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摘 要： 【摘要】目的基于醫院信息數據中心決策支持平臺構建護理質量評價體系，探索該體系對保證患者質量安全及提高護理管理的效果。方法通過文獻回顧、參照相關管理制度，擬定護理質量評價指標框架，運用德爾菲法確定醫院護理質量評價指標數據集。結果確定了以病房
【摘要】目的基于醫院信息數據中心決策支持平臺構建護理質量評價體系，探索該體系對保證患者質量安全及提高護理管理的效果。方法通過文獻回顧、參照相關管理制度，擬定護理質量評價指標框架，運用德爾菲法確定醫院護理質量評價指標數據集。結果確定了以病房護理單元為基本單位的護理質量指標數據集，包括3項一級指標、8項二級指標和33項三級指標，其中三級指標中有19項是基于信息數據中心決策支持平臺提取的客觀指標，形成了《護理質量與管理評價》實施指南。結論護理質量評價體系能夠滿足護理核心業務的快速、客觀評價需求，確保護理質量評價結果真實、可靠、及時、規范，為醫院護理質量綜合評價和團隊績效管理提供客觀、可量化的工具。
【關鍵詞】護理質量審核;質量指標，衛生保健
護理是醫院醫療衛生工作的重要組成部分，護理質量評價標準是衡量護理工作的準則[1]。因此，護理質量評價指標應具備易測性、數據可及性、有效性、特異性、客觀性和靈敏性等幾大特征[2]，對學科的發展具有導向和促進作用[3]。通過文獻回顧法分析國內各類醫院評價護理服務質量的方法發現，以臨床技術操作和評價者的現場主觀評價為主，缺少平均住院日、病死率、手術部位感染率等反映護理過程和結果的客觀指標的評價。隨著信息技術在護理管理中的應用，使護理質量評價體系逐步融入客觀指標成為可能。我醫自2012年基于信息數據中心決策支持平臺構建護理質量評價體系，經過2年的實踐與應用，取得了令人滿意的效果。現報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象
在醫院開放的1147張床位中，采用目的抽樣法，選擇運行信息數據中心決策支持平臺的內科、外科、婦兒、神經科及重癥監護病房，共48個護理單元為研究對象。
1.2研究方法
1.2.1成立研究小組
成立護理質量評價體系研究小組，由15名人員組成，其中臨床護理管理專家5名，信息技術專家2名，人力資源管理專家2名，臨床醫生和臨床護士各3名。研究小組通過文獻回顧和前期研究[4-6]，結合《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》[7]、《聯合委員會國際部醫院評審標準》[8]及《實施患者安全目標指南(2009～2010版)》[9]等，依據醫院的規劃目標及質量關鍵因素，確定質量關鍵指標數據集(KeyPerformanceIndex，KPI)，擬定護理質量評價指標框架，設定專家咨詢問卷、咨詢專家的納入和排除標準，對咨詢返回的數據進行統計分析。
1.2.2護理質量評價體系的構建
1.2.2.1確定咨詢專家
根據研究目的，考慮到專業領域、工作年限、職稱、學歷等各方面因素，確定專家人選。護理管理專家：要求從事護理管理工作10年以上，主管護師及以上職稱，大專及以上學歷;人力資源管理專家：要求從事人力資源管理工作5年以上，中級及以上職稱，本科及以上學歷;信息技術專家：要求從事信息技術工作5年以上，中級及以上職稱，本科及以上學歷。
應邀專家共23名，包含北京市三級甲等綜合性醫院的護理管理專家17名，人力資源管理專家3名，信息技術專家3名，均為中級以上職稱，年齡34～53歲，平均(45.32±10.63)歲，從事相關工作13～30年，平均(21.71±6.38)年。
1.2.2.2形成咨詢問卷
在護理質量評價指標框架的基礎上，初步設計第1輪專家咨詢問卷。經研究小組成員的閱讀、修改、完善，對指標體系結構層次的合理性、完備性，指標條目的歸類、獨立性、表述等做出評定[10]，根據其意見對問卷進行修改，最終形成第1輪專家咨詢問卷。主要涉及組織運行效率、人力資源效率和服務質量效率3個維度，每個維度設有二級和三級指標。問卷內容包括：前言、主體、專家一般情況調查表3個部分。其中將主體部分評價指標雛形認同性，按照李克特量表法(Likert量表法)進行賦值(5非常同意;4同意;3不一定;2不同意;1非常不同意)。請專家采用主觀賦值法，對每個指標相對該層總指標的重要程度按照百分制確定權重，每個指標的后方及咨詢問卷底部附有專家意見欄，以備專家填寫修改意見和添加其他內容。
1.2.2.3問卷發放、收集與資料分析
本研究進行了2輪咨詢，各選擇23名專家，均采用電子郵件方式發放問卷，在發放前通過電話或面談，向專家簡要介紹本課題的研究背景，說明研究目的、任務及醫院信息技術發展現狀，并請專家在規定時間內，將問卷通過電子郵件的方式收回。回收第1輪問卷后進行匯總與統計分析，根據結果修改、增加或刪除相應內容。第2輪咨詢問卷是根據第1輪咨詢專家的意見修改形成的，最終確立護理質量評價指標集框架。
1.3護理質量評價體系的組織與實施
在護理質量評價指標集框架的基礎上，醫院確定了護理質量評價指標、評價標準和評價方法，形成了《護理質量與管理評價》實施指南。運用醫院數據中心決策支持平臺，提取護理質量評價指標數據，結合護理部的日常現場評價和醫院醫務社會工作部提供的患者滿意度結果，與質量評價指標閾值進行比較分析。每月、半年和年度對各護理單元開展質量評價，護理部每季度召開質量分析報告會，對臨床護理單元的質量與醫院護理管理做出綜合評價。對于質量存在較大差距的護理單元，護理部進行護士長反饋面談，分析存在的質量問題并進行持續質量追蹤。同時，質量評價結果用于護理績效薪酬分配、優秀團隊評選、護士長考評等。
2結果
2.1專家積極系數和權威程度
本研究2輪咨詢各發放問卷23份，各回收有效問卷23份，回收率和有效率均為100%。專家積極系數用問卷回收率來表示，計算方法為參與咨詢的專家數占全部專家人數之比[11]，得出本研究2輪專家咨詢的積極系數均為1，提示本研究專家積極性較高。專家權威程度多用專家判斷依據和熟悉程度的算術平均值表示[11]，本研究2輪專家權威系數分別為0.843、0.857，說明本研究所邀請的專家整體來說具有較高的權威性，對本研究問題的把握性較大，預測結果可靠性好。
2.2協調系數
協調系數反映所有專家對所有條目意見的一致性程度[11]。本研究2輪咨詢后，數據錄入SPSS16.0進行統計分析，專家協調系數分別為0.637、0.642，P值均<0.01，說明本次研究專家基本形成共識，結果可取。
2.3護理質量評價體系包括的關鍵指標
經過2輪咨詢，最終形成涵蓋三級結構的評價指標，其中一級指標3項，二級指標8項，三級指標33項(表1)。
2.4護理質量評價體系的應用效果
基于醫院數據中心決策支持平臺的護理質量評價體系，以護理單元為基本單位，每月完成信息數據調取和現場質量評價1次，評價結果以持續質量改進為核心，以改善患者結局為主要內容，并非簡單計算平均值，而是以崗位系數、病重程度、護理難度等作為調節變量。2年來患者滿意度提升11%，護士離職率下降2.14%，給藥準確率上升14.5%，抗生素滴注速度準確率上升53.5%，血氣標本按時送檢率上升26.7%，痰培養標本按時送檢率上升34.3%，不良事件發生例數下降28.5%，平均住院日下降0.99d，說明該指標體系對提高醫院服務質量和保證患者安全起到了推動作用。由于信息技術的助力提取了多個客觀指標數據，如呼吸機相關性肺炎預防措施落實率、抗生素給藥時間正確執行率、手術準時開臺率等，使得護理質量評價體系更加客觀、實際、可行。
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3討論
3.1信息數據平臺為護理質量評價提供技術支撐
本研究確定的33項三級評價指標中，19項均可采取客觀評價指標方法。如針對手消毒液領取與使用數量差額、每日護患比、一級患者比例、生命體征監測觀察時間、抗生素給藥時間點與輸注速度、痰培養標本60min內送達例次、血氣標本15min內送達例次、不良事件上報例數、呼吸機相關性肺炎預防措施執行例數等指標，其數據由移動護理、電子病歷、實驗室信息、醫囑處理、輸血管理、醫院感染管理、手術麻醉、病案管理、護理管理等系統集成的中心數據平臺提供，數據貫穿患者的整個診療過程，實現臨床護理過程管理中某一特定主題從不同維度對數據進行對比分析。如從工作量、人力配備、時間、患者視角、醫囑執行等維度，滿足了護理核心業務的快速、客觀評價需求，確保護理質量評價結果真實、可靠、及時、規范。信息數據平臺是聯系醫療護理業務之間的紐帶，在護理質量評價過程中全方位地提供技術支持。
3.2信息數據平臺為護理質量提供全程監控閉環管理
傳統的質量評價方法受到現場評價方式的制約，無法實現大數據采集和多點布控。信息數據中心決策支持平臺既可根據不同的時間或區域范圍進行統計計算，也可采集同一時間點不同區域或同一區域不同時間點的數據信息，實現了護理質量全過程管理，尤其是關鍵事件的閉環管理。如輸血過程質量評價，通過醫院輸血系統、移動護理系統、電子病歷系統的對接，實現輸血申請、取血、輸血前核對、輸血中觀察和輸血過程記錄等關鍵環節的信息采集;標本采集過程質量評價，通過醫生工作站、護士工作站、實驗室信息系統、移動護理系統的對接，實現標本醫囑執行、留取、送檢(呼叫外送中心、外送收取標本、檢驗科簽收、上機檢驗)、報告、危機值處理等關鍵環節信息采集。
3.3信息數據平臺為護理質量管理提高效率
持續質量改進的有效方法是將傳統的終末質量控制轉化為實時跟蹤質量控制[12]。強大的信息數據中心決策支持平臺將護理行為全過程實時進行后臺記錄，質控人員可隨時對科室質量進行數據調取和查閱。利用護理管理系統中的人力資源管理模塊，護理管理者可隨時查閱各病區患者動態和護士在崗、調配情況，實時生成預警信息報告，對護患比和護士管理患者分配情況進行統計分析。不良事件管理系統和移動護理系統實現了對壓瘡高風險患者醫囑及護理預防措施落實情況、護理文書書寫、健康指導落實情況的質量控制，護理管理者通過電子病歷系統和移動護理系統跟蹤高危患者，使護理過程實時處于受控狀態，減少護理不良事件的發生。護士滿意度數據來源于辦公自動化系統，護士匿名參與調查，系統直接生成滿意度數據，用于質量評價。
3.4信息數據平臺為護理質量精細化管理提供數據基礎
護理質量是醫院質量的重要組成部分，是護理管理的核心和關鍵。科學的質量評價不僅有利于維護患者的利益，還有利于護理質量改進目標和方案的制訂[13]。本質量評價體系的應用，使得護理管理者可以直觀掌握各病區護理質量的現狀，通過數據分布與趨勢分析結果，進行自身歷史性、階段性質量縱向變化趨勢的比較;也可根據病房在質量排序位點，與標桿質量水平進行橫向比較，找出自身存在的質量缺陷。解決問題才是質量管理的根本。護理部將信息化質量評價體系與全面質量管理工具的應用同步實施，如每季度運用查檢表進行數據整理和粗略分析，運用柏拉圖確定關鍵項目，運用魚骨圖尋找根本原因等，同時43名基層護理管理者分別運用品管圈，結合指標評價數據自發開展質量改善項目，使護理質量管理達到了用數據說話的目的[14]。信息化質量評價體系使管理者對質量的動態觀察和分析控制成為可能，實現了質量管理信息傳遞和記錄的可追溯性。
3.5信息數據平臺為護理質量評價與績效管理搭建橋梁
護理質量的行為主體是護理人員，護理人力資源合理配置和科學管理，結合績效杠桿，可明顯提高護理工作綜合管理質量和水平，激發護理人員的積極性，提高護理質量[15]。我院自2011年開展護士崗位管理，實施院科兩級績效評價，并將以信息數據平臺為支撐的護理質量評價結果作為績效管理的重要組成部分，護理部應用評價結果來判斷護理單元資源利用的合理性和人力資源的有效性，用于護理崗位和護理團隊績效評價，每月、每半年、每年根據績效評價結果發放績效獎勵，并將績效結果用于對護理人員的選拔、培訓、職業生涯規劃，因此，信息數據平臺為護理質量評價與績效管理搭建橋梁提供了可能。
綜上所述，護理質量管理的發展，需要建立以信息數據平臺為技術支撐，以患者滿意為導向的新型護理質量評價與管理模式。信息技術在過程質量監測中起到了重要作用，實現了護理質量全程監控的閉環管理，優化了護理流程，確保了有效護理時間，顯著提升了護理管理效率，對護理質量科學、精細化管理有重要意義，通過科學的方法不斷提高護理質量，必將成為護理管理者不斷追求的目標。——論文作者：楊莘韓斌如應波董婷婷董建
