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摘 要： 論文摘要：晚期惡性膽道梗阻內鏡置入支架可以達到減黃目的，提高生活質量，延長生存期，是一種很好的姑息性治療方法，自膨式金屬支架膨脹后支架內徑可達到1.0cm左右，故置入后減黃效果明顯，平均通暢期9～12個月，高于塑料支架。 本文選自 《中國中醫急癥》
論文摘要：晚期惡性膽道梗阻內鏡置入支架可以達到減黃目的，提高生活質量，延長生存期，是一種很好的姑息性治療方法，自膨式金屬支架膨脹后支架內徑可達到1.0cm左右，故置入后減黃效果明顯，平均通暢期9～12個月，高于塑料支架。
本文選自《中國中醫急癥》雜志以推動中醫急癥學術進步為宗旨，報道中醫(含中西醫結合、中醫藥療法參與)急癥的新進展、新技術、新成果，刊載有關急癥的中醫(含中西醫結合、中醫藥療法參與)治療、預防、康復、科研、教學、護理和組織建設等內容的論文，適于中醫及中西醫結合醫療、教育、科研人員閱讀。雜志設有專家論壇、述評、臨床研究、理論研究、證治研究、文獻研究、實驗研究、制劑工藝研究、名醫經驗、專題研討、急診工作建設、急診教研、綜述、臨床報道、臨證經驗、護理等欄目。《中國中醫急癥》雜志迄今連續三屆被國家中醫藥管理局評為“優秀中醫藥期刊”;現為月刊，每月15日出版。主管單位：國家中醫藥管理局
關鍵詞：膽管,中國中醫急癥
1999年7月至2006年7月，本院對325例因梗阻性黃疸、急性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽管胰腺腫瘤、膽管結石、術后膽瘺、術后膽管損傷等患者施行了經內鏡膽管引流術，成功303例，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 303例中男177例，女126例;年齡28～81歲，平均51歲。其中鼻膽管引流術(ENBD)226例、鼻胰管3例，膽管塑料支架引流(ERBD)52例，膽管金屬支架引流(EMBE)18例，胰管支架4例，
1.2 治療方法 應用Olympus JF1T30型纖維十二指腸鏡，鼻膽管采用上海春菖公司生產的聚氯烯管外徑7.5Fr，膽道支架采用聚氯烯雙逆刺管，外徑7.5Fr，金屬支架選用美國產的Wallstent，外徑8Fr，完全擴張后直徑10mm。常規ERCP后，在導絲的引導下造影導管越過梗阻部位，務求梗阻近側充分顯影，判斷最佳引流部位，選擇適當引流方式。
1.3 結果 療效判定：以減黃目的而引流，在引流后2周內黃疸消退，膽紅素接近正常者為滿意;治療化膿性膽管炎以2d內體溫下降，1周內癥狀消失者為滿意;治療胰腺炎者以癥狀明顯緩解，血尿淀粉酶下降者為滿意。全組325例，成功303例，成功率93.5%。失敗的22例中有9例為乳頭位于十二指腸憩室內，3例乳頭結石嵌頓，2例插鏡失敗，8例腫瘤晚期不能置入導絲而無法進行有效的引流而放棄。所有病例中未發生損傷性并發癥如消化道穿孔等，98例發生血尿淀粉酶增高，5例并發胰腺炎，經治療后痊愈，全組無死亡或需要急診手術的病例。
表1 不同引流目的及引流方式的滿意率(略)
2 討論
以前PTCD作為梗阻性黃疸患者的術前減黃或惡性梗阻性黃疸的姑息性治療措施，在臨床上應用廣泛，但有創傷性、易滑脫、引流范圍局限、對病變范圍不能全面的判斷等缺點。而經內鏡膽管引流術的開展，具有創傷性小，入路合理，易護理。ENBD主要用于良、惡性膽道梗阻的術前減黃，化膿性膽管炎的診治，膽瘺、急性膽源性胰腺炎的治療，也可代替急診膽管引流手術，減少后期手術的并發癥。從本組的資料看，減黃的滿意率ENBD為96%、ERBD為84%、EMBE為100%，均達到滿意的減黃程度，未發生與操作有關的嚴重并發癥，應該說成功的內鏡引流可以代替手術引流。除外以減黃為目的的引流外，作者成功地應用ENBD治療術后膽瘺、急性膽源性胰腺炎、術后膽管損傷等均取得了滿意的效果。膽管癌中，轉移性占有相當比例，Bismuth等報道42%為非原發性，其中25%為膽囊癌，6.1%～13%為原發性肝癌，4%為胰腺癌和胃癌，一經發現，手術切除率低[1，2]。為延長患者的生命，提高存活期生活質量，為放化療創造條件，姑息減黃是重要的，而ERBD入路合理，無創傷性，不需要特別護理，無膽汁丟失，是無手術指征的惡性膽道梗阻的首選治療方法之一。EMBE與ERBD相比，減黃效果好，通暢時間長，但由于金屬支架價格昂貴，因此應根據患者的需要選擇，為確保引流效果，減少并發癥，本組患者都預先經ENBD或ERBD，在確定減黃有效后改換EMBE。
ENBD操作相對簡單，能直接觀察引流效果，并發癥率低，能隨時行鼻膽管造影了解膽道內病變情況并能通過鼻膽管注入抗腫瘤藥、止血劑等一系列治療。但ENBD使膽汁丟失，長期可致水、電解質紊亂，同時患者有咽喉部不適，需要護理，行動不便，ENBD只作臨時性措施。ERBD沒有ENBD的膽汁丟失、活動不便等缺點，且入路合理，符合生理特點的優點，但有易阻塞和早期膽管炎發生高等缺點，故應先行ENBD后再行ERBD，則上述并發癥明顯減少，原因是由于膽道梗阻后，膽汁稠厚，有時伴有膿性膽汁，此時易造成引流阻塞和早期膽管炎的發生，而先行ENBD使膽汁變清后，再行ERBD，可避免上述缺陷。
晚期惡性膽道梗阻內鏡置入支架可以達到減黃目的，提高生活質量，延長生存期，是一種很好的姑息性治療方法，自膨式金屬支架膨脹后支架內徑可達到1.0cm左右，故置入后減黃效果明顯，平均通暢期9～12個月，高于塑料支架。對經濟條件許可、預計生存期>3個月的惡性膽管梗阻患者可置入金屬支架，膽管炎發生率低，通暢時間長，但金屬支架不能取出，腫瘤沿支架網眼浸潤性生長致支架阻塞是其最大缺點，后期還是易于阻塞，一是由于腫瘤向支架腔內生長，二是腫瘤組織侵犯支架近遠端膽管，因此作者認為應用帶膜支架及應用長支架可延緩阻塞的發生，也可通過第二次放置ERBD或EMBE解決。為取得好的減黃效果，ENBD及ERBD先端部位置很重要，因為膽汁引流量總肝管>右肝管>左肝管，為選擇最佳引流管道，必須對肝門部梗阻病變的浸潤及范圍有清楚的了解。為降低梗阻率，EMBE后需接受進一步放療、化療及免疫治療等綜合療法。
經內鏡膽管引流技術治療膽瘺的作用，多數國內外學者認為[3], 明確膽漏后應盡早手術治療。Corbett等文獻總結66例拔T管后膽漏, 其中7 5%需再次手術, 采用非手術治療的2 5%其病死率為6%。Montesano[4]則認為即使拔除T管后發生膽漏也不必馬上手術, 只要有效降低膽總管的壓力, 均能治療膽漏。近年來, 由于非手術治療效果有了明顯改善, 且具有無創和微創的特點, 拔T管致膽漏的治療策略有了根本變化。
參考文獻
1 Bismuth H,Castaing D,Tragnor O.Resection or palliation:priority of surgery in the treatment of hilar canaer.Word J Surg,1988,12:39.
2 龔彪，周岱云.經內鏡膽管引流術375例評價.中華消化內鏡雜志,1997,14(2):77～80.
3 Corbett CRR. Bile peritonitis after removal of T tubes from the common bile duct. Br J Surg, 1986 , 73 (7) : 641～644.
4 Montesano G, Bezzi C , Turano R , et al. Lesions of the main bile duct: combined percutaneousendoscopic treatment. Ann Ital Chir , 1999,70 (5)∶421～425.
