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摘 要： 摘要：藥品物流供應鏈可有效減少藥品的在途、在庫和流通成本，提高藥品流通效率。 本文從醫院信息化的角度，闡述了服務延伸至醫院的藥品物流供應鏈系統架構與業務流程，以及面臨的主要困難。 關鍵詞：藥品物流供應鏈;醫院信息系統;智能藥房 2013 年 11 月 15 日， 中共
摘要：藥品物流供應鏈可有效減少藥品的在途、在庫和流通成本，提高藥品流通效率。 本文從醫院信息化的角度，闡述了服務延伸至醫院的藥品物流供應鏈系統架構與業務流程，以及面臨的主要困難。
關鍵詞：藥品物流供應鏈;醫院信息系統;智能藥房
2013 年 11 月 15 日， 中共十八屆三中全會審議通過《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，提出取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。 2015 年 5 月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，再次強調破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格[1]。 全面實現“醫藥分家”，取消“以藥養醫”，實現藥品“零加成”，將促使醫院的藥事管理機構由原來的“利潤中心”轉變為“成本中心”， 醫院必須自行承擔在藥品管理上投入的大量人力、 物力及醫療用藥風險，從而給醫院帶來較大的成本負擔。 另一方面，我國的醫藥物流起步較晚，目前大多數醫藥物流項目還停留在企業內部進、銷、存業務整合和流程優化階段，很少涉及對上游藥品生產企業、供應商和下游藥品批發零售企業、醫院的整合，從而無法根本解決重復運輸、庫存積壓等問題[2]。 綜合考慮以上兩方面情況，發展醫藥電子商務，建設藥品現代物流供應鏈，并將其直接延伸至醫院，減少藥品交易的中間環節，提升流通效率，通過節約醫院在藥品管理和配送上的費用，有效建立起醫院藥品“零加成”補償機制。 同時，醫藥電子商務平臺是醫改流程信息化再造的一個環節，要和醫藥企業信息化、醫院信息化、政府和第三方平臺監管與相關信息的公用基礎數據庫的建立有機結合，才能起到應有的作用[3]。
一、 藥品物流供應鏈延伸至醫院的系統架構與業務流程
藥品物流指的是在信息技術的輔助下， 借助一定的物流設備、藥品采購銷售庫存管理系統，將資源進行整合管理。 醫院引進藥品物流的目的是通過對藥品的采購、銷售、配送環節進行改進，提高醫院藥品供應的工作效率，減少保障藥品供應的成本，解決過多資金、人力資源占用問題，真正實現醫院藥品供應保障的自動化、信息化與效益化[4]。 藥品物流供應鏈大多借鑒現代物流供應鏈的先進處理模式， 在其延伸至醫院后， 又受 Gordon A. Friesen 在 20 世紀 70 年代所提出的供應加工和配送 (Supply Processing and Distribution，SPD) 模式影響， 是現代物流供應鏈與 SPD 模式的融合。SPD 模式提出之初是針對醫院內的物流管理，在信息化時代下，與現代物流供應鏈有效融合，將藥品物流供應鏈延伸至醫院內部，催生了直接面向臨床服務的新型藥品物流供應鏈模式， 也稱藥品 SPD 模式，其系統架構如圖 1 所示。院外 SPD 中心及其以下部分為藥品電子商務的內容， 完成了藥品的集中采購、打包和面向醫院的物流，減少了交易的中間環節, 降低了藥品的流通成本, 提高了資金的周轉率。 院內 SPD 中心實際上是傳統醫院藥房的發展，其利用信息系統、智能化藥品設備以及靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixtrue Seroice， PIVAS)信息系統，完成藥品向病人的院內智能配送。醫藥物流公司的院外 SPD 中心取代了傳統意義上的藥庫角色， 節約了醫院人力成本。 院內 SPD 與院外 SPD 通過信息系統的對接，再連通醫院信息系統中的用藥信息(醫囑和處方)，共同完成藥品物流、信息流、資金流的合一;門急診藥房的智能發藥機、病房藥房的智能包藥機、 病區智能藥柜、PIVAS 信息系統等共同組成了醫院的智能藥房， 通過無縫對接藥品物流供應鏈系統， 完成對病人或病區的藥品智能管理與分發。
院內和院外兩條供應鏈共同面向臨床用藥服務的工作流程圖如圖 2 所示， 圖 2 描繪了藥品在整個供應鏈中“申請 - 采購 - 配送 - 用藥 - 管理 - 結算” 的完整閉環信息鏈路， 步驟如數字序號所示。 其中 2.1 和 2.2 代表步驟 2 中的兩種不同配送方式， 采用哪種方式是和臨床用藥模式緊密相關的， 如大輸液不需要分成片裝或拆開， 所以采用直接送臨床科室模式。 實心大箭頭表示藥品的物權轉移以及醫院與醫藥公司的結算點。 通常采用的結算模式為門診藥房以處方發藥后算醫院購置了醫藥公司的藥品，形成物權轉移，為醫藥公司和醫院的結算點;住院藥房以臨床科室掃條碼確認領到藥品為結算點;PIVAS 及科室所用基數藥品①以藥品定數包送到后掃描確認為結算點， 具體的結算模式主要與醫院和物流公司的合作模式有關。
二、 藥品物流供應鏈與醫院網絡及醫院信息系統的對接
藥品物流供應鏈將服務延伸至醫院， 必然需要物流企業的網絡與物流供應鏈系統和醫院的網絡與醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)對接。
1.醫院網絡與物流企業網絡的對接
物流企業與醫院分屬于各自不同的企業網，院內外供應鏈服務系統要構建直送醫院的藥品物流供應鏈網絡， 必須實現物流企業與醫院網絡的互聯互通。 在藥品物流供應鏈網絡中，物流企業與醫院正是通過共享信息、資金和物資等來協調、合作，從而優化組織資源。 無論是采購信息、銷售信息、配送信息、資金轉賬，還是醫院用藥信息，無一不是需要高度保密的敏感信息， 這些信息的機密性將直接影響供應鏈的有效正常運行，因此，網絡使用費的經濟性和網絡安全性是藥品供應鏈面臨的一個重要問題。
一直以來， 我國醫院的網絡均采用內外網物理隔離模式(內網指醫院內部局域網， 外網指 Internet 網)。 而醫院要引入藥品物流供應鏈，就必須實現醫院與物流企業網的聯接， 借助互聯網實現醫院內網和物流企業網的連接是最經濟高效的選擇， 即醫院需要先實現內外網的聯接， 再與物流企業聯接。 自然， 能實現網絡隔離并能在安全可控的條件下進行適度數據交換的網閘成為了必要的網絡安全設備。網閘將外網傳送進來的 IP 數據包按 TCP/IP 協議全部剝離，進行必要的安全審查后，再將原始數據通過存儲介質以“擺渡”方式導入到內網，實現信息的交換。“擺渡”意味著隔離網閘在任意時刻只能與一個網絡的主機系統建立非 TCP/IP 協議的數據連接，即當它與外部網絡的主機系統相連接時,與內部網絡的主機系統必須是斷開的;反之亦然，即保證內、外部網絡不能同時連接在隔離網閘上[5]。
2.藥品供應鏈與醫院信息系統的對接
如圖 1、圖 2 所示，藥品物流供應將延伸到醫院內部實現藥品直接向病人和臨床服務， 必然需要實現藥品物流供應鏈系統與 HIS 業務流程的對接。 藥品供應鏈系統與 HIS 對接的主要信息為三類， 一是門急診處方用藥信息和住院的醫囑用藥信息， 實現對醫院用藥的配送; 二是按月結算的醫院藥品消耗匯總信息;三是藥品的調價信息，流程如圖 3 所示。調價信息一般為醫院接收到上級主管部門的調價通知后， 通知物流企業先在供應鏈系統中調價， 然后 HIS 中馬上進行手工同步，調價后所有發藥的結算在當前點后以新價格執行， 最理想的辦法是醫院或企業的辦公自動化系統(Office Automation System，OA)中構建一個藥品調價的流程。
三、 物流供應鏈模式下科室基數藥品的智能化管理
為實現科室基數藥品的閉環管理， 需要醫療業務流程相關的各個信息系統整體集成、信息共享、有機整合 [7]。 在藥品物流供應鏈模式下，智能藥柜一是要和 HIS 相聯， 實現醫囑信息的交互和藥品的盤點與結算;二是需和供應鏈系統相聯，實現藥品的智能補貨; 在有企業資源計劃系統(Enterprise Resource Planning，ERP)的醫院，還需和醫院 ERP 系統相聯，實現基數藥品的智能結算。
1.HIS 和智能藥柜間醫囑信息的交互
醫生在 HIS 醫生工作站中開立醫囑(含臨時醫囑、長期醫囑)時，如圖 4 所示，HIS 根據智能藥柜中的藥品目錄、 庫存信息確定是否能夠將醫囑發送給智能藥柜， 通過判斷的醫囑信息發送給智能藥柜系統待發藥， 未通過的藥品醫生可以在 HIS 系統中選擇由住院藥房發藥; 護士根據醫囑和指示燈將藥品從智能藥柜取出， 智能藥柜將出庫狀態回傳給 HIS 系統。 停醫囑或退藥申請等變更情況下，若藥品未從智能藥柜取出，HIS 將醫囑變更信息發給智能藥柜系統，自動停止原醫囑;若藥品已經取出，HIS 將提示藥品需退回藥柜， 此時藥劑師必須查看藥品情況并決定是否予以退回; 智能藥柜將退回藥品的醫囑、數量、 操作人員等信息回傳 HIS，HIS 收到退藥信息后予以退費。
2.智能藥柜向藥品供應鏈系統自動請領補貨
智能藥柜相當于放在臨床科室的一個智能小藥房， 其自動向供應鏈系統和 HIS 實時提供柜內藥品庫存信息、取藥信息、盤點信息等。 智能藥柜一般采用基數藥的管理模式，實時監測柜內藥品庫存情況，并根據實際庫存與基數的差額， 自動生成請領藥品的種類和數量信息并發送給供應鏈系統; 供應鏈系統收到請領單后，可及時對智能藥柜配送藥品;配送藥品到達， 智能藥柜補充藥品完成后調用確認補藥接口，告知供應鏈系統補貨完成(見圖 5)。
3.智能藥柜與 HIS 集成的藥品盤點結算機制
HIS 盤點的封賬步驟要求智能藥柜將已發送的醫囑處理完畢， 封賬期間不得向藥柜發送任何醫囑或退藥申請， 藥師或護士根據智能藥柜指示燈完成盤點后，盤點數據自動同步到 HIS，在 HIS 中結存后自動生成藥柜的“進、銷、存”數據報表供財務對賬結算。 基數藥的管理權一般屬于臨床科室，由于臨床科室較分散， 醫院和物流企業關于基數藥一般以藥品補充到智能柜中為結算點。
四、 藥品物流供應鏈延伸至醫院所面臨的主要困難
藥品物流供應鏈作為新興的事物， 人們的觀念和相應的配套制度和規則還不完善， 主要有以下五個問題。
1.根據我國自 2005 年 11 月 1 日起施行的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，以及 2013 年 12 月 7 日《國務院令》(第 645 號)所做的部分修改，我國現今大部分物流企業不具備精麻類藥品的配送和經營資格。 也就是說，即使藥品物流供應鏈延伸至了醫院，在使用精麻藥品時， 醫院還需有另外一條渠道采購和配送流程， 醫院需要繼續保留 HIS 中的藥庫功能并安排專人負責，從而減弱了 SPD 的效率。
2.藥品直接向臨床科室配送，必然需要科室藥品二級庫的建設， 然而我國絕大部分醫院未設置藥品的臨床科室二級庫(導致 HIS 中沒有藥品的基數藥庫)，自然也沒有對二級庫的盤點機制，甚至很多醫院藥品采用“虛庫存”的管理方式，藥品配送到科室或中心藥房后，其管理基本處于半失控狀態，很難建立物流企業與醫院的信任關系。
3.HIS 的改造。 供應鏈系統的引入， 改變了 HIS 中原有的藥庫向藥房調撥藥品的模式， 采用供應鏈向藥房送藥， 并需同時保留精麻藥品的傳統購銷模式，HIS 系統自然需要改造。 而 HIS 是全院各部門實時在用的系統，幾乎牽涉到每一個病人，任何一點錯誤將帶來臨床工作的麻煩，改造是非常復雜的事情，甚至會阻礙供應鏈系統的引入。
4.以往藥品購置結算是財務部門根據藥庫的藥品購置情況進行結算，供應鏈延伸至醫院后，財務結算是根據藥品的消耗情況進行結算， 而在住院藥品房、門急診、科室基數藥房、大輸液庫等又都有不同的消耗與結算模式，從藥品的消耗確認、藥品盤點、信息匯總、財務對賬，到財務結算的整個流程，需要藥劑管理部門、財務部門、信息部門、物流企業的共同參與和通力配合， 加之同時牽涉到供應鏈系統與 HIS 兩個信息系統，專業性較強，全環節的理順需要大量的溝通協調以及較長時間的員工適應期。
5.物流供應鏈模式下科室基數藥品的智能化管理。基數藥的品種數量失控、管理職權不清等是醫院在科室基數藥品管理上普遍存在的問題。 基數藥的管理牽涉到醫務、護理、藥劑、臨床四類部門，協調較為困難。
物流供應鏈模式下科室基數藥品的管理牽涉到管理的加強、 流程的改造以及各相關部門職能的轉變，再加上信息化，使得問題的解決更為艱難。
總之， 藥品物流供應鏈延伸至醫院不只是物流供應鏈系統與 HIS 的單純對接， 牽涉網絡聯通與安全機制的建設、醫院藥房的智能化建設、流程再造與結算模式的改變、HIS 的改造， 以及政府對精麻藥品的管制等問題。 建議各醫院積極推進物流供應鏈延伸至醫院，并積極促進政府向物流企業發放“精麻藥品”的運營牌照，讓藥品物流供應鏈更好地為社會服務，節約社會成本，降低藥價。——論文作者：王文輝，黃蓓麗，蘭 平
參考文獻：
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