發(fā)布時間：2021-05-27所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】 背景 厘清就醫(yī)疾病譜特征有助于合理分流患者，推動不同類型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)發(fā)展。目的 本研究通過分析上海市崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜，旨在掌握崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病的構(gòu)成特征和各級醫(yī)療機構(gòu)兒童疾病的接診特征，為合理引導(dǎo)崇明區(qū)兒童分級診療和社區(qū)兒科發(fā)展
【摘要】 背景 厘清就醫(yī)疾病譜特征有助于合理分流患者，推動不同類型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)發(fā)展。目的 本研究通過分析上海市崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜，旨在掌握崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病的構(gòu)成特征和各級醫(yī)療機構(gòu)兒童疾病的接診特征，為合理引導(dǎo)崇明區(qū)兒童分級診療和社區(qū)兒科發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。方法 對2016—2018年崇明區(qū)所有醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺中0~18歲兒童疾病診斷進(jìn)行疾病譜順位及構(gòu)成比分析，深入挖掘疾病譜隨年份變化趨勢、不同年齡和不同級別醫(yī)療機構(gòu)的疾病譜差異。結(jié)果 崇明區(qū)21所醫(yī)療機構(gòu)2016—2018年共收治門診患兒410711人次，住院患兒15665人次。門診與住院患兒中，呼吸系統(tǒng)疾病始終排在第一位，消化系統(tǒng)疾病始終位居前三順位;門診患兒中“皮膚與皮下組織疾病”占比較大，達(dá)第三順位;住院患兒中“起源于圍生期的某些情況”居第三順位，均以0~5歲患兒為主;三級醫(yī)院接診兒童數(shù)量遠(yuǎn)大于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且三級醫(yī)院患兒逐年上升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患兒數(shù)量逐年下降。結(jié)論 崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜與其他地區(qū)差異不大，但應(yīng)在防治過程中，加以關(guān)注區(qū)域內(nèi)特殊情況，如0~5歲兒童高發(fā)的“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”;要實現(xiàn)崇明區(qū)兒童分級診療，亟須發(fā)展社區(qū)兒科以有效提高當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童常見病的診療能力。
【關(guān)鍵詞】 疾病譜;社區(qū);社區(qū)兒科;兒童
隨著我國兒童醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，兒童的就醫(yī)疾病譜發(fā)生了變化，不同地區(qū)的兒童就醫(yī)模式具有區(qū)域性特征，不同級別醫(yī)療機構(gòu)的兒童就醫(yī)疾病譜也存在差異。既往研究提示，除最常見的呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病外，三級醫(yī)療機構(gòu)以腫瘤、腦炎、敗血癥等兒科重癥為主，內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病在二級醫(yī)療機構(gòu)中占了一定比例，一級醫(yī)療機構(gòu)中不明原因發(fā)熱占較大比例[1]。基于不同級別醫(yī)療機構(gòu)的診療能力和分工職責(zé)，考慮到如何有效推行分級診療制度，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)中兒童就醫(yī)疾病譜的差異分析，能夠幫助找到兒童就醫(yī)疾病及其就醫(yī)行為的特征，為合理引導(dǎo)兒童疾病的分級診療提供依據(jù)，同時通過對患兒疾病構(gòu)成的分析，可以明確兒童群體的常見病和多發(fā)病，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源[2]。
崇明區(qū)是上海市經(jīng)濟(jì)最薄弱的行政區(qū)，從事農(nóng)業(yè)人口的比例較大[3]，因其地理位置遠(yuǎn)離上海城區(qū)，區(qū)外就醫(yī)可及性較差，但區(qū)內(nèi)醫(yī)療水平有限，較大程度上限制了崇明區(qū)人群醫(yī)療保健的可及性[4]。目前，崇明區(qū)共有1所三級綜合醫(yī)院、2所二級綜合醫(yī)院和18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;而針對兒童這類特殊群體，崇明區(qū)并未設(shè)置兒童專科醫(yī)院。因此，面對這種特殊的醫(yī)療現(xiàn)實情況，崇明區(qū)內(nèi)兒童就醫(yī)疾病譜有何特征?兒童就醫(yī)行為是否存在區(qū)域性差異?如何根據(jù)兒童就醫(yī)疾病及其就醫(yī)行為特征，有針對性地發(fā)展崇明各級醫(yī)療機構(gòu)的兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力，尤其是發(fā)展社區(qū)兒科，從而合理引導(dǎo)崇明區(qū)兒童的分級診療?基于此，本研究對上海市崇明區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)2016—2018年兒童門診和住院就醫(yī)疾病譜展開分析，旨在掌握崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病的構(gòu)成特征和各級醫(yī)療機構(gòu)兒童疾病的接診特征，為精準(zhǔn)發(fā)展崇明區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)的兒科特色和社區(qū)兒科提供理論依據(jù)，為合理引導(dǎo)崇明區(qū)兒童分級診療提供科學(xué)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 資料來源 資料來源于2016-01-01至2018-12-31上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院崇明分院、崇明區(qū)堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院及崇明區(qū)18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診和住院的0~18歲患兒衛(wèi)生信息平臺中登記的信息，包括患者年齡、就診時間、就診類型、就診醫(yī)院和疾病分類。其中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院屬于三級綜合醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院崇明分院和崇明區(qū)堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院屬于二級綜合醫(yī)院，18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于一級醫(yī)院。
1.2 研究方法 由崇明區(qū)衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生信息中心的專業(yè)技術(shù)人員通過衛(wèi)生信息平臺收集門診及住院患兒的基本信息。按《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十版(ICD-10)的標(biāo)準(zhǔn)將疾病分類為21種。本研究采用Excel2016對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計學(xué)分析。
2 結(jié)果
2.1 基本情況 (1)門診情況：2016—2018年，崇明區(qū)21所醫(yī)療機構(gòu)收治門診患兒共計410711人次，其中，2016年收治125316人次(30.51%)，2017年125407人次(30.53%)，2018年159988人次(38.96%);0~5歲患兒192308人次(46.82%)，6~14歲患兒177171人次(43.14%)，15~18歲患兒41232人次(10.04%);三級醫(yī)院249170人次(60.67%)，二級醫(yī)院114283人次(27.83%)，社區(qū)醫(yī)院47258人次(11.51%)。(2)住院情況：2016—2018年，崇明區(qū)21所醫(yī)療機構(gòu)收治住院患兒共計15665人次，其中，2016年收治5134人次(32.77%)，2017年5494人次(35.07%)，2018年5037人次(32.16%);0~5歲患兒9416人次(60.11%)，6~14歲患兒5476人次(34.96%)，15~18歲患兒773人次(4.93%);三級醫(yī)院10563人次(67.43%)，二級醫(yī)院5074人次(32.39%)，社區(qū)醫(yī)院28人次(0.18%)。
2.2 疾病構(gòu)成及順位
2.2.1 兒童疾病構(gòu)成及順位總體情況 (1)門診情況：2016—2018年，崇明區(qū)門診兒童居前十順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”“皮膚和皮下組織疾病”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”“影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素”“眼和附器疾病”“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”“某些傳染病和寄生蟲病”“耳和乳突疾病”和“肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病”。不同年份兒童門診疾病構(gòu)成及前十順位情況變化較小，其中，“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”“皮膚和皮下組織疾病”和“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”始終保持前四順位，其他前十順位的疾病略有波動但總體情況變化小(見表1)。(2)住院情況：2016—2018年，崇明區(qū)住院兒童位居前十順位的疾病依次為：“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”“起源于圍生期的某些情況”“泌尿生殖系統(tǒng)疾病”“某些傳染病和寄生蟲病”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”“循環(huán)系統(tǒng)疾病”“妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”和“影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素”。除前三位疾病外，不同年份兒童住院疾病順位變化較大。其中，“起源于圍生期的某些情況”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”“循環(huán)系統(tǒng)疾病”和“影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素”四種疾病隨年份下降明顯，無上升明顯的疾病(見表2)。
2.2.2 不同年齡段兒童疾病構(gòu)成及順位情況 (1)門診情況：2016—2018年崇明區(qū)門診患兒中，0~5歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“皮膚和皮下組織疾病”和“消化系統(tǒng)疾病”;6~14歲與15~18歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”(見表3)。(2)住院情況：2016—2018年崇明區(qū)住院患兒中，0~5歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“起源于圍生期的某些情況”和“消化系統(tǒng)疾病”;6~14歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“泌尿系統(tǒng)疾病”;15~18歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”(見表4)。
2.2.3 不同級別醫(yī)療機構(gòu)兒童疾病構(gòu)成及順位情況 (1)門診情況：2016—2018年崇明區(qū)門診患兒中在三級醫(yī)院就診的患兒數(shù)量最多，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患兒數(shù)量最少。三級醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“皮膚與皮下組織疾病”;二級醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”和“消化系統(tǒng)疾病”;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素”(見表5)。(2)住院情況：2016—2018年崇明區(qū)住院患兒中，在三級醫(yī)院就診的患兒較二級醫(yī)院更多，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本無住院患兒。三級醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“起源于圍生期的某些情況”;二級醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“某些傳染病和寄生蟲病”;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3年內(nèi)僅收治28例住院患兒，其中20例兒童患呼吸系統(tǒng)疾病(見表6)。
3 討論
基于本研究分析的崇明區(qū)門診和住院兒童就醫(yī)疾病譜，呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病是兒童就診疾病中最常見的兩種疾病，這一特征與中國其他地區(qū)的情況類似[5-8]。但略有不同的是，門診患兒中“皮膚與皮下組織疾病”占比較大，達(dá)第三順位;住院患兒中“起源于圍生期的某些情況”居第三順位。結(jié)合不同年齡段兒童就醫(yī)疾病譜分析結(jié)果，“皮膚與皮下組織疾病”是0~5歲患兒門診第二順位的疾病，而“起源于圍生期的某些情況”是0~5歲患兒住院第二順位的疾病。進(jìn)一步結(jié)合不同級別醫(yī)療機構(gòu)的特征，“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”是三級醫(yī)院門診和住院患兒第三順位的疾病，而“皮膚與皮下組織疾病”也是二級和一級醫(yī)院門診患兒第四順位的疾病。該結(jié)果提示，崇明區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加強對0~5歲兒童“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”這兩類疾病的預(yù)防和管理，二級和一級醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)強化對“皮膚與皮下組織疾病”的識別與診治能力。值得注意的是，不同地區(qū)的皮膚病都有其自身的特點和規(guī)律，今后應(yīng)對崇明區(qū)兒童開展皮膚病普查工作，這樣可以更加全面地掌握當(dāng)?shù)貎和つw病的發(fā)病情況，降低部分高發(fā)皮膚病發(fā)病率[8]。此外，在兒童疾病的預(yù)防和管理工作中，也應(yīng)根據(jù)不同年齡段兒童的疾病構(gòu)成特征，進(jìn)行更為精準(zhǔn)的管理，例如，對于6~14歲兒童，還應(yīng)注重防治“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”和“泌尿系統(tǒng)疾病”;對于15~18歲兒童，應(yīng)注重對“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”和“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”的監(jiān)管。
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對崇明區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)接診患兒人次構(gòu)成的分析發(fā)現(xiàn)，雖然崇明區(qū)僅1所三級醫(yī)院，但是其仍然是兒童醫(yī)療保健服務(wù)的主要提供方，門診和住院診療占比均超過60%;2所二級醫(yī)院承擔(dān)了門診和住院約30%的工作;而數(shù)量最多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅承擔(dān)了約10%的門診醫(yī)療工作，住院診療工作的承擔(dān)比例不到1%。更嚴(yán)峻的是，三級醫(yī)院接診的門診患兒數(shù)量在持續(xù)增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的門診患兒數(shù)量還在逐年下降。這一結(jié)果提示，崇明區(qū)兒童就醫(yī)行為較不合理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對兒童醫(yī)療保健服務(wù)的提供能力明顯不足。借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，在社區(qū)工作的普兒科醫(yī)生和具備兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)能力的全科/家庭醫(yī)生(兩者共同構(gòu)成社區(qū)兒科醫(yī)生，以下把兩者合并簡稱社區(qū)兒科醫(yī)生)在兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)的供給上應(yīng)起到重要作用。法國社區(qū)兒科醫(yī)生承擔(dān)了0~16歲患者71%的診療量，兒科專科醫(yī)生和其他專科醫(yī)生分別承擔(dān)15%和14%的診療量[9];而英國90%的兒科門診服務(wù)由社區(qū)兒科醫(yī)生提供[10-11]。結(jié)合崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜，以呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病為主的常見病仍然是崇明區(qū)各級別醫(yī)療機構(gòu)接診的主要兒童疾病，但結(jié)合崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對兒童醫(yī)療保健工作承擔(dān)比例極少的實際情況，十分有必要優(yōu)化當(dāng)前的兒童就醫(yī)模式，將兒童常見疾病的診療，尤其是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，逐漸下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
進(jìn)一步對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對兒童常見病診療責(zé)任承擔(dān)比例不足的原因分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童醫(yī)療保健服務(wù)水平低下，由于基本藥物制度導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童用藥品種不足，社區(qū)兒科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量欠缺，居民認(rèn)可度不高都是關(guān)鍵因素[12-13]。有研究提示，85.2%的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為自己接診兒童的能力較差或很差，但調(diào)查也顯示，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備兒童常見病的診療能力，76.6%的家長愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)[10]。因此，要實現(xiàn)崇明區(qū)兒童常見病合理分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，促進(jìn)兒童的分級診療，應(yīng)通過發(fā)展崇明區(qū)社區(qū)兒科，有效提升崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平，并以社區(qū)兒科的發(fā)展為依托，大力推進(jìn)兒科人力資源的發(fā)展，尤其是社區(qū)兒科醫(yī)生的發(fā)展。
綜上所述，崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜與其他地區(qū)差異不大，但應(yīng)在防治過程中，加以關(guān)注0~5歲兒童高發(fā)的“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”。此外，當(dāng)前崇明區(qū)兒童診療過度依賴唯一的一所三級醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的承擔(dān)力尤其不足。要在未來逐步扭轉(zhuǎn)這種不合理現(xiàn)象，實現(xiàn)崇明區(qū)兒童的合理分級診療，應(yīng)有效提升社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，引進(jìn)兒科醫(yī)學(xué)人才，加強社區(qū)兒科能力建設(shè)，尤其是以社區(qū)兒科的發(fā)展為核心，強化對“呼吸系統(tǒng)疾病”和“消化系統(tǒng)疾病”等兒童基本醫(yī)療保健的服務(wù)能力。本研究存在一定局限性：第一，本研究尚未對不同年齡段和不同級別醫(yī)療機構(gòu)兒童就診疾病譜進(jìn)行基于時間變化的分析，無法基于時間序列為不同醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供關(guān)鍵證據(jù);第二，本研究僅對崇明區(qū)兒童就診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，尚未結(jié)合上海市整體醫(yī)療資源現(xiàn)況和兒童就醫(yī)需求及實際特征進(jìn)行綜合分析，所得結(jié)論存在一定偏倚。
作者貢獻(xiàn)：朱德昊、俞文雅負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計;石建偉、黃蛟靈負(fù)責(zé)文章可行性分析;周良、劉茜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集;楊燕、陳寧負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理;朱德昊負(fù)責(zé)論文撰寫;石建偉、黃蛟靈、俞文雅負(fù)責(zé)論文的修訂;周良、俞文雅負(fù)責(zé)英文的修訂;俞文雅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。——論文作者：朱德昊1，石建偉1，黃蛟靈1，周良1，楊燕2，陳寧3，劉茜2，俞文雅1*
