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摘 要： 摘要：哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus)。由于此時(shí)支氣管呈嚴(yán)重阻塞，威脅生命，應(yīng)積極進(jìn)行治療。機(jī)械通氣可明顯提高呼吸功能降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和高碳酸
摘要：哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus)。由于此時(shí)支氣管呈嚴(yán)重阻塞，威脅生命，應(yīng)積極進(jìn)行治療。機(jī)械通氣可明顯提高呼吸功能降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥。現(xiàn)將2008—2011年來(lái)我科應(yīng)用機(jī)械通氣治療22例哮喘危重狀態(tài)患者的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下
《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》本刊屬中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志，為綜合管理類學(xué)術(shù)期刊。重點(diǎn)研究公共衛(wèi)生管理理論，探討管理技術(shù)和方法，交流管理經(jīng)驗(yàn)、工作信息，報(bào)道公共衛(wèi)生領(lǐng)域新的研究成果。堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，報(bào)道學(xué)術(shù)成果與推廣實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。力求集全國(guó)公共衛(wèi)生管理成功經(jīng)驗(yàn)之精華，納百家理論研究之精髓，突出改革創(chuàng)新，開拓視野，努力為公共衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。優(yōu)先選用公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)課題、項(xiàng)目、成果論文等。
1 資料與方法
1.1觀察對(duì)象
22例均為我院急診科和呼吸科收治的哮喘危重狀態(tài)患者，其中男10例，女12例;年齡21～67歲，平均年齡45.1歲;病程2個(gè)月至22年。發(fā)病誘因：呼吸道感染10例，急性支氣管炎6例，吸入刺激性氣體4例，過(guò)敏2例。臨床表現(xiàn)：咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚者表現(xiàn)出端坐呼吸、語(yǔ)言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全的征象。胸部叩診過(guò)清音，肺部聽診有明顯哮嗚音。血?dú)夥治觯涸谖鯒l件下，全部均有不同程度的低氧血癥，pH7.20~7.47(平均7.30)，PaO246—80mmHg(平均60mmHg),PaCO228—76mmHg(平均48mmHg)。
1.2方法
22例患者均給予常規(guī)治療，包括解痙平喘、抗感染、氧療、祛痰、糾正酸堿平衡失調(diào)和水、電解質(zhì)平衡紊亂等治療。經(jīng)過(guò)上述綜合治療無(wú)效且病情進(jìn)行性加重，立即將患者轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣：采用進(jìn)口Bearl000、Punitan-Bennett840型呼吸機(jī)給予間斷機(jī)械通氣輔助通氣，在自主呼吸或同步間歇指令通氣(SIMV)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)的混合模式，主要參數(shù)PSVO.98~1.96kPa,PEEP0.49—0.98kPa，平臺(tái)壓(PIP)4.90kPa，潮氣量(TV 8—lOml/kg,頻率10～15次/min，呼吸比I：E=1:2—1.5，吸人氧濃度(F10)30%—50%。容量控制(AC/VC)通氣模式，交替靜脈注射及靜脈泵入力月西、芬太尼，使患者處于安靜睡眠狀態(tài)，防止人機(jī)對(duì)抗。脫機(jī)指征：患者神智清晰，無(wú)呼吸困難，自主呼吸穩(wěn)定，肺部哮鳴音消失，血壓穩(wěn)定，粘液栓被吸出，氣道壓力及血?dú)庹＃瑹o(wú)感染、氣壓傷、中樞神經(jīng)損害和呼吸衰竭等并發(fā)癥。分別測(cè)在通氣前、通氣2h、通氣24h和撤機(jī)前pH值、PaCO2，PaO2、PEF和氣道阻力。
2結(jié)果
22例急性重癥支氣管哮喘患者均在應(yīng)用機(jī)械通氣治療3～6d、平均4.3d后安全脫機(jī)。患者臨床哮喘危重狀態(tài)緩解，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性的并發(fā)癥。通氣前、通氣2h、通氣24h和撤機(jī)前pH值、PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化：pH值分別為7.14±0.23、7.27±0.25、7.31±0.11和7.37±0.12，PaCO2(mmHg)分別為123.35±19.40、108.33±18.14、62.34±13.13和46.53±15.36,PaO2(mmHg)分別為42.02±12.51、55.65±12.57、79.48±13.19和97.48±14.05.PEF (L/min)分別為83.13±15.56、96.54±11.53、133.32±19.05和161.62±14.72，氣道阻力(cmH2O/LS)分別為80.23±13.64、43.43±5.45、23.17土7.66和17.11±8.25。通氣2h與通氣前比較，pH、PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化差異無(wú)顯著性;撤機(jī)前與通氣24h比較，PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化差異有顯著性(P0.01)，pH值差異無(wú)顯著性。
3討論
支氣管哮喘的定義是哮喘是一種以嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥。對(duì)易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，可經(jīng)治療緩解或自行緩解，其氣道具有對(duì)刺激物的高反應(yīng)性。哮喘患者有明顯的氣道痙攣，氣道阻力增加，嚴(yán)重影響肺的通氣功能。如較長(zhǎng)時(shí)間不能緩解，易引起呼吸肌疲勞，加重二氧化碳潴留、缺氧，缺氧使無(wú)氧代謝增加乳酸蓄積，二者相互積累，當(dāng)機(jī)體不能代償時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒。
哮喘危重狀態(tài)是一種嚴(yán)重的、威脅生命的、癥狀惡化加劇、急性暴發(fā)性發(fā)作的支氣管哮喘，是內(nèi)科的急癥。哮喘危重狀態(tài)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用機(jī)械通氣療法，可明顯減少住院天數(shù)和使激素用量減少，提高哮喘危重狀態(tài)的治療效果。機(jī)械通氣對(duì)哮喘危重狀態(tài)的治療機(jī)制主要有：①改善氣體交換;②減輕呼吸負(fù)荷;③PSV可減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響，縮短通氣時(shí)間。當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，可考慮行機(jī)械通氣：①呼吸抑制、神志不清或昏迷;②出現(xiàn)呼吸肌疲勞癥象;③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;④進(jìn)行性呼吸性酸中毒;⑤頑固性低氧;⑥經(jīng)常規(guī)治療病情沒有改善，機(jī)體情況逐漸惡化。
氣管插管多選擇經(jīng)口插入，可選擇較粗氣管插管，有利于吸出粘液栓。插管前可用阿托品或咽部局麻，防止支氣管或喉痙攣。同時(shí)可選用作用時(shí)間短的安定類鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑。在ICU監(jiān)護(hù)下，抽取支氣管分泌物和進(jìn)行痰檢，全部病人癥狀明顯緩解。近年來(lái)對(duì)高頻通氣(HFV)或高頻和常頻混合通氣進(jìn)行研究，提示可改善肺內(nèi)氣體分布，有利于糾正通氣/血流比例失調(diào)，提高機(jī)械通氣療效，值得臨床進(jìn)一步觀察。良好的氣道管理是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵，保持氣道良好濕化狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整呼吸器參數(shù)，預(yù)防繼發(fā)感染至關(guān)重要。
在使用機(jī)械通氣治療哮喘危重狀態(tài)患者過(guò)程中應(yīng)注意的是，因機(jī)械通氣會(huì)影響靜脈血回心，使心排出量下降，血壓降低，同時(shí)肺泡膨脹增加，招致氣胸等氣壓性損傷，所以要注意補(bǔ)充患者的水分以擴(kuò)充血容量和氣道的濕化，以防止支氣管黏膜分泌物過(guò)于粘稠。總之，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無(wú)創(chuàng)正壓通氣可提高治療哮喘危重狀態(tài)的效果，是一種安全而有效的方法，且操作簡(jiǎn)單，容易掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。
