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摘 要： [摘要]多種病毒可導致眼部疾病，包括腺病毒、人類皰疹病毒、人類T淋巴細胞白血病病毒1型(HTLV-1)及新發現的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARSCoV-2)等。這類疾病的鑒別診斷較困難，容易被誤診和漏診，導致嚴重的組織損傷和視覺損傷。腺病毒、單純皰疹病毒1型
[摘要]多種病毒可導致眼部疾病，包括腺病毒、人類皰疹病毒、人類T淋巴細胞白血病病毒1型(HTLV-1)及新發現的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARSCoV-2)等。這類疾病的鑒別診斷較困難，容易被誤診和漏診，導致嚴重的組織損傷和視覺損傷。腺病毒、單純皰疹病毒1型和水痘帶狀皰疹病毒相關眼病的診斷中，病原學診斷可作為一種強有力的輔助診斷工具;而在單純皰疹病毒2型、巨細胞病毒、EB病毒、人類皰疹病毒6型和7型、人類皰疹病毒8型、HTLV-1和SARSCoV-2相關眼病的診斷中，病原學診斷則發揮著主導作用。病毒培養、免疫組織化學或免疫熒光法及以PCR為代表的病毒基因診斷法是三種主要的病原檢測手段，其中PCR技術檢測快速、操作便捷、敏感度和特異度高，成為眼科病毒學診斷中最重要的工具。
[關鍵詞]病毒性疾病;眼部疾病;流行病學;病原學診斷;聚合酶鏈反應;綜述
病毒作為一種常見的病原體，可以感染眼部多種組織，引起結膜炎、角膜炎、葡萄膜炎和視網膜炎等眼部疾病[1-4]，造成不同程度的視覺損害，甚至失明。迄今，已發現多種與眼部損傷相關的病毒，包括腺病毒、人類皰疹病毒、人類T淋巴細胞白血病病毒1型(humanTlymphotropicvirustype-1，HTLV-1)和嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)等[5-8]，其中腺病毒和人類皰疹病毒是最常見的病原體，HTLV-1感染較少，SARS-CoV-2則是最近引起2019冠狀病毒病(coronavirusdisease2019，COVID-19)大流行的病原體，也可導致眼部損傷。病毒感染性眼病的臨床表現容易與細菌、真菌感染性眼病混淆，不同病原的病毒感染性眼病又常具有相似的臨床表現，因此其鑒別診斷較為困難。在我國，眼科醫生多基于臨床經驗診斷，相關實驗室檢查開展較少，診療過程中缺乏有效的病原學診斷依據，使得該類疾病很容易被漏診或誤診，造成嚴重的組織損傷和視覺損傷。如何提供有效的病原學依據，對病毒感染性眼病做出快速、準確的診斷，一直是研究者關注的重點。本文對腺病毒、人類皰疹病毒、HTLV-1和SARS-CoV-2導致的病毒感染性眼病的流行病學進行簡述，總結并分析了病毒感染性眼病的病原學診斷研究進展，以期為疾病的診斷提供參考。
1腺病毒相關眼病.
腺病毒是一種DNA病毒，感染眼部后引起的最常見的疾病為流行性角結膜炎和咽結膜熱[9]。流行性角結膜炎主要發生在20～40歲人群，常表現為“紅眼”、畏光流淚、異物感，嚴重者可見角膜上皮下浸潤，視力下降;咽結膜熱主要見于兒童，表現為發熱、咽炎、雙眼急性濾泡性結膜炎和耳廓淋巴結腫大。腺病毒是導致感染性結膜炎最主要的病原體，具有較高的傳染性。在日本，每年約有100萬結膜炎患者為腺病毒感染所致[10]。
腺病毒相關結膜炎的診斷主要基于臨床表現，相關病原學診斷技術可為疾病的確診提供證據支持，避免無效抗菌藥物和不必要抗病毒藥物的使用[11]。腺病毒相關結膜炎的病原學診斷技術主要包括病毒分離培養、免疫熒光法和病毒基因診斷法。病毒分離培養可以直接觀察腺病毒，但對于設備和技術要求高，檢測結果具有滯后性，因此很少使用;免疫熒光法可以直接檢測結膜細胞內的腺病毒抗原，但其敏感度低且結果受技術人員經驗的影響較大[12]。相較于前兩者，PCR用于檢測結膜樣本中的腺病毒DNA片段更具有優勢，具有耗時短、操作便捷、敏感性和特異性較高等優點。El-SayedZaki等[13]對36例腺病毒性結膜炎患者的標本進行實驗室檢測，PCR檢測陽性率為83.3%，高于培養法的77.8%和抗原檢測的72.2%;Koidl等[14]則利用PCR技術實現了腺病毒DNA的定量檢測。
2人類皰疹病毒相關眼病
人類皰疹病毒是一類DNA病毒，包括8種亞型，分別為單純皰疹病毒1型和2型(herpessimplexvirus1/2，HSV-1/2)、水痘帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)、EB病毒(EpsteinBarrvirus，EBV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、人類皰疹病毒6型和7型(humanherpesvirus6/7，HHV-6/7)及人類皰疹病毒8型(humanherpesvirus8，HHV-8)。人類皰疹病毒在人群中廣泛存在，14～49歲人群中HSV-1和HSV-2的血清學陽性率分別為53.9%和16.0%左右，50歲以上人群中HSV的血清學陽性率高達90%[15-18];VZV在人群中的感染比例為20%～30%[19-20];EBV的感染率則超過90%[21];西方國家，CMV的血清學陽性率為41.9%～57.0%，而在亞洲人群中為69.1%～98.6%[22];HHV-6/7在發展中國家的感染率已超過90%[23-24];HHV-8在北美和歐洲的感染率為1%～25%，在非洲則高達80%[25]。HHV長期潛伏于人體內，通常為無癥狀攜帶狀態，再激活后可導致多種眼部疾病�；谌巳褐腥绱烁叩母腥韭剩R床上應高度警惕這類感染性眼病的發生。
HSV是引起眼部疾病最常見的病毒，相關的眼部疾病以HSV-1感染為主，所致疾病類型多樣，包括結膜炎、角膜炎、葡萄膜炎和視網膜炎等[4，26]。VZV引起的眼部疾病具有特異性的沿三叉神經眼支走行分布的單側皮膚水泡，且伴明顯疼痛;疾病進展至后期可引起結膜炎、角膜炎、葡萄膜炎和急性視網膜壞死等多種眼部并發癥[27]。CMV相關眼病常發生于免疫缺陷患者中，以視網膜炎最為常見，還包括角膜內皮炎和前葡萄膜炎[28]。HSV-2、EBV、HHV-6/7和HHV-8引起的眼部疾病雖不多見，但可導致嚴重的眼部損害，如視網膜炎、急性視網膜壞死、葡萄膜炎和結膜卡波西肉瘤[29-33]。
人類皰疹病毒相關眼病的診斷依據因病毒亞型或疾病類型而異。HSV相關角膜炎的診斷主要基于臨床表現，病原學診斷可作為輔助工具用于疾病的診斷;HSV相關葡萄膜炎和視網膜炎等的診斷則主要依靠病原學診斷方法。病毒分離培養是診斷的金標準，但耗時長、敏感度低;免疫組織化學或免疫熒光法檢測病毒的抗原具有較高敏感度，但假陽性率高;這兩者目前均很少在臨床中應用。PCR具有操作簡便，敏感度和特異度高的優點，目前已經成為實驗室中使用最廣泛的HSV檢測手段[29，34]。Pramod等[35]研究表明，PCR診斷HSV相關角膜炎的陽性率可達66.7%，而病毒分離培養和抗原檢測的陽性率僅為22.4%和39.8%。Yamamoto等[36]利用PCR技術檢測12例上皮型病毒性角膜炎患者淚液中的HSV，陽性率為100.0%;而陰性對照樣本中HSV的DNA陽性率為0。VZV相關眼病的診斷主要基于其特異性的臨床表現，但當臨床表現不典型或伴葡萄膜炎等眼后節并發癥時，病原學診斷方法則能夠提供有效的診斷依據。早在1986年，Culbertson等[37]便成功地從一例急性視網膜壞死綜合征患者的標本中分離培養到VZV，第一次證實了VZV可引起急性視網膜壞死綜合征。至今，VZV相關眼病的病原學診斷已發展成以PCR技術為主導的檢測體系[29，34]。CMV相關眼病的發病人群以免疫功能缺陷者居多，PCR結果是診斷CMV相關眼病的重要診斷依據，通過PCR在房水中檢測到CMV的DNA是診斷CMV角膜內皮炎、前葡萄膜炎和視網膜炎的必要條件[6，38];而病毒培養、免疫法因其自身的技術局限性，并未被推廣應用于該類疾病的診斷，相關報道也較少。EBV[31，39]、HSV-2[29，30]、HHV-6[32，40]、HHV-7[41-42]和HHV-8[33，43]相關眼病的發病率較低，其診斷主要依賴PCR技術在標本中檢測到相應病毒核酸片段，而未見這幾種病毒從眼部標本中成功分離培養的報道。
3人類T淋巴細胞白血病病毒
1型相關眼病HTLV-1是一種RNA病毒，可通過逆轉錄的方式將遺傳物質整合至宿主的基因組中，導致疾病的發生。HTLV-1的血清學陽性率在我國福建東部沿海地區人群為0.06%～0.58%，在日本為0.08%～3.00%，全世界約有2000萬人攜帶HTLV-1，且攜帶者的比例還在進一步上升[44-47]。研究表明，HTLV-1感染可導致葡萄膜炎、角結膜炎等眼部疾病[5]，實驗室檢查方法包括免疫法和基因診斷法。Mochizuki等[48]發現，相比于病因明確的葡萄膜炎患者，病因未明的葡萄膜炎患者中，HTLV-1的血清學陽性率較高。通過PCR技術，Ono等[49]在HTLV-1血清學陽性的葡萄膜炎患者的眼部標本中檢測到HTLV-1原病毒的DNA;Sagawa等[50]則在葡萄膜炎患者的克隆T細胞(來源于眼部浸潤細胞)中檢測到HTLV-1的mRNA。通過血清學陽性率來診斷這一類疾病顯得證據不足，而PCR技術的應用則為診斷提供了更加直接并可靠的依據。目前，HTLV-1相關眼病的報道仍較少，除了該病的發病率低以外，還可能與多數醫療機構缺乏有效的實驗室檢查手段，導致相關眼病無法確診有關。而PCR技術可提供有效的病原學依據，幫助眼科醫生確診這類罕見的疾病，達到精準醫療的目的。
4嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2相關眼病
SARS-CoV-2是一種RNA病毒，感染人體后主要引起發熱、乏力和干咳，重癥患者表現為呼吸困難、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征和膿毒癥休克等，部分COVID-19患者則會出現結膜炎的臨床表現，甚至以結膜炎為首發癥狀[8]。李雪杰等[51]通過對92例COVID-19患者進行觀察，發現以結膜炎為首發癥狀者1例，COVID-19并發結膜炎4例;Xia等[52]對30例COVID-19患者的結膜拭子樣本進行病毒核酸檢測，發現伴有結膜炎癥狀的患者1例，其標本檢測結果為陽性，而其他無結膜炎表現的患者檢測結果全部為陰性。病毒核酸檢測(熒光定量PCR技術)仍然是COVID-19患者確診的主要依據，SARS-CoV-2相關眼病的診斷也高度依賴于PCR檢測結果;而外周血特異性IgM/IgG抗體檢測和胸部影像學(首選胸部高分辨率CT)兩種方法在COVID-19患者的診斷和檢測上雖然具有重要價值，但只能為眼部疾病提供間接的診斷依據[53]。有研究表明，SARS-CoV-2可以通過與血管緊張素轉換酶2(angiotensionconvertingenzyme-2，ACE-2)受體結合，感染進入靶細胞[54]，而人結膜組織中也有ACE-2受體的表達[55-56]，這為SARS-CoV-2感染眼部組織中的細胞提供了生理基礎。目前，患者眼部標本中的SARS-CoV-2檢測陽性率較低，SARS-CoV-2是否可以通過結膜途徑傳播仍不明確，但所有眼科醫務人員在接診期間仍應做好防護，仔細鑒別結膜炎患者，不能忽視患者SARS-CoV-2感染的可能。
5結語
病毒是感染性眼病的常見病原體之一。腺病毒、HSV-1和VZV相關眼病的診斷中，病原學診斷可作為一種強有力的輔助診斷工具;而在HSV-2、CMV、EBV、HHV-6/7、HHV-8、HTLV-1和SARSCoV-2相關眼病的診斷中，病原學診斷則發揮著主導作用(表1)。病毒培養、免疫組織化學或免疫熒光法及以PCR為代表的病毒基因診斷法是三種主要的病原檢測手段，其中PCR技術作為一種快速、操作便捷、高敏感度和高特異度的病原學診斷方法，已經成為眼科病毒學診斷中最重要的工具。
為了促進PCR技術在感染性眼病診斷中的臨床應用，未來的工作可考慮從以下幾個方面開展:第一，通過會議或學習班的形式，對眼科醫生進行相關知識培訓，促進今后診療中運用這一技術輔助疾病診斷;第二，目前多數PCR技術只能檢測一種或少數幾種病毒，開發一種能夠同時檢測上述11種甚至更多類型病毒的PCR技術，將其制作成試劑盒，有利于該技術的推廣使用，提高病毒感染性眼病的診斷準確率;第三，規范化、標準化PCR技術操作流程，逐步從定性檢測向定量檢測發展，通過病毒拷貝量的變化來指導個體診療方案的制訂，達到個體化的精準治療。——論文作者：段潤平，許葉圣，鄭利斌，姚玉峰
相關期刊推薦：《浙江大學學報》(醫學版)(雙月刊)創刊于1958年，主要登載基礎醫學、臨床醫學、藥學、預防醫學、口腔醫學、生物醫學以及相關學科的學術論文。設有：論著、綜述、短篇報道、稿約、述評、專題報道、經驗交流、病例報告、研究快報等欄目。
