齡進行測查(首次測查為矯正胎齡40周)，對滿分≤35分者及時采取早期特殊干預方案。
1.3.3 0～6歲小兒神經心理發育量表
由首都兒科研究所和中國科學院心理研究所自 1980年起，與全國12省市密切合作，歷時10年編制和修訂而成[10]。通過計算發育商(Development Quotient， DQ)測量嬰幼兒智能發育狀況及智能結構。 DQ是衡量嬰幼兒心智發展水平的核心指標之一，是在運動、認知、語言、情緒和社會性發展等方面對嬰幼兒發育情況進行衡量。 該量表總重測信度為0.91，評定者間信度為0.98，折半信度為0.73～0.81;選擇北京地區修訂的Gesell發展量表進行校標關聯效度檢驗，發育商相關系數為0.9537，呈高度正相關[11]。 量表分為大運動、精細運動、適應能力、語言和社會行為5個能區，綜合評估小兒智齡和發育商， 可以反映小兒的智能發育速率，為其發育水平提供診斷依據。 1歲內每個月為1個年齡組，每項1分，若有2項則每項0.5分。 發育商=5個領域分數之和÷5÷實際月齡×100。 DQ≥130為超常，120～129為優秀，110～119為聰明，86～109為中等，76～85為臨界，≤75為智能低下。 本項檢查均未計算校正月齡，由參加過小兒心理保健專題學習班培訓、有3年及其以上智力測定工作經驗的指定兒童心理保健醫師使用統一指導語測試。——論文作者：劉桂華 錢小芳 歐萍 葛品 徐玉英 黃龍生 謝燕欽
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