發(fā)布時間：2021-02-21所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】 目的 探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響。 方法 采用臨床隨機(jī)對照研究， 選取2012年11月至2013年04月就診于福建省婦幼保健院兒童保健科的極低及超低出生體重早產(chǎn)兒100例，按照區(qū)組隨機(jī)分組方法分為實驗組和對照組，共8
【摘要】 目的 探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式對極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響。 方法 采用臨床隨機(jī)對照研究， 選取2012年11月至2013年04月就診于福建省婦幼保健院兒童保健科的極低及超低出生體重早產(chǎn)兒100例，按照區(qū)組隨機(jī)分組方法分為實驗組和對照組，共89例早產(chǎn)兒完成研究。 對照組接受常規(guī)門診護(hù)理，實驗組采用院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式。 于早產(chǎn)兒2月齡、4月齡、6月齡、8月齡、10月齡和12月齡收集兩組早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查得分、體格發(fā)育狀況及再入院率。 結(jié)果 重復(fù)測量方差分析顯示， 實驗組早產(chǎn)兒總發(fā)育商及各能區(qū)發(fā)育商均高于對照組(P<0.001);身高、體重均稍高于對照組(P<0.05)。 實驗組早產(chǎn)兒的再入院率低于對照組(P<0.05)。 結(jié)論 院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育，降低了再入院率。
【關(guān)鍵詞】 嬰兒，極低出生體重; 嬰兒，超低出生體重; 嬰兒，早產(chǎn); 護(hù)理; 兒童發(fā)育
極低出生體重早產(chǎn)兒的存活率逐年增高， 但此群體出院后， 仍然面臨生長發(fā)育落后等種種問題。延續(xù) 護(hù) 理(Transitional Care)是 護(hù) 士 通 過 一 系 列 的行為設(shè)計，確�；颊咴谙嗤虿煌膱鏊邮艿较嗤降倪B續(xù)照護(hù);即由高級實踐護(hù)士為出院患者制訂全面的出院計劃，并在患者回歸家庭或社區(qū)后提供的以家庭訪視和電話 隨訪為主要 形式的相關(guān)護(hù)理活動[1-2]。 國外越來越多的護(hù)理門診和社區(qū)致力于對早產(chǎn)兒(尤其是極低和超低出生體重早產(chǎn)兒)的隨訪研究[3]。 有研究[4-6]表明，從新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)到家庭的過渡時期，提供以家庭訪視、電話隨訪和視頻會議為主要形式的延續(xù)支持和教育計劃可促進(jìn)極低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育， 降低其腦癱發(fā)生率和再入院率。 因此，在新的醫(yī)學(xué)模式下，建立一套量化的適合我國國情的極低及超低出生體重早產(chǎn)兒院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式是提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2012年11月至2013年04月就診于福建省婦幼保健院兒童保健科的極低及超低出生體重早產(chǎn)兒 100例。采用區(qū)組隨機(jī)化方法，借助SAS 9.2統(tǒng)計軟件 PROC PLAN過程語句， 按1：1產(chǎn)生初篩病例100例的病例編號所對應(yīng)的整體隨機(jī)編碼表，將100例早產(chǎn)兒分為實驗組和對照組各50例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡< 37周，出生體重<1500g的早產(chǎn)兒[7];②早產(chǎn)兒主要監(jiān)護(hù)人為母親，精神正常，意識清醒，判定標(biāo)準(zhǔn)為癥狀自評量 表(SCL-90)精神病性 因子得分<2分 及 調(diào) 查者的觀察和訪談; 同意參加研究， 并簽定知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒腦室內(nèi)出血Ⅳ級;②早產(chǎn)兒合并嚴(yán)重畸形或遺傳代謝性疾病; ③重度新生兒缺血缺氧性腦病;④有創(chuàng)呼吸機(jī)治療;⑤出生Apgar評分<4分;⑥其母親妊娠期合并糖尿病酮癥酸中毒、重度子癇、重度貧血或急性病毒性感染;⑦經(jīng)調(diào)查者解釋，早產(chǎn)兒家長表示拒絕合作;⑧早產(chǎn)兒無法參與全程研究; ⑨早產(chǎn)兒正在參加或者近30d以內(nèi)參加過相關(guān)實驗研究項目。 實驗組失訪4例，對照組失訪7例，其中實驗組3例和對照組2例因家庭居住地變更失訪，研究初對照組1例早產(chǎn)兒因嚴(yán)重膿毒癥搶救無效死亡，其余因配合度欠佳失訪。共89例早產(chǎn)兒及其母親完成研究。 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 具體見表1。
1.2 干預(yù)方法
本研究已獲得福建省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。 兩組早產(chǎn)兒出院前，均接受常規(guī)健康教育，即 常 見 疾 病 的 預(yù) 防 和 護(hù) 理 要 點、早產(chǎn)兒生長發(fā)育基本知識和常見護(hù)理問題處理技巧，演示撫觸、被動操、親子情感聯(lián)結(jié)等方法。 完善頭項MRI檢查、聽力篩查及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(Retinopathy of Prematurity，ROP)篩查。 出院后，對照組僅 接 受 常 規(guī) 門 診 保 健 和 護(hù) 理，建立嬰兒健康電子檔案，嬰兒期每2 個月門診隨訪1次，由門診護(hù)士提供常規(guī)營養(yǎng)、防病指導(dǎo)、生長發(fā)育測量、計劃免疫程序、常規(guī)神經(jīng)心理發(fā)育保健指導(dǎo)、五官保健方案(ROP篩查、視力保健和聽力篩查等)和主被動操、撫觸學(xué)習(xí)等，同時注重早產(chǎn)兒及其家長隱私權(quán)的保護(hù);補(bǔ)充維生素D和鐵劑以預(yù)防佝僂病和貧血的發(fā)生;對新生兒20項行為神經(jīng)測定(20 neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 評 分≤ 35分者 提供康復(fù)支持;教會早產(chǎn)兒母親緩解壓力的技巧，如聽音樂、發(fā)泄、轉(zhuǎn)移注意力和積極的自我暗示等;并定期電話提醒家長門診復(fù)查。實驗組在一般院外護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，采用院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，以護(hù)理程序為框架，將院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)分為5 大范疇，即提供延續(xù)護(hù)理技術(shù)服務(wù)、關(guān)注早產(chǎn)兒心理需求、優(yōu)化母親育兒知識體系、調(diào)適母親負(fù)性心理狀態(tài)、強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)。 每2個月門診隨訪1次，并進(jìn)行現(xiàn)場評估和干預(yù)。 實施流程圖見圖1。
1.2.1 提供延續(xù)護(hù)理技術(shù)服務(wù)
由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的取得心理咨詢師的兒童心理保健專職護(hù)士、小兒五官科護(hù)士和取得相應(yīng)資格、具有3年以上康復(fù)工作經(jīng)驗的康復(fù)科護(hù)士實施。 采用 0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表、NBNA、體格測量、早產(chǎn)兒及其家長基本情況調(diào)查表評估早產(chǎn)兒的出生情況、目前心智發(fā)育與體格發(fā)育狀況，針對不同情況給予個性化的護(hù)理措施，即包含大運(yùn)動、精細(xì)動作、認(rèn)知能力、語言、社交行為和情感領(lǐng)域的0月齡、1～3月齡、4～6月齡、7～9月齡、10～12月齡神經(jīng)心理發(fā)育保健方案， 根據(jù)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查結(jié)果和發(fā)育規(guī)律， 分領(lǐng)域選擇對應(yīng)發(fā)育月齡的方案; 行ROP篩查與視力保健，結(jié) 膜 炎、淚 道 阻 塞、先 天 性 白內(nèi)障、先天性上瞼下垂、先天性青光眼和白瞳等早產(chǎn)兒常見眼病的護(hù)理;行早產(chǎn)兒聽力觀察、篩查與保護(hù)， 根據(jù)早產(chǎn)兒矯正月齡行聽力和言語發(fā)育促進(jìn); 根據(jù)早產(chǎn)兒大運(yùn)動和精細(xì)動作領(lǐng)域?qū)?yīng)的發(fā)育月齡和發(fā)育承受能力， 行頭部控制及視聽觸覺刺激、 哺乳及口咽運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)、 俯臥肘支撐及抬頭訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、正確姿勢引導(dǎo)、身體協(xié)調(diào)訓(xùn)練、坐位控制能力訓(xùn)練、爬行與四爬訓(xùn)練、單膝跪立位訓(xùn)練、增強(qiáng)下肢肌力訓(xùn)練、促通步行訓(xùn)練和常用小兒推拿方法等康 復(fù) 護(hù) 理 ， 每 次 訓(xùn) 練 40min; 對 NBNA評 分≤35分 的 早 產(chǎn) 兒 進(jìn) 行特殊早期康復(fù)干預(yù)。 干預(yù)于門診隨訪時進(jìn)行， 特殊早期康復(fù)干預(yù)者視早產(chǎn)兒情況而定。
1.2.2 關(guān)注早產(chǎn)兒心理需求
由取得心理咨詢師的兒童心理保健專職護(hù)士和負(fù)責(zé)潛能開發(fā)的幼兒教師實施。 鼓勵家長參與親子交流，每次45min，如0月齡早產(chǎn)兒看紅球、聽聲音、視聽結(jié)合訓(xùn)練、 撫觸;1～3月齡早產(chǎn)兒膝蓋之上搖啊搖、仰臥拉坐、浴巾之上蕩秋千、握握手、觸覺發(fā)育訓(xùn)練;4～6 月齡早產(chǎn)兒球上運(yùn)動、照鏡子、躲貓貓、 看圖片;7～9月齡早產(chǎn)兒爬行追 逐、攀 爬 過 障 礙、找 玩 具、抽絲巾、裝倒玩具;10～12月齡早產(chǎn)兒穿越隧道、蓋瓶蓋、捏泡泡、小指偶講故事、 繪水毯畫和看布書等親子游戲，幫助早產(chǎn)兒獲得信任感、安全感和自主感，培養(yǎng)良好的希望品質(zhì)和意志品質(zhì)。親子活動于門診隨訪時進(jìn)行， 門診隨訪間歇期電話督促家長參與親子游戲。
1.2.3 優(yōu)化母親育兒知識體系
由兒童保健科健康教育護(hù)士實施。 采用早產(chǎn)兒及其家長基本情況調(diào)查表和極低出生體重早產(chǎn)兒家長延續(xù)性健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)[8]，評估早產(chǎn)兒母親一般情況及其育兒知識掌握和運(yùn)用情況，針對知識、信念和行為缺陷，有針對性地優(yōu)化母親育兒知識體系。育兒知識體系主要包含極低及超低出生體重早產(chǎn)兒特殊喂養(yǎng)技巧，生長發(fā)育監(jiān)測曲線圖的應(yīng)用，生長發(fā)育測量與評價，輔食添加指導(dǎo)、營養(yǎng)計算與寶寶餐桌，飲食行為指導(dǎo)，窒息、熱性驚厥、誤吞異物、燒燙傷等急救技巧，疾病防治與護(hù)理技巧，預(yù)防接種注意事項，家庭環(huán)境評估與準(zhǔn)備，睡眠保健方案等內(nèi)容。主要采取口頭講授(門診隨訪時現(xiàn)場“一對一”講授和隨訪間歇期的電話隨訪)、 育兒講座與育兒沙龍、現(xiàn)場示范、團(tuán)體觀看光盤、網(wǎng)絡(luò)信息平臺解疑答惑和開具護(hù)理處方等形式進(jìn)行。 于早產(chǎn)兒實際月齡2月齡、6月齡和8月齡團(tuán)體觀看30min的智護(hù)訓(xùn)練課程及早期科學(xué)教育視頻，并發(fā)放育兒光盤;于早產(chǎn)兒實際月齡4月齡和10月齡舉行1h的育兒講座與育兒沙龍;門診隨訪間歇期，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兒童保健科護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，并設(shè)立專機(jī)，隨時接打電話并解疑答惑，督促早產(chǎn)兒母親觀看育兒光盤、進(jìn)行親子活動和填寫光盤觀看與親子活動回訪表。
1.2.4 調(diào)適母親負(fù)性心理狀態(tài)
SCL-90量表共有軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他附加因子10個因子構(gòu)成， 本研究采用1～5的5級評分，總分超過160分或任一因子分≥2分或陽性項目數(shù)大于43，考慮篩查陽性。 短式親職壓力量表(Parenting Stress Index/Short Form，PSI/SF) 分 為 親 職 愁 苦 因素、親子互動關(guān)系失調(diào)因素和困難兒童因素3個分量表，總分36～180分，如總分超過90分，需要專業(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)。 調(diào)適母親負(fù)性心理狀態(tài)由取得心理咨詢師的兒童心理保健護(hù)士實施。 運(yùn)用SCL-90和 PSI/SF評估母親心理狀態(tài)和親職壓力狀態(tài)，主要針對其存在的負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、睡眠障礙、親職愁苦、親子互動關(guān)系失調(diào)等，進(jìn)行心理干預(yù)。心理調(diào)適方法主要包括認(rèn)知療法、支持療法、 音樂療法等。 如在心理咨詢師的指導(dǎo)下，對 SCL-90>160分，因子分≥2分或陽性項目數(shù)>43的早產(chǎn)兒母親采用梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)進(jìn)行綜合心理干預(yù)，分為概念階段、技能獲得和復(fù)述階段、應(yīng)用和完成階段， 護(hù)士通過與嬰兒母親建立良好的合作關(guān)系，改變其不良認(rèn)知，幫助其完成母親角色適應(yīng)，最終緩解甚至消除焦慮和抑郁情緒;治療時間大致為3個月，分12次于門診進(jìn)行，每次45min。
1.2.5 強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)
由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兒童心理保健護(hù)士指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親利用社會支持，使其形成主動尋求支持的意識，鼓勵家庭成員為自身及早產(chǎn)兒選取健康行為的決策;舉行育兒講座和育兒沙龍，向早產(chǎn)兒家長傳授知識的同時，鼓勵早產(chǎn)兒家長現(xiàn)身說法與經(jīng)驗分享;利用QQ群和微信群平臺促進(jìn)家長之間的互助交流，增進(jìn)社會支持，也利用網(wǎng)絡(luò)平臺促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和早產(chǎn)兒家長之間的溝通交流。
1.3 研究工具
1.3.1 早產(chǎn)兒及其家長基本情況調(diào)查表和體格測量工具
自行研制早產(chǎn)兒及其家長基本情況調(diào)查表，包括早產(chǎn)兒出生時及出生后各階段的基本信息、 母親孕期情況、父母及家庭基本情況、母乳喂養(yǎng)情況、視力與聽力篩查結(jié)果、再入院情況等信息。體格測量由兒童保健科2名專職護(hù)士測量，要求使用同一測量工具，嬰兒身高測量床、體重測量儀和卷尺，取3次測量的平均值。
1.3.2 NBNA
NBNA是北京協(xié)和醫(yī)院鮑秀蘭教授等[9]在吸取美國布雷壽頓新生兒行為估價評分和法國阿米爾-梯桑新生兒神經(jīng)運(yùn)動測定方法的優(yōu)點上，結(jié)合臨床經(jīng)驗建立的。 該項測查可以了解早產(chǎn)兒的行為能力，并能及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷，預(yù)測預(yù)后的價值優(yōu)于Sarnat分度、頭顱CT和B超。 包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估5個部分，共20項，滿分為40分。 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師對早產(chǎn)兒按矯正胎齡進(jìn)行測查(首次測查為矯正胎齡40周)，對滿分≤35分者及時采取早期特殊干預(yù)方案。
1.3.3 0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表
由首都兒科研究所和中國科學(xué)院心理研究所自 1980年起，與全國12省市密切合作，歷時10年編制和修訂而成[10]。通過計算發(fā)育商(Development Quotient， DQ)測量嬰幼兒智能發(fā)育狀況及智能結(jié)構(gòu)。 DQ是衡量嬰幼兒心智發(fā)展水平的核心指標(biāo)之一，是在運(yùn)動、認(rèn)知、語言、情緒和社會性發(fā)展等方面對嬰幼兒發(fā)育情況進(jìn)行衡量。 該量表總重測信度為0.91，評定者間信度為0.98，折半信度為0.73～0.81;選擇北京地區(qū)修訂的Gesell發(fā)展量表進(jìn)行校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗，發(fā)育商相關(guān)系數(shù)為0.9537，呈高度正相關(guān)[11]。 量表分為大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、適應(yīng)能力、語言和社會行為5個能區(qū)，綜合評估小兒智齡和發(fā)育商， 可以反映小兒的智能發(fā)育速率，為其發(fā)育水平提供診斷依據(jù)。 1歲內(nèi)每個月為1個年齡組，每項1分，若有2項則每項0.5分。 發(fā)育商=5個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)之和÷5÷實際月齡×100。 DQ≥130為超常，120～129為優(yōu)秀，110～119為聰明，86～109為中等，76～85為臨界，≤75為智能低下。 本項檢查均未計算校正月齡，由參加過小兒心理保健專題學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、有3年及其以上智力測定工作經(jīng)驗的指定兒童心理保健醫(yī)師使用統(tǒng)一指導(dǎo)語測試。——論文作者：劉桂華 錢小芳 歐萍 葛品 徐玉英 黃龍生 謝燕欽
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