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摘 要： [摘要]目的了解食用土暖鍋致一氧化碳事件的性質及規模，查明發生原因，避免同類事件再次發生。方法2019-09-12對慶陽市西峰區某餐館(下稱J餐館)及就餐者進行調查，收集病例的基本信息、臨床特征及流行病學信息，模擬檢測事發餐館及同類餐館空氣質量，線性趨勢
[摘要]目的了解食用土暖鍋致一氧化碳事件的性質及規模，查明發生原因，避免同類事件再次發生。方法2019-09-12對慶陽市西峰區某餐館(下稱J餐館)及就餐者進行調查，收集病例的基本信息、臨床特征及流行病學信息，模擬檢測事發餐館及同類餐館空氣質量，線性趨勢檢驗分析病例環境暴露時間與疾病嚴重程度的相關性。結果7名出現癥狀的病例均來自J餐館2號包廂，就餐期間在2號包廂的暴露時間平均(136.43±17.01)min，范圍值110～150min，病例臨床癥狀計分平均(6.71±1.25)分，范圍值5～8分，線性趨勢檢驗結果顯示病例在2號包廂的暴露時間越長，病例臨床癥狀評分越高。模擬事發J餐館及同類F餐館在密閉環境中，木炭燃燒15min后所有檢測點CO濃度均>200ppm，支持高濃度CO暴露危險因素。結論本起事件為一起土暖鍋場所就餐導致的CO中毒事件，就餐場所內通風狀況不良是事件發生的主要原因。當地同類場所均存在此類公共衛生風險，需積極采取措施，保障就餐者的環境安全。
[關鍵詞]一氧化碳中毒;暴發調查;公共衛生風險
2019-09-12PM10∶45，慶陽市西峰區疾病預防控制中心(以下稱“CDC”)接轄區內某醫院(以下稱“L醫院”)電話報告，急診科集中收治多名出現頭暈、頭痛、耳鳴、惡心等癥狀患者，全部收住入院治療，患者為當晚西峰區某餐館(下稱J餐館)的共同就餐者。慶陽市西峰區CDC迅速針對本次事件開展調查分析，旨在核實事件性質，確定事件規模，查明發生原因，避免今后類似事件再次發生。
1對象與方法
1.1病例定義2019-09-12J餐館就餐者及職員中出現頭暈、頭痛、耳鳴、惡心者。臨床診斷病例為疑似病例經高壓氧治療后臨床癥狀體征顯著改善者。
1.2病例搜索訪談J餐館管理者和職員，訪談病例，查閱慶陽市120急救中心應急呼叫記錄及醫院急診科救治記錄，訪談L醫院急診科醫生，查閱慶陽市“突發公共衛生事件報告管理信息系統”。
1.3流行病學調查設計個案調查表，回顧性收集病例的基本信息、臨床特征及流行病學信息。查閱病例住院病案，收集病例的臨床檢驗結果、救治及愈后情況信息。描述性分析病例環境暴露時間與疾病嚴重程度的相關性，病例疾病嚴重程度以出現的臨床癥狀數量來估算，每出現一項癥狀者計1分。
1.4現場衛生學調查現場調查J餐館的平面布置情況、就餐環境、飲水供應、餐食加工及供應，職員的既往健康狀況等。收集事發當天氣象信息。
1.5J餐館空氣質量檢測模擬中毒事發當天J餐館2號包廂就餐場景，開展不同通風條件下、不同檢測點的一氧化碳(CO)濃度測定。不同通風條件為：木炭未燃燒前及燃燒后門、窗、排風扇分別開啟情況下。共設置4個檢測點：1號檢測點位于土暖鍋正上方的10cm處，2號(近窗戶座位點)、3號(近門座位點)、4號(距離門窗相對最遠座位點)檢測點均位于成人就餐者的呼吸帶高度，距離地面約140cm左右。
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選擇布局與J餐館類似的F暖鍋店，在容積、布置與J餐館2號包廂基本一致的包廂內開展不同通風條件下的室內空氣CO濃度檢測。檢測方法與J餐館相同。
檢測設備為便攜式不分光紅外線一氧化碳分析儀(CXH-3011A)，儀器可直讀結果，檢測響應時間及恢復時間均≤15s，檢出值為0ppm～200ppm。儀器經甘肅省計量院鑒定為合格。
CO檢測結果判定參照《飯館(餐廳)衛生標準》(GB16153-1996)[1]規定的限值10mg/m(3≈8ppm)，木炭檢測依據《固定污染源排氣中顆粒物測定和氣態污染物采樣方法》(GBT16157-1996)[2]判定。
1.6統計分析病例個案調查表采用Excel2019軟件進行數據錄入、整理與分析;事件發生進展時序圖采用Excel2019軟件繪制;餐館平面布置圖及就餐環境采用Visio2003軟件繪制。
2結果
2.1基本情況J餐館位于一幢6層建筑物的1～2層東南角，總面積約200m2，衛生許可證、營業許可證俱全。餐館一層設有大廳、吧臺、廚房、洗手間及8張餐桌，二層設有包廂3個，2號包廂位于二層東南角(圖1)。
2.2流行病學調查結果共搜索到病例7例，全部為臨床診斷病例，無死亡病例。病例全部為9月12日J餐館2包廂晚餐就餐者。當晚J餐館共接待28名就餐者，罹患率為26.9%(7/26)。餐館職員無人發病。
2.2.1臨床特征7名病例均出現頭暈、頭痛、耳鳴、心悸、惡心癥狀，5例病例出現四肢無力、昏倒，2例病例(病例6和病例7)出現嘔吐癥狀(表1)。病例的血常規、尿常規、血生化檢查結果均未發現異常。L醫院實驗室無碳氧血紅蛋白(COHB)檢測能力，7例病例均未進行COHB檢測。所有病例發病后由120急救車送往L醫院急診科就診，并收住入院治療，9月13～16日經高壓氧艙治療后，全部痊愈出院，無遲發型腦病及死亡病例。
2.2.2時間分布7例病例于9月12日19∶20開始在J餐館2號包廂就餐。就餐期間，病例2于20∶20外出30min后返回;病例1為首例病例，于21∶10自覺出現頭暈、心悸等癥狀，遂提前回家(餐館對面約200m處);21∶30左右，病例6、病例7相繼出現頭暈、惡心等癥狀;21∶50病例3、病例4、病例5陸續出現頭暈、頭痛、惡心等癥狀;隨后病例2也出現惡心等癥狀。就餐者懷疑自己食物中毒，于22∶00左右撥打120求救(表2)。
2.2.3人群分布7例病例中，男性3人，女性4人，年齡最大者53歲，最小者9歲，平均年齡34歲。
2.2.4空間分布7名病例在2號包廂就餐時的座位圖(圖2)，首例病例(病例1)及其后較早發病的2例病例(病例6和病例7)座位均距離包廂門相對最遠。
2.2.5環境暴露與病例疾病嚴重程度的關聯性7名病例就餐暴露時間平均(136.43±17.01)min，最長150min，最短110min。病例臨床癥狀得分平均(6.71±1.25)分，范圍值5～8分。線性趨勢檢驗結果提示病例在2號包廂的暴露時間越長，臨床癥狀評分越高(r=0.99，P<0.01)(圖2)。
2.3現場衛生學調查結果
2.3.1飲用水情況J餐館為市政供水，近2個月內未出現停水情況。餐館無其他供水方式。
2.3.2餐食情況J餐館供應餐食以土暖鍋為主，輔以涼熱菜。一層廚房負責土暖鍋及涼熱菜的食材準備，制作完成后分送至各餐桌。每張餐桌就餐時，提供同一品式土暖鍋，燃料為木炭。9月12日晚，7例病例在J餐館2號包廂食用的菜品有牛肉土暖鍋(木炭加熱)、炒灌腸、燕麥魚魚、燕麥揉揉、水煮肉片、涼拌豬肚絲、干煸肥腸和米飯，并飲用西鳳牌白酒1瓶(500ml)。7例病例食用的菜品、米飯當晚其他餐桌均有食用，西鳳酒當天中午有就餐者飲用，而其他就餐者均無人發病。
2.3.3現場環境調查J餐館2號包廂容積約20m3，內設8座。9月12日晚實際就餐7人，人均容積約2.83m3。包廂西北角有門1扇，正南為可開啟式玻璃窗1樘，玻璃窗最上東南角配有換氣扇1幅。包間密封性好，門窗關閉時，包廂內、外空氣流通不暢(圖2)。就餐當天天氣陰，西北風3級，氣溫11～16℃，較前一天下降約5℃。當晚就餐時，由于氣溫驟降，2號包廂玻璃窗及換氣扇均為關閉狀態，包廂門除上菜及人員出入外均關閉。
2.3.4土暖鍋及其加熱情況土暖鍋為一圓形銅制容器，四周圍繞盛裝菜品，中空盛裝木炭。食用全程采用木炭燃燒加熱。食用末期，在盛裝木炭入口處加蓋滅火(用碗碟封閉盛裝木炭入口處)(圖3)。木炭由內蒙古某企業生產，經煤炭科學技術研究院有限公司煤化工分院檢測符合標準限值。
2.3.5食堂職員健康狀況J餐館共有職員5人，統一在餐館就餐。近1周來，均無頭暈、頭痛、耳鳴、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力等癥狀出現。
2.4餐館空氣質量檢測10月25日對J餐館2號包廂開展現場模擬檢測，結果顯示：木炭未燃燒前，室內、外環境CO本底值濃度均<3ppm;木炭燃燒15min后，全密閉環境或僅開換氣扇時室內所有檢測點CO濃度均>200ppm;只開啟窗戶15min后，近窗處2號檢測點CO濃度降低為142ppm;只開啟包廂門15min后，近門處3號檢測點CO濃度降低為147ppm;同時開啟門窗15min后，2、3、4號檢測點CO濃度均明顯降低(<50ppm)。2號包廂現場模擬檢測點設置(圖4)、不同條件檢測結果(圖5)。
2.5公共衛生風險調查F暖鍋店4個檢測點的模擬檢測結果與J餐館的現場檢測結果基本一致(圖6)。木炭燃燒前，室內、外環境CO本底值濃度均<3ppm;木炭燃燒15min后，全密閉環境、僅開換氣扇時室內所有檢測點CO濃度均>200ppm;只開啟窗戶15min后，近窗處2號檢測點CO濃度降低為135ppm;只開啟包廂門15min后，近門處3號檢測點CO濃度降為156ppm;同時開啟門窗15分鐘后，2、3、4號檢測點CO濃度均明顯降低(<50ppm)(圖6，圖7)。
3討論
結合病例臨床表現、流行病學調查和現場衛生學調查結果，推斷本起事件為一起因密閉空間內較長時間暴露于土暖鍋木炭燃燒釋放的CO氣體導致的中毒事件。依據為：①排除食源性、水源性中毒可能性。7名病例食用的菜品及酒水等，當日其他餐桌及餐館職員食用者均無人發病，且臨床癥狀體征以及檢驗結果也提示胃腸道感染性疾病可能性小。因此，排除本起事件為食物及酒精中毒、飲用水污染導致的可能性。②7例病例的臨床表現符合CO中毒臨床特征，且經高壓氧治療后好轉痊愈，符合CO中毒的特異性原則。③7病例均來自于2號包廂，就餐期間木炭燃燒產生CO氣體，現場調查發現包廂密閉，通風狀況差，CO濃度隨著木炭燃燒不斷升高。在此情況下，就餐者在該環境下暴露的時間越長，吸入蓄積體內的CO越多，出現CO中毒的可能性就越大，疾病嚴重程度也越強。7例病例在2號包廂暴露時間約2h左右，關聯性分析也提示病例CO環境暴露時間越長，臨床癥狀得分也越高，符合病因判斷準則的分布一致性、時間先后以及關聯性原則，再次支持CO中毒的可能性大。
本起事件為慶陽市首次報道餐館內食用土暖鍋導致的CO中毒事件。既往報道顯示，在火鍋店或家庭等場所因木炭燃燒引起的CO中毒事件時有發生[3-5]。本起事件同樣發生于就餐場所木炭燃燒釋放高濃度的CO所致，事件涉及的7例病例均為臨床診斷病例，無死亡病例發生。綜合分析現場流行病學調查、現場衛生學調查以及模擬現場檢測結果，提示本起事件的原因是因較長時間暴露于土暖鍋木炭燃燒釋放的高濃度CO環境，就餐環境密閉和通風條件差而導致的中毒。值得注意的是，慶陽市家庭及餐館內土暖鍋食用廣泛，通過現場模擬檢測提示就餐場所環境若通風不良，其就餐環境中的CO濃度蓄積嚴重超標，進而導致就餐者中毒，當地同類場所均存在此類安全隱患，這已成為當地目前不可忽視的公共衛生問題，需要積極采取相應措施，保障就餐者的環境安全。
一氧化碳中毒發生多與氣象條件、室內環境、爐灶情況、知識缺乏等諸多因素相關[6]。CO濃度暴露時長與中毒發生的嚴重性以及預后密切相關。暴露于200ppmCO濃度2~3h，可出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀;暴露于1000ppmCO濃度30min后，即可出現昏迷，繼續暴露者可導致死亡[7]。本次土暖鍋就餐場所環境CO模擬檢測結果顯示，關閉室內門窗，木炭燃燒15min后，環境中CO濃度均大于200ppm(0.02%)，嚴重超標;在單獨開窗或開門情況下，環境中CO濃度降低不明顯，仍然高于人體最高容許濃度(50ppm);在門窗全開形成對流通風時，環境中CO濃度仍超過《飯館(餐廳)衛生標準》(GB16153-1996)[1]規定的限值10mg/m(3≈8ppm)。通過對兩家餐館環境衛生調查及管理人員訪談發現，餐館從業人員均無木炭加熱可能引起CO中毒事件發生的風險意識，餐館除配備簡單的換氣扇外，無有效的新風系統及抽排風設施。
土暖鍋作為慶陽市的特色美味小吃，由來已久，隨著經濟發展及人民物質生活水平的提高，居住及就餐環境也有了極大改善，通過加裝雙層窗戶等方法，使居室或包廂封閉更嚴密，但不利于CO等有害氣體的流通。相比餐館大廳，就餐者多優先選擇包廂環境，天氣變冷后多會關閉門窗就餐，并有飲用白酒的習慣，而酒精與CO具有協同增強作用[8]，更容易引起中毒。CO與血紅蛋白的結合力比氧與血紅蛋白的結合力約大240倍，結合形成的碳氧血紅蛋白(COHB)解離速度極慢，只是氧血紅蛋白的1/3600[9]，停止接觸CO后，在正常大氣壓下，CO的半排出期最高長達409min[10]。如果群眾自我防護知識缺乏[11]，出現中毒后，不及時開門開窗對流通風，或主動脫離中毒現場，長時間吸入CO，將會導致CO在體內的進一步蓄積引起中毒，嚴重者甚至危及生命。
研究表明，CO中毒遲發型腦病預后差，嚴重影響患者生活質量，中毒后12h內實施高壓氧療具有顯著的臨床治療效果，可以有效降低遲發型腦病的發生[12];同時，高壓氧療能加速COHB離解，改善全身各器官及組織的氧供，越早治療療效越佳[13]。本起中毒事件發生后，7名病例及時開展了高壓氧療，出院1月后均無遲發型腦病等后遺癥出現。
醫療機構實驗室檢驗能力提升有助于及時確診CO中毒病例，并進行規范治療。血液中COHB檢測結果常常作為急性CO中毒診斷及分級的重要指標，COHB檢測值的動態演變有利于準確地判斷病情變化規律[14]，及時開展高壓氧療，有效治療和預防CO中毒遲發型腦病的發生。調查發現，慶陽市目前尚無1家醫療機構具備COHB檢測能力，極大的限制了本地CO中毒病例及時確診與處置水平。
本起事件調查中，存在以下局限性：①CO檢測儀測量范圍為3～200ppm，未獲取高于檢測上限的具體濃度值;②模擬檢測現場暴露環境CO濃度，并不完全等同于事發當時暴露場所的實際狀況，模擬檢測結果僅作為事發當時病例暴露濃度的參考估計值;③未收集到病例COHB的檢測結果，無法進行確診病例識別，可能會對本起事件性質的判定存在一定影響;④暫未檢索到病例臨床癥狀評分估算的文獻支持。
為避免今后同類事件發生，減少公共衛生風險，建議①土暖鍋就餐場所應加強通風設計，借鑒韓式燒烤店，推薦在土暖鍋正上方安裝負壓外抽、可調節抽風管道高度的排風設施，及時將溢于就餐者呼吸帶的CO抽排到室外[15]。土暖鍋食用完畢后及時撤桌，改變在餐桌上加蓋滅火的不良習慣。安裝CO自動預警設備預防CO中毒效果顯著[16]，安裝后當CO超過設定濃度時，預警音響會提示暴露人群及時通風或撤離暴露環境。改善土暖鍋生產工藝，優先選用電加熱。②加強重點場所CO中毒防治知識宣教，預防同類事件再次發生。若一旦發生，應立即脫離CO中毒現場，采取邊撤離、邊觀察、邊求救的方式，有效控制事態發展。③加強醫療機構實驗室能力建設。建議醫療機構開展COHB檢測，準確識別CO中毒病例，為救治提供可靠依據。確因檢測能力等原因不能排除CO中毒時，應及早開展高壓氧療。——論文作者：孟軍龍1，劉丹2，李金鋮1，王平林1，王文軍1，崔亮亮3
