發(fā)布時(shí)間：2021-07-02所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]寒區(qū)特殊的氣候條件，使寒區(qū)衛(wèi)勤保障面臨諸多困難，低溫環(huán)境對(duì)心血管、呼吸、運(yùn)動(dòng)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的影響。低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在加重創(chuàng)傷的同時(shí)，也會(huì)增加救治的難度。神經(jīng)系統(tǒng)受低溫環(huán)境的影響尤為明顯，筆者闡述低
[摘要]寒區(qū)特殊的氣候條件，使寒區(qū)衛(wèi)勤保障面臨諸多困難，低溫環(huán)境對(duì)心血管、呼吸、運(yùn)動(dòng)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的影響。低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在加重創(chuàng)傷的同時(shí)，也會(huì)增加救治的難度。神經(jīng)系統(tǒng)受低溫環(huán)境的影響尤為明顯，筆者闡述低溫環(huán)境對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)的影響、寒區(qū)衛(wèi)勤保障存在的困難及對(duì)策，為部隊(duì)提高寒區(qū)衛(wèi)勤保障能力提供參考。
[關(guān)鍵詞]軍事醫(yī)學(xué);戰(zhàn)創(chuàng)傷;神經(jīng)系統(tǒng);寒區(qū)
我國(guó)幅員遼闊，北方(包括東北、西北，甚至西南的高原地區(qū))寒區(qū)面積較廣，嚴(yán)寒條件下疾病的發(fā)生發(fā)展、創(chuàng)傷后救治等均有自身的特點(diǎn)和難點(diǎn)，衛(wèi)勤保障面臨巨大挑戰(zhàn)。深入分析寒區(qū)衛(wèi)勤保障特點(diǎn)，有利于提高寒區(qū)衛(wèi)勤保障能力，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。
1低溫環(huán)境對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)影響
1.1低溫環(huán)境影響生理功能發(fā)揮，降低作業(yè)效率
下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞負(fù)責(zé)調(diào)控人體熱量的動(dòng)態(tài)平衡，受到寒冷刺激，通過(guò)體表感覺(jué)神經(jīng)傳入冷信號(hào)，中樞神經(jīng)興奮增強(qiáng)，內(nèi)臟及骨骼肌產(chǎn)熱增加，同時(shí)體表血管收縮，血流減慢，散熱減少，以維持正常的核心體溫[1]。在寒冷刺激下，交感神經(jīng)興奮性增加，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，血管收縮，血流阻力增加，血壓會(huì)適當(dāng)升高[2]。
當(dāng)?shù)蜏丨h(huán)境持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，熱量散失超過(guò)人體調(diào)節(jié)能力，會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。核心體溫不同，對(duì)機(jī)體的影響不同，首先，低體溫會(huì)直接導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)異常，當(dāng)核心體溫低于33℃時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)出現(xiàn)異常，會(huì)導(dǎo)致意識(shí)模糊、判斷力下降、神經(jīng)反射功能減弱，運(yùn)動(dòng)遲緩，靈活性下降;當(dāng)核心體溫低于31℃時(shí)，神經(jīng)纖維興奮性持續(xù)下降，神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能甚至中斷，導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直，通過(guò)肌肉寒戰(zhàn)產(chǎn)熱的功能消失，體溫會(huì)進(jìn)一步下降;當(dāng)體溫低于28℃時(shí)，會(huì)出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射消失、生理反射消失直至昏迷死亡[3]。
寒冷也會(huì)降低機(jī)體反應(yīng)速度，運(yùn)動(dòng)及武器操作能力下降，有調(diào)查研究表明，寒區(qū)軍人綜合疲勞指數(shù)明顯高于溫帶駐地軍人，在寒冷環(huán)境下，機(jī)體為維持自身體溫，肌肉和內(nèi)臟產(chǎn)熱、耗氧量增加，導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增多，血液黏稠度增加，在產(chǎn)生體力疲勞的同時(shí)，更易產(chǎn)生腦疲勞，降低作業(yè)效率[4]。
1.2低溫環(huán)境加重傷員損傷
低溫環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷面臨的首要問(wèn)題是低體溫，低體溫也是戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員死亡的獨(dú)立因素，在寒冷環(huán)境中，中重度顱腦損傷病死率會(huì)增加三倍[5]。
低溫環(huán)境下受傷，低體溫成為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治面臨的重要困難，機(jī)體受到低溫及創(chuàng)傷雙重打擊，低體溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各種生理、生化指標(biāo)異常改變，比如電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙、心率減慢甚至心律失常、血壓變化、免疫功能抑制、血液濃縮黏稠度增加等。低體溫是影響創(chuàng)傷后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純重度低體溫即可導(dǎo)致死亡，如合并失血性休克，病死率幾乎為100%[5]。因此，低體溫、凝血功能障礙、酸中毒也被稱之為死亡三聯(lián)征，其中低體溫作為核心因素，可誘發(fā)和加重凝血功能障礙以及酸中毒，三者相互影響并形成惡性循環(huán)，致使病情迅速加重直至死亡。因此低體溫、凝血功能障礙、酸中毒也是寒區(qū)傷病員救治的一個(gè)核心問(wèn)題[6]。
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Spohn等[8]對(duì)一組嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者研究發(fā)現(xiàn)：顱腦損傷的患者，如出現(xiàn)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分>25、休克(收縮壓<70mmHg)、酸中毒pH<7.10、低體溫(體溫<34℃)等因素則預(yù)示患者預(yù)后不良。創(chuàng)傷后會(huì)因失血性休克、組織灌注不足導(dǎo)致組織產(chǎn)熱減少，體溫降低，這種體溫過(guò)低的因素不是治療性的，而是中樞體溫調(diào)節(jié)的紊亂，加上寒冷刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致外周血管收縮，微循環(huán)障礙，組織無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸生成增加，血液pH值降低。與此同時(shí)，凝血過(guò)程中的多重酶反應(yīng)也受溫度及pH值影響，各種酶的活性最適合溫度是37.0℃，溫度降低各種凝血因子活性降低，血小板凝聚力下降，體溫降至33℃時(shí)，凝血因子整體活性低于正常水平的50%;降至25℃時(shí)，凝血因子Ⅱ和Ⅶ活性僅余5%，因子Ⅷ和Ⅸ活性幾乎完全喪失[11-13]。使創(chuàng)傷患者的凝血紊亂惡化。而嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血紊亂又是與血小板和凝血因子的消耗、喪失和功能障礙有關(guān)的，并因?yàn)檠合♂尅⑺嶂卸竞偷腕w溫而加重[9，10]。
雖然寒冷易導(dǎo)致死亡，但是對(duì)于顱腦損傷的患者，適當(dāng)?shù)牡蜏丨h(huán)境也有其有利的一面，可降低大腦耗氧量，減輕腦水腫，減少神經(jīng)毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，避免大腦繼發(fā)性損傷，因此有一定的保護(hù)作用，可控亞低溫治療又稱冬眠治療。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)例也驗(yàn)證，33.0~35.0℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動(dòng)物病死率，減輕腦水腫、減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷，有顯著的治療保護(hù)作用。亞低溫治療已成為臨床治療顱腦創(chuàng)傷的重要手段之一，目前臨床中治療重型顱腦傷通常采用的是“冰毯冰帽+冬眠藥物”的亞低溫方案，溫度控制在32.0~35.0℃，持續(xù)1～2周，以平穩(wěn)度過(guò)顱腦損傷厚腦水腫期。
1.3寒冷刺激增加自發(fā)性腦出血發(fā)生率天氣變化也影響著腦卒中的發(fā)生，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，氣溫降低時(shí)腦出血患者明顯增多。Lian等[14]分析表明，氣溫變化影響腦出血風(fēng)險(xiǎn)，氣溫降低時(shí)升高，氣溫升高時(shí)腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。Goggins等[15]研究香港地區(qū)日平均氣溫與腦出血發(fā)作關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，日平均氣溫與腦出血入院率呈明顯負(fù)線性相關(guān)，對(duì)于年齡較大人群發(fā)病當(dāng)天或者前4d的氣溫每降低1℃，在排除其他影響因素后，可導(dǎo)致腦出血入院率明顯升高。
以上多項(xiàng)研究表明，寒冷會(huì)增加自發(fā)性腦出血的發(fā)生率，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、血壓、血液黏度、凝血因子功能、血液纖維蛋白原等受天氣影響有關(guān)，寒冷條件下，上述因素不同程度的改變，從而導(dǎo)致腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[16]。冬季是腦出血的高發(fā)季節(jié)，寒冷會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮，從而升高血壓，長(zhǎng)期寒冷環(huán)境，導(dǎo)致血管對(duì)血壓波動(dòng)耐受力較差，出血風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，寒冷時(shí)，大氣壓的變化也會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓力、血流動(dòng)力學(xué)改變，從而影響腦出血的發(fā)生[17]。
2提高寒區(qū)衛(wèi)勤保障效能的對(duì)策
2.1加強(qiáng)防寒宣教部隊(duì)由溫區(qū)進(jìn)入寒區(qū)駐訓(xùn)、作戰(zhàn)會(huì)對(duì)人員心理健康造成焦慮、煩躁、擔(dān)心、不安等負(fù)面情緒。因此，在進(jìn)入寒區(qū)之前，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的防寒知識(shí)宣講，讓指戰(zhàn)員了解基本防凍知識(shí)，了解凍傷的自救互救技能，增強(qiáng)自信，減少指戰(zhàn)員心理壓力，改善作業(yè)效率。
2.2加強(qiáng)防寒裝備的配備防寒裝備是保障寒區(qū)正常作業(yè)、作戰(zhàn)的重要裝備，近年來(lái)我軍在防寒裝備上有較大進(jìn)步，但是，現(xiàn)有單兵裝備、野戰(zhàn)救護(hù)裝備仍顯不足或臃腫，防寒與操作便利不能兼容，嚴(yán)重影響了傷病員救治的操作。研究顯示，在-25℃的環(huán)境中，裸手操作20min左右就會(huì)出現(xiàn)麻木或者凍僵，不能完成精細(xì)操作，而穿戴防寒手套，亦不能完成施救操作，嚴(yán)重影響了搶救速度與治療質(zhì)量[18]。同時(shí)，寒區(qū)作戰(zhàn)時(shí)，傷員衣著厚重，也會(huì)加重戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救實(shí)施者負(fù)擔(dān)，致使捆扎止血帶、探查處理傷口、搬運(yùn)傷者等操作困難，影響救治的效率和效果[19]。提高寒區(qū)作戰(zhàn)的戰(zhàn)斗力，防寒衣物、裝備是最核心的保障需求，做好防寒，就能減少低體溫、凍傷的發(fā)生率。低體溫會(huì)降低凝血功能，導(dǎo)致酸中毒，甚至DIC，因此在受傷后應(yīng)盡快開(kāi)始預(yù)防低體溫，圍繞低溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治原則：以體溫管理為核心，盡快脫離低溫環(huán)境，及時(shí)有效地保溫、復(fù)溫;加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(cè)與管理;支持呼吸與循環(huán)功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治代謝性酸中毒[7]。包括主動(dòng)防護(hù)和被動(dòng)措施，如潮濕環(huán)境會(huì)增加熱量的流失，就要盡快把傷員轉(zhuǎn)移到干燥、保暖的地方，如衣物受潮，應(yīng)盡快更換干燥的衣物。保溫毯是最簡(jiǎn)便的保溫設(shè)備，除了常規(guī)保溫毯，包括熱反射薄膜、主動(dòng)式加熱毯、電熱毯等。
加強(qiáng)寒區(qū)單兵裝備及衛(wèi)勤保障裝備研發(fā)，包括：針對(duì)救治操作困難的問(wèn)題，研發(fā)適用于嚴(yán)寒環(huán)境的自發(fā)熱手套，其具有自發(fā)熱、保溫的效果，又具備輕薄、方便手指操作的特點(diǎn)，可以極大提高戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的效率。針對(duì)傷員衣著較厚不便止血的難點(diǎn)，舍棄傳統(tǒng)的三角巾、橡皮止血帶，改用旋壓式止血帶、止血凝膠、止血輔料等，研發(fā)寒區(qū)衣物內(nèi)部預(yù)置止血裝置，以實(shí)現(xiàn)不脫厚重冬裝的條件下完成止血，便于操作的同時(shí)保護(hù)傷肢免于凍傷。目前我軍已研發(fā)并裝備單兵防寒加熱保暖裝備、野外宿營(yíng)防寒加熱保暖裝備、醫(yī)學(xué)救治防寒保暖裝備和衛(wèi)生防寒加熱保暖裝備。這些裝備的配發(fā)，將大幅度提高單兵防寒能力，有效提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。但這些裝備大多由鋰電池供熱或自發(fā)熱材料，重量較重，發(fā)熱時(shí)間有限，如何減輕重量，延長(zhǎng)發(fā)熱時(shí)間，也是今后裝備研發(fā)的重點(diǎn)。
2.3定期組織耐寒適應(yīng)性訓(xùn)練研究表明，在北方寒區(qū)訓(xùn)練中，南方籍士兵的凍傷比例明顯高于北方籍士兵，特別是新入伍戰(zhàn)士，而經(jīng)過(guò)1年訓(xùn)練習(xí)服之后，老兵的凍傷比例明顯降低[20]，因此，根據(jù)寒區(qū)氣候特點(diǎn)，針對(duì)性加強(qiáng)抗寒訓(xùn)練，特別是對(duì)南方戰(zhàn)士，加強(qiáng)寒冷氣候條件下的防寒知識(shí)傳授，循序漸進(jìn)地增強(qiáng)其抗寒能力，可以有效減少凍傷等非戰(zhàn)斗減員，提高戰(zhàn)斗力。
2.4中藥習(xí)服傳統(tǒng)中醫(yī)也對(duì)防寒固本有獨(dú)特的見(jiàn)解，一些具有扶正固本作用的中藥對(duì)提高機(jī)體的抗寒能力有一定的作用，紅景天和刺五加可以調(diào)節(jié)低溫條件下正常機(jī)體特異性和非特異性免疫功能，增強(qiáng)抗寒能力，提高冷適應(yīng)能力和加速冷適應(yīng)的建立[21]。刺五加復(fù)方口服液對(duì)冷暴露機(jī)體的主要作用：一是增強(qiáng)機(jī)體的能量代謝，二是使冷暴露機(jī)體SOD活性增加，提高機(jī)體對(duì)低氧的適應(yīng)，研究表明刺五加復(fù)方口服液在提高機(jī)體冷習(xí)服能力方面有重要的作用[21]。
2.5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)寒區(qū)熱量散失多，對(duì)能量需求更高，探索更適合于寒區(qū)的飲食譜，多補(bǔ)充快速產(chǎn)熱食物、補(bǔ)充脂肪、維生素、微量元素、優(yōu)質(zhì)蛋白，提高寒區(qū)軍人熱量攝取，可有效保持體溫，消除疲勞，提高作業(yè)能力[22]。
綜上所述，普及防寒宣教，加強(qiáng)防寒訓(xùn)練，改進(jìn)防寒裝備等一系列措施，對(duì)提高寒區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治成功率，提高衛(wèi)勤保障能力有重要意義。——論文作者：徐廣振，康健，韓瑋，袁靜，魏巍，許林，劉同亭*
