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摘 要： 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的廣泛應(yīng)用，尤其是電子病歷的應(yīng)用,各類原始統(tǒng)計數(shù)據(jù)如病案首頁信息等越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復(fù)勞動，達到資源共享，我院設(shè)置了病案統(tǒng)計系統(tǒng)的后臺數(shù)據(jù)庫與HIS銜接，通過接口接收病案首頁基
隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的廣泛應(yīng)用，尤其是電子病歷的應(yīng)用,各類原始統(tǒng)計數(shù)據(jù)如病案首頁信息等越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復(fù)勞動，達到資源共享，我院設(shè)置了病案統(tǒng)計系統(tǒng)的后臺數(shù)據(jù)庫與HIS銜接，通過接口接收病案首頁基本信息等原始資料，進行編輯、補充和完善后存入病案統(tǒng)計系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。
電子病歷接口平臺下，形成于各個工作站的病案首頁數(shù)據(jù)信息自動由接口采集，并傳輸至病案數(shù)據(jù)庫的臨時庫中，病案首頁信息錄入人員可以隨時調(diào)出患者信息數(shù)據(jù)進行編輯、補充、編碼等操作，完善后存入病案統(tǒng)計系統(tǒng)的正式數(shù)據(jù)庫，并由計算機自動匯總完成醫(yī)院需要使用的各類日常信息報表。
1存在的問題
1.1部分電子病歷首頁信息有空缺。
如有的科室醫(yī)生初步填寫不完整而提交了電子病歷，或者部分電子病歷有不確定的漏項，諸如醫(yī)生簽名等首頁中的任何信息，但是其紙質(zhì)版的首頁信息顯示完整。
1.2個別電子病歷首頁信息有的臨床科室醫(yī)生填寫錯誤。
如患者的姓名、年齡、性別、出入院時間等，發(fā)現(xiàn)后及時對其錯誤信息進行核查、修改和校正，必要時與紙質(zhì)版病歷中記載的患者信息或與其主管醫(yī)生進行核對后將正確的信息錄入完善后方可保存。
1.3部分電子病歷首頁中的疾病編碼或手術(shù)編碼不正確。
個別醫(yī)生對疾病編碼或手術(shù)編碼的準確性掌握不夠，在對電子病歷首頁信息錄入時要進行核對校正錄入正確后方可保存信息。
1.4部分電子病歷首頁信息空白無法編輯。
主要是有的住院醫(yī)生只向病案統(tǒng)計科上交了患者的紙質(zhì)病歷，未及時提交該患者的電子病歷首頁信息，給電子版的病案首頁信息錄入工作帶來不必要的麻煩和錄入干擾。
2應(yīng)對措施
為了使電子病歷首頁信息能準確順利快速高效地錄入，并保證電子版病歷首頁信息錄入的完整性和信息數(shù)據(jù)的準確性與及時性等，特提出如下應(yīng)對措施。
2.1住院醫(yī)師在對患者的個人信息進行采集時，務(wù)必做到正確無誤，進行電子病歷首頁信息的編輯時務(wù)必填寫完整做到無漏項，從源頭上保證電子版病歷的完整性。
2.2患者出院主管醫(yī)師完成紙質(zhì)版病歷后也應(yīng)及時對其電子版病歷首頁信息進行提交，否則紙質(zhì)版病歷雖已上交至病案統(tǒng)計科，而進行該患者的電子病歷首頁信息錄入時計算機上顯示為空白，使錄入信息的工作人員無法順利進行編輯、補充、查核、校正等，給病案首頁信息的錄入工作造成影響和不便;并且反復(fù)進行病案首頁信息的調(diào)取增加了工作人員的工作量，影響了病案首頁信息的正常錄入和醫(yī)院相關(guān)信息數(shù)據(jù)采集的及時性。
2.3醫(yī)院應(yīng)重視和加強對住院醫(yī)師定期進行住院病歷首頁信息采集與編輯的培訓(xùn)，尤其對新上崗的住院醫(yī)師應(yīng)作為重點培訓(xùn)對象，讓醫(yī)師們做到心中有數(shù)，知道如何正確采集患者信息和怎樣正確編輯電子病歷首頁信息，尤其是入院診斷與出院診斷及手術(shù)操作的編碼等應(yīng)作為重點培訓(xùn)內(nèi)容，可從源頭上保證患者信息采集編輯的準確性。
2.4醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)加大對患者病案首頁紙質(zhì)版及電子版的檢查與考核，務(wù)必要求住院醫(yī)師保證對電子版病案首頁中各個信息填寫編輯提交的完整準確性、及時性。使醫(yī)院的病案質(zhì)量穩(wěn)步提升，電子版病案首頁質(zhì)量也會不斷完善和提高;同時也促進了我院醫(yī)療信息的完整性和真實性，提高了醫(yī)院信息采集的及時性、準確性和科學(xué)性。
3討論
隨著信息化的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)科研的需求，全面應(yīng)用電子病歷勢在必行。信息數(shù)據(jù)的積累，可以為患者出院后查找其病歷或各類報銷等復(fù)印提供方便，并便于索取患者的住院相關(guān)信息;也可以為醫(yī)院工作及醫(yī)學(xué)科研、會診、學(xué)術(shù)交流等提供便捷的平臺;同時也便于患者住院病案資料的歸檔與保存。應(yīng)采取針對性的改進措施，保證醫(yī)院電子病歷病案首頁信息的完整性、準確性和及時性，以適應(yīng)信息化管理的需求。
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