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摘 要： [摘要]寒區(qū)特殊的氣候條件，使寒區(qū)衛(wèi)勤保障面臨諸多困難，低溫環(huán)境對心血管、呼吸、運動，特別是神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的影響。低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷預后不良的獨立危險因素，在加重創(chuàng)傷的同時，也會增加救治的難度。神經(jīng)系統(tǒng)受低溫環(huán)境的影響尤為明顯，筆者闡述低
[摘要]寒區(qū)特殊的氣候條件，使寒區(qū)衛(wèi)勤保障面臨諸多困難，低溫環(huán)境對心血管、呼吸、運動，特別是神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的影響。低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷預后不良的獨立危險因素，在加重創(chuàng)傷的同時，也會增加救治的難度。神經(jīng)系統(tǒng)受低溫環(huán)境的影響尤為明顯，筆者闡述低溫環(huán)境對人體神經(jīng)系統(tǒng)的影響、寒區(qū)衛(wèi)勤保障存在的困難及對策，為部隊提高寒區(qū)衛(wèi)勤保障能力提供參考。
[關鍵詞]軍事醫(yī)學;戰(zhàn)創(chuàng)傷;神經(jīng)系統(tǒng);寒區(qū)
我國幅員遼闊，北方(包括東北、西北，甚至西南的高原地區(qū))寒區(qū)面積較廣，嚴寒條件下疾病的發(fā)生發(fā)展、創(chuàng)傷后救治等均有自身的特點和難點，衛(wèi)勤保障面臨巨大挑戰(zhàn)。深入分析寒區(qū)衛(wèi)勤保障特點，有利于提高寒區(qū)衛(wèi)勤保障能力，提高部隊戰(zhàn)斗力。
1低溫環(huán)境對人體神經(jīng)系統(tǒng)影響
1.1低溫環(huán)境影響生理功能發(fā)揮，降低作業(yè)效率
下丘腦的體溫調節(jié)中樞負責調控人體熱量的動態(tài)平衡，受到寒冷刺激，通過體表感覺神經(jīng)傳入冷信號，中樞神經(jīng)興奮增強，內臟及骨骼肌產熱增加，同時體表血管收縮，血流減慢，散熱減少，以維持正常的核心體溫[1]。在寒冷刺激下，交感神經(jīng)興奮性增加，促進去甲腎上腺素的釋放，血管收縮，血流阻力增加，血壓會適當升高[2]。
當?shù)蜏丨h(huán)境持續(xù)時間過長，熱量散失超過人體調節(jié)能力，會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。核心體溫不同，對機體的影響不同，首先，低體溫會直接導致神經(jīng)系統(tǒng)異常，當核心體溫低于33℃時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應出現(xiàn)異常，會導致意識模糊、判斷力下降、神經(jīng)反射功能減弱，運動遲緩，靈活性下降;當核心體溫低于31℃時，神經(jīng)纖維興奮性持續(xù)下降，神經(jīng)纖維傳導功能甚至中斷，導致肌肉強直，通過肌肉寒戰(zhàn)產熱的功能消失，體溫會進一步下降;當體溫低于28℃時，會出現(xiàn)瞳孔對光反射消失、生理反射消失直至昏迷死亡[3]。
寒冷也會降低機體反應速度，運動及武器操作能力下降，有調查研究表明，寒區(qū)軍人綜合疲勞指數(shù)明顯高于溫帶駐地軍人，在寒冷環(huán)境下，機體為維持自身體溫，肌肉和內臟產熱、耗氧量增加，導致乳酸產生增多，血液黏稠度增加，在產生體力疲勞的同時，更易產生腦疲勞，降低作業(yè)效率[4]。
1.2低溫環(huán)境加重傷員損傷
低溫環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷面臨的首要問題是低體溫，低體溫也是戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員死亡的獨立因素，在寒冷環(huán)境中，中重度顱腦損傷病死率會增加三倍[5]。
低溫環(huán)境下受傷，低體溫成為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治面臨的重要困難，機體受到低溫及創(chuàng)傷雙重打擊，低體溫會導致機體各種生理、生化指標異常改變，比如電解質紊亂、凝血功能障礙、心率減慢甚至心律失常、血壓變化、免疫功能抑制、血液濃縮黏稠度增加等。低體溫是影響創(chuàng)傷后病死率的獨立危險因素，單純重度低體溫即可導致死亡，如合并失血性休克，病死率幾乎為100%[5]。因此，低體溫、凝血功能障礙、酸中毒也被稱之為死亡三聯(lián)征，其中低體溫作為核心因素，可誘發(fā)和加重凝血功能障礙以及酸中毒，三者相互影響并形成惡性循環(huán)，致使病情迅速加重直至死亡。因此低體溫、凝血功能障礙、酸中毒也是寒區(qū)傷病員救治的一個核心問題[6]。
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Spohn等[8]對一組嚴重創(chuàng)傷的患者研究發(fā)現(xiàn)：顱腦損傷的患者，如出現(xiàn)創(chuàng)傷嚴重度評分>25、休克(收縮壓<70mmHg)、酸中毒pH<7.10、低體溫(體溫<34℃)等因素則預示患者預后不良。創(chuàng)傷后會因失血性休克、組織灌注不足導致組織產熱減少，體溫降低，這種體溫過低的因素不是治療性的，而是中樞體溫調節(jié)的紊亂，加上寒冷刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致外周血管收縮，微循環(huán)障礙，組織無氧代謝增強，乳酸生成增加，血液pH值降低。與此同時，凝血過程中的多重酶反應也受溫度及pH值影響，各種酶的活性最適合溫度是37.0℃，溫度降低各種凝血因子活性降低，血小板凝聚力下降，體溫降至33℃時，凝血因子整體活性低于正常水平的50%;降至25℃時，凝血因子Ⅱ和Ⅶ活性僅余5%，因子Ⅷ和Ⅸ活性幾乎完全喪失[11-13]。使創(chuàng)傷患者的凝血紊亂惡化。而嚴重創(chuàng)傷患者的凝血紊亂又是與血小板和凝血因子的消耗、喪失和功能障礙有關的，并因為血液稀釋、酸中毒和低體溫而加重[9，10]。
雖然寒冷易導致死亡，但是對于顱腦損傷的患者，適當?shù)牡蜏丨h(huán)境也有其有利的一面，可降低大腦耗氧量，減輕腦水腫，減少神經(jīng)毒性物質的產生，避免大腦繼發(fā)性損傷，因此有一定的保護作用，可控亞低溫治療又稱冬眠治療。大量動物實驗及臨床實例也驗證，33.0~35.0℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動物病死率，減輕腦水腫、減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷，有顯著的治療保護作用。亞低溫治療已成為臨床治療顱腦創(chuàng)傷的重要手段之一，目前臨床中治療重型顱腦傷通常采用的是“冰毯冰帽+冬眠藥物”的亞低溫方案，溫度控制在32.0~35.0℃，持續(xù)1～2周，以平穩(wěn)度過顱腦損傷厚腦水腫期。
1.3寒冷刺激增加自發(fā)性腦出血發(fā)生率天氣變化也影響著腦卒中的發(fā)生，多項研究發(fā)現(xiàn)，氣溫降低時腦出血患者明顯增多。Lian等[14]分析表明，氣溫變化影響腦出血風險，氣溫降低時升高，氣溫升高時腦出血發(fā)生風險降低。Goggins等[15]研究香港地區(qū)日平均氣溫與腦出血發(fā)作關系后發(fā)現(xiàn)，日平均氣溫與腦出血入院率呈明顯負線性相關，對于年齡較大人群發(fā)病當天或者前4d的氣溫每降低1℃，在排除其他影響因素后，可導致腦出血入院率明顯升高。
以上多項研究表明，寒冷會增加自發(fā)性腦出血的發(fā)生率，這可能與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、血壓、血液黏度、凝血因子功能、血液纖維蛋白原等受天氣影響有關，寒冷條件下，上述因素不同程度的改變，從而導致腦卒中發(fā)生風險增高[16]。冬季是腦出血的高發(fā)季節(jié)，寒冷會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致血管收縮，從而升高血壓，長期寒冷環(huán)境，導致血管對血壓波動耐受力較差，出血風險增高。此外，寒冷時，大氣壓的變化也會導致顱內壓力、血流動力學改變，從而影響腦出血的發(fā)生[17]。
2提高寒區(qū)衛(wèi)勤保障效能的對策
2.1加強防寒宣教部隊由溫區(qū)進入寒區(qū)駐訓、作戰(zhàn)會對人員心理健康造成焦慮、煩躁、擔心、不安等負面情緒。因此，在進入寒區(qū)之前，應進行相應的防寒知識宣講，讓指戰(zhàn)員了解基本防凍知識，了解凍傷的自救互救技能，增強自信，減少指戰(zhàn)員心理壓力，改善作業(yè)效率。
2.2加強防寒裝備的配備防寒裝備是保障寒區(qū)正常作業(yè)、作戰(zhàn)的重要裝備，近年來我軍在防寒裝備上有較大進步，但是，現(xiàn)有單兵裝備、野戰(zhàn)救護裝備仍顯不足或臃腫，防寒與操作便利不能兼容，嚴重影響了傷病員救治的操作。研究顯示，在-25℃的環(huán)境中，裸手操作20min左右就會出現(xiàn)麻木或者凍僵，不能完成精細操作，而穿戴防寒手套，亦不能完成施救操作，嚴重影響了搶救速度與治療質量[18]。同時，寒區(qū)作戰(zhàn)時，傷員衣著厚重，也會加重戰(zhàn)現(xiàn)場急救實施者負擔，致使捆扎止血帶、探查處理傷口、搬運傷者等操作困難，影響救治的效率和效果[19]。提高寒區(qū)作戰(zhàn)的戰(zhàn)斗力，防寒衣物、裝備是最核心的保障需求，做好防寒，就能減少低體溫、凍傷的發(fā)生率。低體溫會降低凝血功能，導致酸中毒，甚至DIC，因此在受傷后應盡快開始預防低體溫，圍繞低溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治原則：以體溫管理為核心，盡快脫離低溫環(huán)境，及時有效地保溫、復溫;加強凝血功能的監(jiān)測與管理;支持呼吸與循環(huán)功能，維護內環(huán)境穩(wěn)定，防治代謝性酸中毒[7]。包括主動防護和被動措施，如潮濕環(huán)境會增加熱量的流失，就要盡快把傷員轉移到干燥、保暖的地方，如衣物受潮，應盡快更換干燥的衣物。保溫毯是最簡便的保溫設備，除了常規(guī)保溫毯，包括熱反射薄膜、主動式加熱毯、電熱毯等。
加強寒區(qū)單兵裝備及衛(wèi)勤保障裝備研發(fā)，包括：針對救治操作困難的問題，研發(fā)適用于嚴寒環(huán)境的自發(fā)熱手套，其具有自發(fā)熱、保溫的效果，又具備輕薄、方便手指操作的特點，可以極大提高戰(zhàn)現(xiàn)場救護的效率。針對傷員衣著較厚不便止血的難點，舍棄傳統(tǒng)的三角巾、橡皮止血帶，改用旋壓式止血帶、止血凝膠、止血輔料等，研發(fā)寒區(qū)衣物內部預置止血裝置，以實現(xiàn)不脫厚重冬裝的條件下完成止血，便于操作的同時保護傷肢免于凍傷。目前我軍已研發(fā)并裝備單兵防寒加熱保暖裝備、野外宿營防寒加熱保暖裝備、醫(yī)學救治防寒保暖裝備和衛(wèi)生防寒加熱保暖裝備。這些裝備的配發(fā)，將大幅度提高單兵防寒能力，有效提高部隊戰(zhàn)斗力。但這些裝備大多由鋰電池供熱或自發(fā)熱材料，重量較重，發(fā)熱時間有限，如何減輕重量，延長發(fā)熱時間，也是今后裝備研發(fā)的重點。
2.3定期組織耐寒適應性訓練研究表明，在北方寒區(qū)訓練中，南方籍士兵的凍傷比例明顯高于北方籍士兵，特別是新入伍戰(zhàn)士，而經(jīng)過1年訓練習服之后，老兵的凍傷比例明顯降低[20]，因此，根據(jù)寒區(qū)氣候特點，針對性加強抗寒訓練，特別是對南方戰(zhàn)士，加強寒冷氣候條件下的防寒知識傳授，循序漸進地增強其抗寒能力，可以有效減少凍傷等非戰(zhàn)斗減員，提高戰(zhàn)斗力。
2.4中藥習服傳統(tǒng)中醫(yī)也對防寒固本有獨特的見解，一些具有扶正固本作用的中藥對提高機體的抗寒能力有一定的作用，紅景天和刺五加可以調節(jié)低溫條件下正常機體特異性和非特異性免疫功能，增強抗寒能力，提高冷適應能力和加速冷適應的建立[21]。刺五加復方口服液對冷暴露機體的主要作用：一是增強機體的能量代謝，二是使冷暴露機體SOD活性增加，提高機體對低氧的適應，研究表明刺五加復方口服液在提高機體冷習服能力方面有重要的作用[21]。
2.5加強營養(yǎng)寒區(qū)熱量散失多，對能量需求更高，探索更適合于寒區(qū)的飲食譜，多補充快速產熱食物、補充脂肪、維生素、微量元素、優(yōu)質蛋白，提高寒區(qū)軍人熱量攝取，可有效保持體溫，消除疲勞，提高作業(yè)能力[22]。
綜上所述，普及防寒宣教，加強防寒訓練，改進防寒裝備等一系列措施，對提高寒區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治成功率，提高衛(wèi)勤保障能力有重要意義。——論文作者：徐廣振，康健，韓瑋，袁靜，魏巍，許林，劉同亭*
