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摘 要： 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic holecystectomy,LC)的并發(fā)癥及其發(fā)生原因，探討預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施，減少腹腔鏡行膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性總結(jié)分析本院從1996年2月至2008年2月行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例，共計(jì)9000余例臨床資料。結(jié)果 本組發(fā)
【摘要】 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic holecystectomy,LC)的并發(fā)癥及其發(fā)生原因，探討預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施，減少腹腔鏡行膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性總結(jié)分析本院從1996年2月至2008年2月行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例，共計(jì)9000余例臨床資料。結(jié)果 本組發(fā)生術(shù)后膽漏40例(0.44%)，術(shù)中膽總管損傷24例(0.27%)，術(shù)中或術(shù)后腹腔出血18例(0.20%)。原因與術(shù)者手術(shù)操作不熟練、對(duì)腹腔鏡下膽道解剖辨認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、適應(yīng)證選擇不當(dāng)及術(shù)中未及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)。 結(jié)論 膽漏、膽管損傷及腹腔出血是LC的主要并發(fā)癥，注重操作技巧、適應(yīng)證選擇及圍手術(shù)期的充分準(zhǔn)備可預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡,膽囊切除術(shù),并發(fā)癥
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)現(xiàn)已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但管損傷、膽漏及出血仍是影響LC手術(shù)療效和安全的主要并發(fā)癥。我院1986年至2008年已為9000例患者施行LC，積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)后，其并發(fā)癥發(fā)生率早期接近國(guó)內(nèi)報(bào)道的平均水平，后期明顯低于國(guó)內(nèi)平均水平，正如劉永雄教授所說(shuō)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)“小手術(shù)，大學(xué)問(wèn)”。盡管經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但據(jù)大宗病例文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥仍較高。鑒于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥，本文對(duì)經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療，我們回顧分析了術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，探討其防治策略，旨在減少術(shù)中副損傷，預(yù)防并降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，并將適時(shí)、恰當(dāng)處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。
1 臨床資料
1.1 臨床資料： 本組LC 9000例中男3100例，女5900例;10～86歲，平均44.6歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石6440例，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石1930例，膽囊息肉421例，膽囊穿孔23例，急性非結(jié)石性膽囊炎186例。
2 結(jié) 果
本組發(fā)生術(shù)后膽漏40例(0.44%)，術(shù)中膽總管損傷24例(0.27%)，術(shù)中或術(shù)后腹腔出血18例(0.20%)。
3 討 論
3.1 LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因分析：
3.1.1 隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，術(shù)者操作熟練程度的提高，片面追求手術(shù)速度;
3.1.2 手術(shù)視野顯露不清或因滲血、出血影響手術(shù)視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險(xiǎn)。
3.1.3 膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結(jié)石等均是造成膽管損傷的危險(xiǎn)因素。?
3.2 并發(fā)癥的預(yù)防：
3.2.1 對(duì)初學(xué)者嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師傳、幫、帶，監(jiān)督指導(dǎo)。使初學(xué)者逐步適應(yīng)和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關(guān)系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，密切配合并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
3.2.2 膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管，并不要求為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接而過(guò)多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。
3.2.3 Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離。
單純膽囊結(jié)石的患者Calot三角區(qū)的解剖多不困難。對(duì)炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細(xì)的膽囊管。對(duì)Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。?
3.2.4 Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過(guò)程中會(huì)有某種程度的出血或滲血，除了來(lái)自膽囊動(dòng)脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。
3.2.5 特殊病變膽囊管的處理應(yīng)慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復(fù)排石的膽囊結(jié)石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結(jié)扎。對(duì)膽囊管過(guò)短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三角區(qū)解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應(yīng)放置腹腔引流。
3.3 膽管損傷的處理：應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、嚴(yán)重程度及發(fā)現(xiàn)時(shí)間采取不同的手術(shù)方式修復(fù)：
3.3.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽管修補(bǔ)、對(duì)端吻合，放置長(zhǎng)臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。本組6例膽總管橫斷傷均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽管對(duì)端吻合加“T”管引流，遠(yuǎn)期隨診情況良好。
3.3.2 膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)。
3.3.3 后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經(jīng)皮肝膽管造影)檢查結(jié)果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開(kāi)置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開(kāi)腹近端膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。
3.4 膽漏的預(yù)防和處理：
3.4.1 對(duì)于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結(jié)扎。
3.4.2 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊床有異常膽管走行應(yīng)上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。
3.4.3 輕度膽囊管殘端漏可做經(jīng)內(nèi)窺鏡行鼻膽引流(ENBD)，發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹引流。
3.5 術(shù)中出血的防治 ：多見(jiàn)于膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。本院9000例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)均未發(fā)生大血管損傷。
3.6 術(shù)中出血的預(yù)防和處理：牽拉解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)宜輕柔，對(duì)緊密或有血管的粘連，應(yīng)用露短頭的電刀仔細(xì)銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術(shù)中出血一般用電凝或膠原性物質(zhì)多能止血，若仍無(wú)效應(yīng)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。
3.7 腸管損傷的預(yù)防和處理：
3.7.1 造氣腹通常應(yīng)采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時(shí)先將腹壁提起再穿刺。對(duì)曾經(jīng)施行過(guò)腹部手術(shù)的患者應(yīng)采用開(kāi)放式(使用Hassou套管針)。本院9000例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例均未發(fā)生腸管損傷。
3.7.2 分離炎性較厚、緊密的粘連時(shí)，多應(yīng)設(shè)想有腸管，分離時(shí)必須在直視下進(jìn)行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。
