發(fā)布時(shí)間：2021-05-28所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的探討DRGs視角下控費(fèi)政策對(duì)皮膚診治醫(yī)療服務(wù)的影響，為皮膚病醫(yī)院精細(xì)化管理提供方向。方法以某省疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)為研究平臺(tái)，對(duì)某三級(jí)皮膚病醫(yī)院20162018年DRGs運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，包含DRGs能力指數(shù)、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)
【摘要】目的探討DRGs視角下控費(fèi)政策對(duì)皮膚診治醫(yī)療服務(wù)的影響，為皮膚病醫(yī)院精細(xì)化管理提供方向。方法以“某省疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)”為研究平臺(tái)，對(duì)某三級(jí)皮膚病醫(yī)院2016—2018年DRGs運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，包含DRGs能力指數(shù)、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)維度，共8個(gè)指標(biāo)。結(jié)果DRGs組數(shù)從108增加到110后降低至91;總權(quán)重從1903.6增加到2729.8;病例組合指數(shù)(CMI)穩(wěn)定于0.77～0.78;學(xué)科建設(shè)從1.48增加到1.51;時(shí)間消耗指數(shù)從1.21降低到1.06;費(fèi)用效率指數(shù)徘徊于1.31～1.40;低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為0。結(jié)論DRGs具有較為公平公正的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能從多維度客觀、合理、有效地評(píng)價(jià)皮膚診治醫(yī)療服務(wù)能力，能夠讓不同等級(jí)、類型的醫(yī)院在同一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】疾病診斷相關(guān)分組;皮膚病;醫(yī)療服務(wù);服務(wù)評(píng)價(jià);醫(yī)療安全
客觀、合理、有效地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力是比較全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院水平的重要基礎(chǔ)之一。疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)是全球范圍內(nèi)較為認(rèn)可的評(píng)價(jià)與管理工具，綜合考慮了患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、手術(shù)操作、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥和預(yù)后結(jié)果等因素，能較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力，并在美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等40多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用[1]。
中國(guó)從20世紀(jì)90年代也進(jìn)行了相關(guān)的科學(xué)研究，并于2011年先后在北京、上海等地進(jìn)行實(shí)踐試點(diǎn)評(píng)價(jià)，獲得廣泛認(rèn)可并被國(guó)家衛(wèi)生健康委納入三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要考核項(xiàng)目之一[2]。廣東省從2016年開(kāi)始引入DRGs工具進(jìn)行試點(diǎn)評(píng)價(jià)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力工作，對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行客觀公平有效的評(píng)價(jià)，保持病例組合臨床同質(zhì)及資源同質(zhì)，并能針對(duì)性地提出建議，使得工作質(zhì)量、工作效率得以提高[3]。
相關(guān)期刊推薦：《現(xiàn)代醫(yī)院管理》設(shè)有：特別關(guān)注、探索與研究、專題論述、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、教學(xué)與科研管理、科室管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、經(jīng)濟(jì)管理、安全管理、醫(yī)患關(guān)系、信息管理、醫(yī)院文化與思想政治工作、經(jīng)驗(yàn)交流、他山之石等欄目。報(bào)道探索現(xiàn)代醫(yī)院管理理論研究的最新進(jìn)展、醫(yī)院改革和發(fā)展建設(shè)的實(shí)踐創(chuàng)新，為廣大醫(yī)院管理工作者以及相關(guān)領(lǐng)域人員搭建醫(yī)院管理學(xué)術(shù)交流和醫(yī)院信息溝通平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)院管理水平進(jìn)一步提高和醫(yī)院管理科學(xué)專業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。
本研究通過(guò)DRGs工具，對(duì)其皮膚病住院患者的診治進(jìn)行多維度評(píng)價(jià)分析，進(jìn)一步指導(dǎo)提升三級(jí)公立醫(yī)院的皮膚病診治水平，為皮膚病醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)提供一定的依據(jù)。
1材料和方法
1.1材料來(lái)源
本研究材料來(lái)源于某省衛(wèi)生健康委的“某省疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)”公布數(shù)據(jù)，以實(shí)證分析某省某三級(jí)皮膚病醫(yī)院DRGs運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)，時(shí)間為2016年1月1日至2018年12月31日，共3年。
1.2研究方法
本研究根據(jù)CN-DRGs分組器對(duì)某省某三級(jí)皮膚病醫(yī)院2016—2018年3年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的DRGs情況，對(duì)照某省DRGs評(píng)價(jià)體系指標(biāo)說(shuō)明，分3個(gè)評(píng)價(jià)維度(能力、效率、安全)8個(gè)指標(biāo)，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，比較分析2016—2018年的三級(jí)皮膚病醫(yī)院DRGs指標(biāo)的數(shù)值(見(jiàn)表1)。
2結(jié)果
2.1醫(yī)院整體情況
2016—2018年，比較全省的皮膚病醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)(見(jiàn)表2)，從排名上看，某省某三級(jí)公立皮膚病醫(yī)院的DRGs能力指數(shù)包含的5個(gè)指標(biāo)，均在全省排名第一，表示皮膚病診治能力處于全省皮膚病專科醫(yī)院領(lǐng)先地位;服務(wù)效率包含的2個(gè)指標(biāo)(時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù))排在全省3～6位，全省共7家皮膚病專科醫(yī)院運(yùn)行DRGs數(shù)據(jù)，該醫(yī)院服務(wù)效率處于中游水平;醫(yī)療安全方面，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率均為零，該醫(yī)院的醫(yī)療診治等方面處于較安全的水平。
2.2醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)情況
2016—2018年，某省某三級(jí)皮膚病醫(yī)院的DRGs組數(shù)從108增加到110后降低至91;總權(quán)重從1903.6增加到2729.8;病例組合指數(shù)(CMI)穩(wěn)定于0.77～0.78;學(xué)科建設(shè)反映不同醫(yī)學(xué)學(xué)科均衡性能力建設(shè)情況，是全部CMI、總權(quán)重、中高級(jí)人才評(píng)分之和，主要評(píng)價(jià)學(xué)科的覆蓋范圍及其治療水平，從1.48增加到1.51;而且該醫(yī)院總權(quán)重、病例組合指數(shù)(CMI)、學(xué)科建設(shè)、異地疑難危重患者數(shù)等4個(gè)指標(biāo)數(shù)值總體呈上升趨勢(shì)，表示該醫(yī)院能力水平穩(wěn)步提升。但DRGs組數(shù)呈下降趨勢(shì)，表示該院診治病例所覆蓋的疾病類型的范圍略下降，主要是響應(yīng)國(guó)家號(hào)召“三級(jí)醫(yī)院要優(yōu)先診治疑難危重患者的職能定位”，適當(dāng)轉(zhuǎn)診部分輕癥患者至二級(jí)或社區(qū)醫(yī)院。
2.3醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)情況
近3年，該三級(jí)皮膚病醫(yī)院的時(shí)間消耗指數(shù)從1.21降低到1.06;費(fèi)用消耗指數(shù)徘徊于1.31～1.40。全省皮膚病專科醫(yī)院近三年的時(shí)間消耗指數(shù)為1.08～1.24，費(fèi)用消耗指數(shù)為1.00～1.04。該三級(jí)皮膚病醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)排名位于全省中游位置，數(shù)值略大于全省皮膚病專科醫(yī)院平均水平，表示該醫(yī)院治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間略長(zhǎng)于全省平均水平，費(fèi)用也略高于全省平均水平，主要是該醫(yī)院主要收治疑難重癥患者，患者自身的病情較重所致。
2.4醫(yī)療安全指標(biāo)情況
綜合性醫(yī)院的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0.008%～0.025%[4-5]，該三級(jí)皮膚病醫(yī)院的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為0，表示該皮膚病醫(yī)院住院患者的醫(yī)療診治較安全，未出現(xiàn)因醫(yī)療安全造成的低風(fēng)險(xiǎn)組患者死亡的情況。而全省其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的皮膚病專業(yè)的低、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率也均為0，可能是低風(fēng)險(xiǎn)組的皮膚病患者本身病情在住院期間不會(huì)危及至生命，如一旦危及至生命時(shí)，也會(huì)及時(shí)轉(zhuǎn)診至綜合性科室或醫(yī)院進(jìn)一步治療，不會(huì)發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例。
3討論
3.1病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRGs評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)
DRGs是基于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病案首頁(yè)，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用的高低等將相似的病例分到一組中[6]。從近3年DRGs入組情況來(lái)看，該皮膚病醫(yī)院入組率分別為99.30%、99.10%、99.70%，詳見(jiàn)表2。而近三年該院病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)分為99.42分、98.85分、99.87分(滿分100.00分)，因此仍存在因病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題而未能入組，究其原因:(1)編碼錯(cuò)誤，如良性、惡性腫瘤混淆;(2)編碼庫(kù)有誤，如編碼庫(kù)中的疾病診斷“鼻部皮膚良性腫瘤”“腫瘤”二字遺失;(3)編碼與“自編”診斷不一致，如非腫瘤編碼，添加了附屬診斷;(4)異常數(shù)據(jù)未入組，如主要診斷“手壞死性筋膜炎”，住院時(shí)間卻超過(guò)2個(gè)月，可能是住院時(shí)間太長(zhǎng)造成異常值而未能入組，等等。因此，需要繼續(xù)提高病案首頁(yè)質(zhì)量:(1)提高醫(yī)護(hù)人員的病案首頁(yè)書(shū)寫能力水平，醫(yī)護(hù)人員作為病案首頁(yè)書(shū)寫的第一責(zé)任人，需要積極參加專業(yè)培訓(xùn)班，并加強(qiáng)科內(nèi)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)交流，不斷提高臨床醫(yī)學(xué)診斷及編碼知識(shí);(2)增強(qiáng)編碼人員的業(yè)務(wù)能力，編碼人員是病案首頁(yè)質(zhì)控的重要關(guān)卡，而且編碼、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新?lián)Q代速度和頻率快，需要編碼人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的病案首頁(yè)書(shū)寫工作[7];(3)完善病案首頁(yè)質(zhì)控體系，完整并準(zhǔn)確地校對(duì)、監(jiān)控已“填寫、修改完畢”的病案首頁(yè)，杜絕部分醫(yī)院存在由編碼人員對(duì)病案首頁(yè)“一遍過(guò)”的現(xiàn)象。
3.2皮膚性病DRGs權(quán)重相對(duì)較低
近三年，該皮膚病醫(yī)院DRGs能力指數(shù)為0.76～1.36，總權(quán)重為1903.6～2729.8，每年排名均為全省第一，DRGs組數(shù)分別為108組、110組、91組，占全省DRGs比例分別為13.19%、13.43%、11.39%，而同性質(zhì)醫(yī)院的同專業(yè)的DRGs能力指數(shù)為0.28～0.99，總權(quán)重為148.3～1113.9，組數(shù)為18～43組;相比較，該三級(jí)皮膚病醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但與其他綜合性醫(yī)院的專業(yè)的DRGs組數(shù)相比，某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院[2]的內(nèi)分泌科(14.58%，79/542組)、眼科(6.64%，36/542組)，某三級(jí)乙等綜合醫(yī)院[8]的心內(nèi)科(90組)、婦科(37組)的DRGs比例或組數(shù)，屬于中等層次，在全省占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的皮膚病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs組數(shù)，在綜合性醫(yī)院中不占優(yōu)勢(shì)。而且皮膚性病DRGs權(quán)重相對(duì)較低，根據(jù)公布的2018年度某省全部疾病DRGs權(quán)重，權(quán)重最大為33.7，且權(quán)重超過(guò)20的均為器官移植或心血管外科手術(shù)相關(guān)分組。而皮膚性病DRGs權(quán)重最高為3.69，約為分組最高權(quán)重的1/9，排在第123位(799組);權(quán)重最低為0.31，排在第791位(799組);權(quán)重超過(guò)1的僅36組。同時(shí)，部分DRGs分組權(quán)重存在下降的趨勢(shì)，如“DA19—頭頸惡性腫瘤大手術(shù)”，2016、2017、2018年的權(quán)重分別為:4.69、4.30、3.60。本研究發(fā)現(xiàn)，DRGs分組權(quán)重與“例均費(fèi)用”“住院天數(shù)”呈線性正相關(guān)關(guān)系，且“例均費(fèi)用”比“住院天數(shù)”對(duì)權(quán)重的影響更大(見(jiàn)圖1、圖2);每組“權(quán)重”與“風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)”關(guān)系不太明顯(見(jiàn)圖3)。所以，建議繼續(xù)提高皮膚性病醫(yī)療服務(wù)能力:(1)根據(jù)患者的情況合理并鼓勵(lì)使用新技術(shù)、新項(xiàng)目;(2)根據(jù)DRGs分組權(quán)重分布，有效地指導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)水平[3];(3)政府部門根據(jù)疾病特點(diǎn)，按照三級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)于危重疾病和疑難雜癥的診療和救治的政策要求，定期調(diào)整不同二級(jí)學(xué)科病種的權(quán)重，力爭(zhēng)各DRGs權(quán)重分布均衡，使真正的大病患者進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院，小病患者轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院，逐步推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施[9]。
3.3DRGs指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展及績(jī)效評(píng)價(jià)
DRGs是作為一種管理工具，分“能力、效率、安全”3個(gè)維度，共8個(gè)指標(biāo)綜合衡量醫(yī)院的發(fā)展能力水平，同時(shí)也能運(yùn)用在各科室、各醫(yī)務(wù)人員之間的能力水平評(píng)價(jià)[10]，找到各醫(yī)院、各醫(yī)務(wù)人員的差距與強(qiáng)項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率提升和醫(yī)療安全受控的良好發(fā)展格局。同時(shí)，能夠指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療控費(fèi)和績(jī)效評(píng)價(jià)，DRGs與預(yù)定額付費(fèi)方式息息相關(guān)，我國(guó)不少基礎(chǔ)條件好的公立醫(yī)院已使用DRGs-PPS醫(yī)保支付方式[11]，研究并探索適合醫(yī)療服務(wù)能力、績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保管理相結(jié)合的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而推動(dòng)醫(yī)保管理能力建設(shè)工作。
DRGs作為目前綜合評(píng)價(jià)公立醫(yī)院能力水平的管理工具之一，具有較為公平公正的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠讓不同等級(jí)、類型的醫(yī)院在同一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行評(píng)價(jià)。皮膚性病學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，與其他二級(jí)學(xué)科仍存在一定差距，因此要立足皮膚性病專科特點(diǎn)，根據(jù)DRGs的指標(biāo)，找出指標(biāo)反映的真實(shí)問(wèn)題，從而有效地指導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、控制過(guò)度醫(yī)療、提高醫(yī)療服務(wù)水平及降低整體醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)我國(guó)皮膚病醫(yī)院的發(fā)展。——論文作者：柯洋1，2，蔡茂強(qiáng)1，安寧波
