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摘 要： 摘要：支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis)，又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核
摘要：支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis)，又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜;結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見。
關(guān)鍵詞：支氣管,護(hù)理制度,護(hù)理職稱論文發(fā)表
肺不張不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是某些胸部疾病特別是肺結(jié)核的合并癥。肺不張是肺內(nèi)的部分或完全無氣，因而不能膨脹，肺容積縮小。可發(fā)生在一側(cè)肺、一肺葉或一肺段。早期大部分是可逆的，治療及時(shí)肺可以服張。若持續(xù)時(shí)間較久，大量顯微組織增生，廣泛的纖維化，使肺體積縮小，形成肺萎陷責(zé)呈不可逆性。肺結(jié)核支氣管淋巴結(jié)核或支氣管內(nèi)膜結(jié)核，是肺不張常見原因之一。在結(jié)核科臨床上需要與其他原因引起的肺不張，特別是惡性腫瘤所致肺不張進(jìn)行鑒別診斷，以防誤診和誤治。
支氣管結(jié)核的發(fā)病率的高低與檢查方法、病理改變、肺結(jié)核的病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。支氣管結(jié)核女性多于男性,男女比例為1:4.2,各年齡組均可發(fā)生。多數(shù)支氣管結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核,以20~29歲年齡組占多數(shù)。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕支氣管,引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見。近年,由于肺結(jié)核病趨向老年化,老年支氣管結(jié)核有增加的趨勢(shì)。
一、臨床資料
本組30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等就診于本院,全部經(jīng)X線胸片、CT掃描及支氣管鏡檢查并病理、痰或刷檢找結(jié)核桿菌陽(yáng)性證實(shí)為支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其中男8例,女22例,年齡17~39歲,平均年齡(26.4±4.08)歲;病程2~12個(gè)月,平均(3.93±2.28)月。支氣管內(nèi)膜結(jié)核部位:左主支氣管13例,右主支氣管6例,左主支氣管+氣管1例,左主支氣管+左上葉支氣管4例,右主支氣管+右中葉支氣管2例,左上葉支氣管2例,右上葉支氣管1例,左下葉支氣管1例。
二、護(hù)理評(píng)估
(一)臨床表現(xiàn)
支氣管內(nèi)膜結(jié)核具有與肺結(jié)核同樣的全身癥狀,如乏力、盜汗、午后低熱、納差、體重下降等。病變?cè)缙跓o明顯癥狀,當(dāng)病變較廣泛時(shí)出現(xiàn)局部癥狀,與病變范圍、支氣管狹窄、潰瘍程度有關(guān)。局部癥狀為刺激性咳嗽、咳痰、支氣管喘鳴、呼吸困難及胸痛。支氣管阻塞后產(chǎn)生的肺內(nèi)阻塞性感染可伴有發(fā)熱。
(二)輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血液指標(biāo)化驗(yàn),反復(fù)查痰可見約50%的患者呈痰菌陽(yáng)性。
2.纖維支氣管鏡檢查 可提高痰菌的陽(yáng)性率,也可行病理檢查。支氣管結(jié)核的纖維支氣管鏡表現(xiàn)有五種類型。
3.影像學(xué)檢查 支氣管內(nèi)膜結(jié)核早期病變局限、無明顯X線改變,但痰菌可陽(yáng)性;氣管有狹窄或阻塞時(shí),斷層可見支氣管狹窄或阻塞征象,同時(shí)伴有肺不張、阻塞性肺炎或肺氣腫表現(xiàn);CT檢查、支氣管造影均可顯示狹窄、阻塞、中斷或變形。
三、可能存在的護(hù)理問題
(一)手術(shù)前可能存在的護(hù)理問題
1.焦慮。
2.氣體交換受損。
3.低效性呼吸形態(tài)。
4.有窒息的危險(xiǎn)。
5.知識(shí)缺乏。
6.睡眠形態(tài)紊亂。
(二)手術(shù)后可能存在的護(hù)理問題
1.清理呼吸道無效。
2.有誤吸的危險(xiǎn)。
3.疼痛。
4.自理能力缺陷綜合征。
5.不舒適。
6.潛在并發(fā)癥 出血、吻合口瘺。
四、護(hù)理措施
(一)心理護(hù)理
患者多為青年,病史較長(zhǎng),由于反復(fù)多次治療后病情仍未得到控制,故對(duì)治療效果產(chǎn)生懷疑。對(duì)手術(shù)能否成功、能否度過手術(shù)危險(xiǎn)期、術(shù)后是否會(huì)影響身體正常形態(tài)和生活質(zhì)量以及工作、學(xué)習(xí)等存有疑慮。因此,情緒低沉,同時(shí)又因呼吸困難等癥狀嚴(yán)重、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響、社會(huì)交往明顯減少而希望盡快手術(shù)。護(hù)士及時(shí)了解患者的心理變化,采取以開導(dǎo)及講解為主的措施,做好心理疏導(dǎo)。列舉成功實(shí)施氣管手術(shù)的病例鼓勵(lì)患者,告訴患者術(shù)后呼吸困難的癥狀可以得到改善,講明術(shù)后初期的Pearson固定對(duì)日常生活會(huì)有影響,但手術(shù)后3個(gè)月即可正常抬頭,對(duì)日后正常的工作、學(xué)習(xí)不會(huì)有影響,并指導(dǎo)患者練習(xí)在Pearson固定下進(jìn)食、咳嗽的方法,使患者對(duì)術(shù)后的改變有足夠的心理準(zhǔn)備。
(二)治療護(hù)理
1.手術(shù)前護(hù)理
(1)術(shù)前常規(guī)護(hù)理。
(2)霧化吸入:選用刺激性小的藥物,遵醫(yī)囑給予異煙肼0.3g,行霧化吸入,每日4次,每次15~20分鐘,吸入時(shí)盡量用口深吸氣,用鼻呼氣,以達(dá)到局部藥物治療、凈化氣道的目的,為手術(shù)做準(zhǔn)備。
(3)營(yíng)養(yǎng)支持:結(jié)核病為全身性的、慢性消耗性疾病,營(yíng)養(yǎng)因素在結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、治療、恢復(fù)過程中起著舉足輕重的作用,營(yíng)養(yǎng)治療可以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)飲食,并提供充足的糖類、豐富的維生素和礦物質(zhì)以及適當(dāng)?shù)闹?以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
(4)體位練習(xí):隆凸切除重建術(shù)后常采用Pearson固定,使頸前屈呈30°,術(shù)前指導(dǎo)患者掌握該體位的要領(lǐng),適應(yīng)在該體位下飲水、進(jìn)食及咳痰的方法。
2.手術(shù)后護(hù)理
(1)全麻術(shù)后護(hù)理。
(2)肺葉切除術(shù)。
(3)支氣管成型術(shù)后護(hù)理
1)呼吸道護(hù)理:支氣管袖狀切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)呼吸道并發(fā)癥的主要原因是:
A.患者往往伴有阻塞性肺炎或長(zhǎng)期呼吸功能低下,使氣管黏膜-黏液系統(tǒng)“傳送帶”的作用受到抑制,進(jìn)而影響呼吸道分泌物的排出。
B.在行吻合時(shí)血液容易流入支氣管內(nèi)。
C.吻合完畢后,沒有吸凈支氣管內(nèi)的血液及分泌物,尤其是吻合口遠(yuǎn)端的分泌物。
D.在支氣管端端吻合成形時(shí)往往容易成角。
E.手術(shù)后吻合口水腫,使分泌物排出受阻。
因此,及時(shí)清除呼吸道分泌物、解決術(shù)后早期排痰、維持呼吸道通暢是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。
2)協(xié)助咳痰:術(shù)畢患者清醒后即鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰,咳出咽喉部及氣管分泌物。保持呼吸道通暢。由于患者手術(shù)后采取的特殊體位(Pearson固定),患者咳痰較為困難。因此,應(yīng)協(xié)助患者反復(fù)多次排痰,并囑患者咳嗽時(shí)不要用力過猛,以免吻合口張力過大導(dǎo)致吻合口瘺。必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。
(4)氣管階段切除重建術(shù)
1)體位護(hù)理:術(shù)中切除病變氣管環(huán),導(dǎo)致氣管長(zhǎng)度縮短,術(shù)后氣管吻合口張力過大,容易發(fā)生吻合口瘺甚至吻合口撕裂,所以做好體位護(hù)理極為重要。
術(shù)后患者采用Pearson固定,將下頜與前胸部皮膚用絲線縫吊固定,使頸前屈呈30°。全麻術(shù)后取給枕平臥位,麻醉清醒后改半臥位。囑咐患者不可猛然抬頭或仰頭,以防固定縫線斷裂進(jìn)而導(dǎo)致吻合口撕裂。告知患者避免做回頭動(dòng)作,需要回頭時(shí)采用轉(zhuǎn)身的方法。休息、睡覺時(shí)搖高床頭30°,或給高枕抬高頭部,以降低吻合口的張力,并請(qǐng)家屬協(xié)助監(jiān)督。
2)呼吸道管理:由于術(shù)中切除氣管和廣泛的氣管、支氣管游離松解,導(dǎo)致肺迷走神經(jīng)部分切斷,支氣管失去迷走神經(jīng)支配后張力降低、小氣道萎陷,加之Pearson固定、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛,患者無法進(jìn)行有效咳嗽,使排痰較為困難,而呼吸道分泌物淤積可引起呼吸困難,易造成肺內(nèi)感染及吻合口瘺,進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭,因此呼吸道管理尤為重要。
3)心臟功能監(jiān)護(hù):因氣管階段切除重建術(shù)患者,特別是隆凸切除重建術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速,可能與隆凸及雙肺的上移對(duì)心臟的牽拉、擠壓,以及術(shù)中隆凸和氣管、支氣管的廣泛游離造成的迷走神經(jīng)心叢的大量離斷有關(guān)。因此,應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率變化,注意聽取患者的不適主訴,在病情允許的情況下逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。
4)飲食護(hù)理:術(shù)后幫助患者選擇富含營(yíng)養(yǎng)素、易消化的軟食,進(jìn)食時(shí)不要過急、過快,也需保持頸前屈位。當(dāng)進(jìn)流質(zhì)或飲水時(shí)保持坐位,頭稍前傾并使用吸管,以防發(fā)生誤吸。
5)頸部護(hù)理
A.頸部按摩:由于長(zhǎng)時(shí)間頸部前屈位可造成頸部肌肉疲勞,護(hù)士每2小時(shí)幫助患者按摩頸部肌肉1次,每次5~10分鐘,以加快血液循環(huán),增加舒適感。
B.防止固定縫線處感染:每日用2%碘伏消毒后用酒精脫碘或0.2%安爾碘溶液消毒后,用無菌紗布覆蓋皮膚縫線處,保持頸部皮膚干燥,以防發(fā)生感染。患者Pearson固定于術(shù)后3周拆除。
6)密切觀察有無吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥。
五、健康教育
1.體位護(hù)理 由于氣管愈合達(dá)到其正常的抗張力能力,通常需要3個(gè)月,所以至術(shù)后3個(gè)月后方可正常抬頭,但仍要避免過度抬頭、突然回頭等動(dòng)作;睡覺時(shí)墊兩個(gè)枕頭,使頭部抬高15cm左右。
2.囑患者注意休息,勞逸結(jié)合,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
3.根據(jù)要求按時(shí)、規(guī)律服藥,預(yù)防上呼吸道感染,出現(xiàn)不適癥狀時(shí)及時(shí)就診。
