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摘 要： 論文摘要：隨著醫(yī)療水平的提高，PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈粗大，易于穿刺，多年來(lái)一直是PCI的傳統(tǒng)入徑，但由于股動(dòng)脈相對(duì)深在，PCI術(shù)后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度，因此拔鞘后需壓迫20～30min，且患者需絕對(duì)平臥18～24h
論文摘要：隨著醫(yī)療水平的提高，PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈粗大，易于穿刺，多年來(lái)一直是PCI的傳統(tǒng)入徑，但由于股動(dòng)脈相對(duì)深在，PCI術(shù)后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度，因此拔鞘后需壓迫20～30min，且患者需絕對(duì)平臥18～24h，在此期間患者可出現(xiàn)腹脹、腰痛、全身疲憊等不適，致部分患者不能忍受。
引言
經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)已成為減少冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后再狹窄發(fā)生率的一種重要方法。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈內(nèi)藥物洗脫支架(DES)植入術(shù)患者286例進(jìn)行回顧性分析，并與同期經(jīng)股動(dòng)脈徑路PCI進(jìn)行比較，旨在探討經(jīng)橈動(dòng)脈徑路植入藥物洗脫支架的成功率、可行性與安全性。
1 材料與方法
1.1 研究對(duì)象 選擇2005年5月至2006年5月作者進(jìn)修期間因冠心病心絞痛住院行擇期PCI治療并植入藥物支架(DES)患者442例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈徑路286例，其中男192例，女94例;平均年齡(60.7±11.4)歲。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺徑路156例，男105例，女51例，平均年齡(59.8±10.3)歲。兩組在性別、年齡、病情特點(diǎn)、病變特征基本相同(P>0.05)，所有患者不包括合并心源性休克、嚴(yán)重心律失常、重度心衰以及急性心肌梗死需急診PCI患者。
1.2 方法 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)前均經(jīng)Allen實(shí)驗(yàn)檢查，證實(shí)橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈血流正常，側(cè)支循環(huán)良好，適合橈動(dòng)脈置管。常規(guī)消毒右手及前臂皮膚至肘上10cm，并常規(guī)行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，選腕橫紋上1～2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局麻后按Seldinger法穿刺右橈動(dòng)脈，置入6F橈動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管內(nèi)給予肝素抗凝，選用0.035′Terumo導(dǎo)絲和6F指引導(dǎo)管，左冠導(dǎo)管大多數(shù)選用XB或EBU，右冠用JR，少數(shù)用Amplatz，根據(jù)冠脈病變特點(diǎn)和術(shù)中情況采用直接支架或球囊預(yù)擴(kuò)后植入支架，以殘余狹窄<20%為成功標(biāo)志。術(shù)后即刻拔除鞘管，穿刺部位加壓包扎，3～4h后解除包扎。橈動(dòng)脈穿刺或置管失敗者改為經(jīng)股動(dòng)脈介入治療，術(shù)后4～6h根據(jù)激活凝血時(shí)間(ACT)測(cè)定結(jié)果拔除股動(dòng)脈鞘管，局部加壓包扎，右下肢制動(dòng)并持續(xù)臥床休息12～24h后根據(jù)穿刺部位情況決定下床活動(dòng)，術(shù)后均予阿司匹林及玻立維口服抗血小板凝集治療。觀察兩組患者冠脈內(nèi)藥物支架的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均臥床時(shí)間及住院時(shí)間。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料以(x±s)表示，用t、χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
經(jīng)橈動(dòng)脈組286例共計(jì)對(duì)432支血管進(jìn)行了藥物支架植入，B2及C型病變占75%，多支病變占55.6%，共植入藥物支架524枚，其中植入Sypher(雷帕霉素)支架224枚，Taxus(紫杉醇)支架176枚，F(xiàn)irebird(雷帕霉素)支架124枚，共計(jì)417支血管達(dá)到成功血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)，成功率96.5%;經(jīng)股動(dòng)脈組156例中共計(jì)239支血管進(jìn)行了藥物支架植入，B2及C型病變占82%，233支血管達(dá)到成功血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)，成功率為97.5%，兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。與穿刺部位有關(guān)的總并發(fā)癥發(fā)生率：經(jīng)橈動(dòng)脈組明顯少于經(jīng)股動(dòng)脈組(10.6% vs 28.8%，P<0.05),其中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺組術(shù)后穿刺部位出血和血腫發(fā)生率較高(9.9%)，其次是較易發(fā)生與留置鞘管有關(guān)的血管迷走反射(4.6%)，此外1例穿刺后導(dǎo)致動(dòng)-靜脈瘺，2例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1例因臥床時(shí)間較長(zhǎng)發(fā)生了右下肢DVT。而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺組血管痙攣發(fā)生率相對(duì)較高(6.5%)，僅1例由于術(shù)后加壓包扎不緊出現(xiàn)出血和血腫。兩組術(shù)中及術(shù)后均無(wú)死亡、急診冠脈搭橋、術(shù)中急性閉塞和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間：橈動(dòng)脈組(3.1±0.5)d，股動(dòng)脈組(6.3±1.7)d，兩組比較P<0.05。
3 討論
隨著醫(yī)療水平的提高，PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈粗大，易于穿刺，多年來(lái)一直是PCI的傳統(tǒng)入徑，但由于股動(dòng)脈相對(duì)深在，PCI術(shù)后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度，因此拔鞘后需壓迫20～30min，且患者需絕對(duì)平臥18～24h，在此期間患者可出現(xiàn)腹脹、腰痛、全身疲憊等不適，致部分患者不能忍受。
近年來(lái)，橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并在臨床逐漸得到推廣應(yīng)用。從解剖結(jié)構(gòu)上看，橈動(dòng)脈附近沒(méi)有重要的神經(jīng)和血管，因此不易造成血管神經(jīng)的損傷，而且手掌為雙重供血，只要保證尺動(dòng)脈通暢，即使PCI術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞也不易發(fā)生手部缺血。另外，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后可立即拔除動(dòng)脈鞘管，加壓固定3～6h即可，患者術(shù)后即刻可隨意下地活動(dòng)，且術(shù)后出血并發(fā)癥極少，近年來(lái)已被國(guó)內(nèi)外廣泛接受[1～3]。
DES在臨床冠脈介入中的應(yīng)用，使得PCI術(shù)后再狹窄顯著降低，尤其對(duì)復(fù)雜冠脈病變有較好的療效[4]。本組經(jīng)橈動(dòng)脈路徑藥物洗脫支架植入術(shù)具有很高的成功率和安全性，同樣適用于冠脈復(fù)雜病變的藥物支架植入，成功率和傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比無(wú)顯著性差異，但穿刺局部出血和血管并發(fā)癥明顯少于股動(dòng)脈。作者認(rèn)為：(1)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)強(qiáng)的部位穿刺;(2)選擇頭軟、支撐好、柔韌性佳的指引導(dǎo)管;(3)經(jīng)橈動(dòng)脈PCI操作過(guò)程要輕柔小心，防止因嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣而延誤IRA開(kāi)通時(shí)間;(4)穿刺成功后送入鋼絲及導(dǎo)管過(guò)程應(yīng)在透視下無(wú)阻力進(jìn)行，切忌盲目推送;(5)導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈時(shí)，可囑患者深吸氣有助于導(dǎo)絲順利準(zhǔn)確進(jìn)入升主動(dòng)脈;(6)如血壓允許，穿刺成功后鞘內(nèi)注入硝酸甘油可有效防治橈動(dòng)脈痙攣。由于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI具有術(shù)后不需臥床制動(dòng)、住院時(shí)間短、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，適用于絕大多數(shù)擬行PCI治療的冠心病患者，并有望成為門(mén)診冠脈介入治療的常規(guī)診治手段。
參考文獻(xiàn)
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