發(fā)布時間：2020-02-28所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要背景：短柄人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷
摘要背景：短柄人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、假體穩(wěn)定、符合人體生物力學(xué)、更好的保留骨量等特點，但是目前短柄假體在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用并不廣泛，人群具體受益情況仍不清楚。目的：評價長柄及短柄人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死的療效及安全性。方法：應(yīng)用計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Embese數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、WebofScience和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于長柄及短柄髖關(guān)節(jié)置換的臨床隨機對照試驗，對符合納入標準的研究采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果與結(jié)論：①共納入9項隨機臨床對照試驗、747例患者，其中長柄假體組383例和短柄假體組364例;②Meta分析顯示：短柄假體組術(shù)后6個月及6個月以上的髖關(guān)節(jié)Harris評分高于長柄假體組[MD=5.74，95%CI(3.20，8.27)，P<0.05;MD=4.16，95%CI(2.36，5.97)，P<0.05]，術(shù)后WOMAN指數(shù)評分較長柄假體組明顯改善[MD=10.37，95%CI(5.71，15.03)，P<0.05]，術(shù)后NRS疼痛評分較長柄假體組明顯改善[MD=0.54，95%CI(0.18，0.90)，P<0.01];兩組切口感染、術(shù)后脫位、雙下肢不等長、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后6個月及6個月以上的骨密度比較差異均無顯著性意義[OR=0.40，95%CI(0.13，1.22)，P>0.05;MD=-0.02，95%CI(-0.08，0.03)，P>0.05;MD=-0.10，95%CI(-0.16，0.04)，P>0.05];③結(jié)果表明，短柄人工髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頭壞死的有效方法，可緩解疼痛、盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高手術(shù)效果，尤其適用于骨質(zhì)較好的年輕患者。
關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);長柄髖;短柄髖;Meta分析;股骨頭壞死;臨床結(jié)果;影像學(xué)結(jié)果;短期研究;中長期研究
0引言Introduction
股骨頭壞死及骨關(guān)節(jié)炎作為臨床常見的髖關(guān)節(jié)疾病，是引起疼痛和致殘的主要病因之一，是目前較為嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。全髖關(guān)節(jié)置換作為20世紀最為成功的手術(shù)之一，對于經(jīng)過藥物及其他非手術(shù)方法治療而效果欠佳的患者，無疑是極為有效的治療手段，其可以改善患者疼痛及活動功能，遠期預(yù)后較好，療效顯著[2]。隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活水平的提高，接受全髖關(guān)節(jié)置換治療的年輕患者越來越多，而植入物周圍造成顯著的骨丟失，導(dǎo)致早期植入物失效，部分需要遠期行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，保留骨量、延長假體使用壽命是目前臨床醫(yī)生較為關(guān)注的問題。
股骨側(cè)短柄假體的全髖關(guān)節(jié)置換隨之應(yīng)運而生，短柄人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、假體穩(wěn)定、符合人體生物力學(xué)、更好的保留骨量等特點，減少了組織損傷，可有效緩解疼痛，盡早恢復(fù)功能，提高手術(shù)效果，是目前有效的治療方法，具有較好的臨床應(yīng)用前景[3-4]。股骨側(cè)假體周圍骨丟失可能是導(dǎo)致假體周圍骨折遲發(fā)的原因之一，短柄髖關(guān)節(jié)假體置換即便遠期失敗，也有再次使用常規(guī)假體的機會，便于翻修，針對日益年輕患者群體的需求，可保留骨量、改善遠期功能，近年來應(yīng)用數(shù)量有所增加。但是目前短柄假體在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用并不廣泛，人群具體受益情況仍不清楚，因此文章進行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，比較了長柄與短柄假體在人工髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)疾病中的有效性和安全性。
1資料和方法Dataandmethods
1.1文獻檢索方式以“短柄髖、標準髖、長柄髖、股骨頭壞死、股骨頭無菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);shortstem，standardstem，longstem，femurheadnecroses，asepticnecrosisoffemurhead，avascularnecrosisoffemurhead，totalhipreplacement，hiparthroplastiesreplacement，hipprosthesisimplantations”為標題和關(guān)鍵詞搜索術(shù)語，針對PubMed數(shù)據(jù)庫、Embese數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、WebofScience和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫進行了計算機文獻檢索，檢索到2018年9月之前發(fā)表的相關(guān)文章。研究只限關(guān)于人類，無語言限制。
1.2文獻納入及排除標準
納入標準：①研究為隨機對照臨床試驗;②所有患者均為18歲以上，80歲以下;③以全髖關(guān)節(jié)置換為主要手術(shù)治療方式;④研究記錄了臨床和放射學(xué)數(shù)據(jù)。
排除標準：①非隨機臨床對照試驗;②髖關(guān)節(jié)骨折、股骨頸畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除外;③結(jié)局指標與此次研究指標無關(guān)的研究;④文獻中部分資料缺失，聯(lián)系作者未果。
1.3文獻篩選與質(zhì)量評估數(shù)據(jù)由2位研究員根據(jù)納入及排除標準對檢索文獻進行獨立篩選。排除重復(fù)及不符合的文獻。研究者篩選文獻后認真閱讀全文并提取數(shù)據(jù)，2位研究者需要進行交叉核對。如果意見出現(xiàn)分歧，由第3位研究員進行判斷并解決問題。完成文獻篩選及數(shù)據(jù)提取后，應(yīng)用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入的研究進行獨立的方法學(xué)質(zhì)量評價[5]，評價指標主要為：是否為隨機對照雙盲臨床試驗、隨機分配方法是否正確、干預(yù)過程及結(jié)果測試中是否實施盲法、主要結(jié)局指標及隨訪數(shù)據(jù)是否完整、是否有利益沖突及數(shù)據(jù)造假等。研究遵循PRISMA研究(PreferredReportingItemsforSystemreviewsandMeta-Analyses)進行Meta分析[6]。
1.4觀察指標
主要觀察指標：術(shù)后短期(住院至6個月)、中長期(6個月及以上)不同隨訪時期髖關(guān)節(jié)Harris評分功能評定、WOMAN指數(shù)評分、髖關(guān)節(jié)疼痛NRS評分、放射X射線評估骨密度。
次要觀察指標：不良事件及切口感染、術(shù)后脫位、雙下肢不等長、假體松動等并發(fā)癥。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理及Meta分析，對納入的文獻進行異質(zhì)性檢驗，選用P值及I2值判斷文獻異質(zhì)性大小。對于研究組間無異質(zhì)性時(P>0.05，I2<50%)，運用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;對于研究組間異質(zhì)性存在統(tǒng)計學(xué)差異時(P<0.05，I2>50%)，且無法排除異質(zhì)性，運用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。對于計量型研究指標，運用加權(quán)均數(shù)差WMD及其以95%CI表示結(jié)果，對于計數(shù)型研究指標，以相對危險度RR或比值比OR及其95%CI表示結(jié)果，以P<0.05為差異有顯著性意義。采用漏斗圖表示偏倚，采用森林圖表示Meta分析結(jié)果。使用GRADE方法(GradesofRecommendation,Assessment，DevelopmentandEvaluation)評估證據(jù)水平[7]，使用GRADEpro軟件3.6版本評估研究的設(shè)計偏差。2結(jié)果Results2.1納入文章的基本信息及質(zhì)量評估共檢索127篇文獻，排除35項重復(fù)研究，閱讀標題后進一步排除不符合納入標準的48項研究，閱讀了剩下的36篇文獻并進行了初步篩選，排除27項研究，最終結(jié)果通過電子和手工搜索確定，納入符合標準的9篇隨機臨床對照試驗、共747例患者進行Meta分析[8-16]，研究時間為2004至2018年。納入研究的基本特點見表1，納入研究的文獻篩選流程見圖1，納入研究的文獻偏倚分析評估見圖2。
2.2Meta分析結(jié)果
2.2.1Harris髖關(guān)節(jié)評分髖關(guān)節(jié)功能Harris評分總分100分，其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動5分，測定患髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、后伸、內(nèi)展活動范圍，評分越高關(guān)節(jié)功能越好，治療效果越理想。包含152例參與者的短期研究分析見圖3，短柄假體組術(shù)后Harris評分高于長柄假體組[MD=5.74，95%CI(3.20，8.27)，P<0.01]。包含147例參與者的中長期研究分析見圖4，短柄假體組術(shù)后Harris評分高于長柄假體組[MD=4.16，95%CI(2.36，5.97)，P<0.01]�？傊�，短柄髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后短期和中長期Harris髖關(guān)節(jié)評分均有很大改善。
2.2.2WOMAN指數(shù)WOMAC指數(shù)主要針對患者主觀感受和生活質(zhì)量問題的評估，包括32個問卷調(diào)查，每一個問題都有相應(yīng)積分，總分反映了患者綜合感受，研究發(fā)現(xiàn)短柄假體組術(shù)后WOMAC指數(shù)改善優(yōu)于長柄假體組[MD=10.37，95%CI(5.71，15.03)，P<0.01]，見圖5。
2.2.3NRS疼痛量表NRS疼痛評定數(shù)字評價量表采用11級法(0-10)評估疼痛程度，評分越高疼痛癥狀越重。研究結(jié)果顯示短柄假體組疼痛緩解程度優(yōu)于長柄假體組[MD=0.54，95%CI(0.18，0.90)，P<0.01]，見圖6。
2.2.4骨礦密度應(yīng)用放射X射線評估骨密度及人工髖關(guān)節(jié)下沉、松動等情況。研究顯示兩種髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后短期和中長期骨密度改變無差異[MD=-0.02，95%CI(-0.08，0.03)，P>0.05;MD=-0.10，95%CI(-0.16，-0.04)，P>0.05]，見圖7，8。2.2.5次要結(jié)果兩組不良事件及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無顯著性意義[OR=0.40，95%CI(0.13，1.22)，P>0.05]，見圖9。
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3討論Discussion
研究回顧分析關(guān)于長柄及短柄人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死的臨床隨機對照試驗，做了短期及中長期隨訪研究，分析了臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示短柄髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛NRS評分、髖關(guān)節(jié)Harris功能評定、WOMAN指數(shù)改善，且長期獲益顯著;短柄髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后HHS評分最長隨訪時間超過4年，研究結(jié)果和LOMBARDI等[17]研究結(jié)果相似。
在不同的人工髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計中，用DEXA掃描評估骨密度變化[18]，采用標準的骨盆前后位和髖關(guān)節(jié)軸向X射線片進行放射學(xué)評估，根據(jù)Enghs植入生長標準進行評分[19]，用這種方法測量的骨密度被定義為骨礦物水平骨密度，為骨礦物質(zhì)含量除以目標骨放射前平面中的區(qū)域[20]。通過比較術(shù)后即刻X射線片和近期X射線片來評估股骨側(cè)的松動、應(yīng)力屏蔽和骨缺損重建情況，發(fā)現(xiàn)股骨距無明顯增加，臼杯和柄的位置、肢體長度、股骨頸長度和股骨偏移無明顯差異。研究結(jié)果顯示長、短柄髖關(guān)節(jié)假體植入后的骨礦密度差異小。
在開發(fā)應(yīng)用一種新的術(shù)式時，必須系統(tǒng)地學(xué)習(xí)修訂植入物及技術(shù)的適應(yīng)證，所有手術(shù)均不可避免有一定比例的失敗情況，因此找出常用手術(shù)方法與新手術(shù)治療之間的并發(fā)癥發(fā)生概率的差異，有利于新技術(shù)的引進及適應(yīng)證的選擇。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引入了短柄髖關(guān)節(jié)假體，目的是盡可能地恢復(fù)生物力學(xué)，并確保全髖關(guān)節(jié)置換植入患者有良好的長期獲益。研究結(jié)果顯示在保留良好骨量的情況下，選擇短柄髖關(guān)節(jié)假體可有效減少微動風(fēng)險，增加扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[21]。
短柄髖關(guān)節(jié)假體與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體相比的優(yōu)點：短柄髖關(guān)節(jié)假體柄小，可更好的保留骨量，即便以后需要翻修，也有很好的骨質(zhì)基礎(chǔ);短柄髖關(guān)節(jié)假體更符合人體生物力學(xué)，可與周圍肌肉有效平衡，更好的重建髖關(guān)節(jié)的生理機制，可減少術(shù)后假體松動和下沉的發(fā)生;短柄髖關(guān)節(jié)假體既保證了承重的穩(wěn)定性又保留了股骨頸周圍的血供營養(yǎng)，保證了骨質(zhì)可更好的包繞假體，實現(xiàn)假體的生物穩(wěn)定性，同時保留大部分股骨頸及附著在其上的肌腱系統(tǒng)，使得翻修簡單易行;短柄髖關(guān)節(jié)假體手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快�？傊�，短柄髖關(guān)節(jié)假體置換是行之有效的方法，可以緩解疼痛，盡早恢復(fù)功能，提高手術(shù)效果，更加適用于骨質(zhì)較好的年輕患者。
YAN等[22-23]研究報道短柄髖關(guān)節(jié)假體植入10年的隨訪情況，適用于各種適應(yīng)證，尤其適用于年輕活動要求高的患者群體，且符合生物力學(xué)傳導(dǎo)支撐穩(wěn)定。FREITAG等[24-25]的研究結(jié)果顯示短柄髖關(guān)節(jié)假體可減少截骨，骨量丟失少，尤其是更好的保留了股骨近端骨量，作為一種有效的治療方法更利于遠期翻修手術(shù)。VANOLDENRIJK等[26-28]研究結(jié)果顯示短柄人工髖關(guān)節(jié)假體手術(shù)時間短，可有效緩解術(shù)后疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量。以上均與此次研究結(jié)果一致。
此次研究是第1次對長柄與短柄髖關(guān)節(jié)假體置換治療股骨頭壞死的有效性和安全性進行系統(tǒng)回顧的Meta分析，然而研究的局限性在于：關(guān)于短柄髖關(guān)節(jié)假體置換治療的隨機對照臨床研究較少，最終只有9篇文獻符合入選標準，小樣本和很少報告的終點可能會影響研究效果，今后還需要更多更好隨機臨床試驗的隨訪研究，長時間評估安全性及有效性，以利于更好的開展循證研究。該文納入的隨機臨床對照研究時間為短期3-6個月及中長期6-24個月的隨訪，但是隨著這些植入物植入時間的延長，其后續(xù)使用壽命會有變化，今后將進一步深入研究。
研究結(jié)果表明，短柄髖關(guān)節(jié)假體置換具有創(chuàng)傷小、假體穩(wěn)定、符合人體生物力學(xué)、更好的保留骨量等特點，尤其適用于骨質(zhì)較好的年輕患者，能有效改善髖關(guān)節(jié)Harris評分、WOMAN指數(shù)、髖關(guān)節(jié)疼痛等，是目前有效的治療方法，具有較好的臨床應(yīng)用前景。
