發(fā)布時(shí)間：2021-05-18所屬分類(lèi)：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:傳統(tǒng)推拿療法是治療頸椎病的重要方式，以擠壓擺動(dòng)類(lèi)、拔伸牽引類(lèi)、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)等手法作用于頸部肌群發(fā)揮生物力學(xué)作用，能很大程度上減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥，恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定。目前，推拿手法治療頸椎病相
摘要:傳統(tǒng)推拿療法是治療頸椎病的重要方式，以擠壓擺動(dòng)類(lèi)、拔伸牽引類(lèi)、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)等手法作用于頸部肌群發(fā)揮生物力學(xué)作用，能很大程度上減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥，恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定。目前，推拿手法治療頸椎病相關(guān)頸部肌群的生物力學(xué)研究逐漸深入，但受主客觀因素影響，對(duì)不同推拿手法力度、頻率與時(shí)間的研究缺乏系統(tǒng)性，尚未形成客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。今后需詳細(xì)記錄每一種推拿手法的生物力學(xué)參數(shù)，對(duì)不同部位的手法操作進(jìn)行規(guī)范，從軟組織形變與力學(xué)角度、力度、頻率等方面深入探究，并引入計(jì)算機(jī)有限元方法，進(jìn)一步完善推拿手法，明確其作用原理。
關(guān)鍵詞:頸椎病;推拿;頸部肌群;生物力學(xué)
頸椎病為臨床常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，受機(jī)械壓迫、退變、勞損、炎癥、動(dòng)靜失衡及先天畸形等多種因素的影響。頸椎病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，通常以頸椎間盤(pán)退變?yōu)槌跏家蛩亍５陙?lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)專(zhuān)家對(duì)于頸椎周?chē)膭?dòng)力結(jié)構(gòu)———軟組織肌肉在此病中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧^為關(guān)注[1]。研究表明，在頸椎病的發(fā)展過(guò)程中，患者頸部周?chē)∪荷锪W(xué)性質(zhì)發(fā)生變化是關(guān)鍵因素[2]。
1頸肌生物力學(xué)
1.1頸椎病與頸部肌群頸椎活動(dòng)度較大，由7節(jié)椎體、6個(gè)椎間盤(pán)和頸部肌群、韌帶等共同維持正常的生理活動(dòng)。頸椎的穩(wěn)定需要兩類(lèi)系統(tǒng):①內(nèi)源性穩(wěn)定:包括7節(jié)椎體、6個(gè)椎間盤(pán)、附件和相連接的韌帶結(jié)構(gòu)，構(gòu)成頸椎的靜力平衡系統(tǒng);②外源性穩(wěn)定:指附著于頸椎及肩胛區(qū)不同層次的肌群，構(gòu)成了頸椎的動(dòng)力平衡系統(tǒng)[3]。正常情況下，人體依靠肌肉的收縮和舒張維持頸椎的動(dòng)靜平衡，動(dòng)靜系統(tǒng)相輔相成，保持平衡狀態(tài)以維持頸椎的穩(wěn)定。頸部肌肉的動(dòng)力平衡系統(tǒng)使脊椎產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并維持脊柱的穩(wěn)定。當(dāng)頸部長(zhǎng)期處于特定姿勢(shì)不動(dòng)，造成頭頸部相關(guān)肌群張力增高或勞損，則頸部肌群肌力下降，肌肉對(duì)椎體與頸椎間盤(pán)的保護(hù)減少，導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生，長(zhǎng)期反復(fù)，形成頸椎病[4]。
葉添文等[5]研究頸周肌肉系統(tǒng)病變與頸椎病的發(fā)病，認(rèn)為精神緊張會(huì)引起頸部肌肉張力增高，頸部血管收縮，使肌肉缺血缺氧損傷。張丁[6]研究發(fā)現(xiàn)，18.21%的青少年在課間伏案休憩會(huì)引起頸肌緊張拉伸，引起肌肉酸痛，導(dǎo)致頸椎損傷。蘇翠娟等[7]臨床觀察70例頸椎病患者，其中77.2%用枕失宜。枕頭過(guò)低會(huì)使椎體前方的韌帶和肌肉疲勞，加速退變，枕頭過(guò)高會(huì)使椎后肌群勞損，硬膜囊后壁緊張，壓迫脊髓，引起頸椎病。王亞等[8]利用核磁共振彌散張量成像研究頸椎患者和常人對(duì)應(yīng)的頭頸半棘肌、頭頸夾肌、胸鎖乳突肌、斜角肌的表觀擴(kuò)散系數(shù)和各向異性分?jǐn)?shù)的差異，發(fā)現(xiàn)頸部肌群彌散受限為頸椎病發(fā)病的重要機(jī)制。房敏等[9]認(rèn)為就頸椎病的發(fā)病而言，頸部肌群退變是前提，椎間盤(pán)退變是基礎(chǔ)，韌帶退變是條件。郝永強(qiáng)等[10]切除大鼠頸背部伸肌群后，大鼠髓核細(xì)胞組織壞死，椎間盤(pán)組織膠原酶活性增高，使膠原代謝障礙，繼而引起椎間盤(pán)退變。也有研究顯示，若將尸體脊柱附著的肌肉剔除，脊柱軸向承壓負(fù)荷超過(guò)20N就會(huì)發(fā)生彎曲[11]。
頸椎病患者常因疼痛或不適而使頸部肌群處于制動(dòng)或運(yùn)動(dòng)減少狀態(tài)，而頸部肌群運(yùn)動(dòng)減少會(huì)逐漸產(chǎn)生小范圍的肌肉萎縮，使頸部肌群生物力學(xué)發(fā)生改變，加重肌力下降。頸部肌群的損傷和攣縮會(huì)影響頸椎的活動(dòng)度和屈曲度，長(zhǎng)期異常的屈曲度易加速頸椎間盤(pán)及其他骨性結(jié)構(gòu)的退變[12]。當(dāng)固護(hù)頸椎生理曲度的肌肉失衡，則會(huì)出現(xiàn)頸部屈伸度異常、頸椎弧度消失等現(xiàn)象[7，10]。頸椎病初始發(fā)病由頸椎肌肉勞損及早期椎間盤(pán)退變?cè)斐桑蟛糠侄紴榉枪切愿淖儯Ｒ?jiàn)脊柱生理彎曲異常、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、頸椎失穩(wěn)等[13]。
1.2頸部肌群生物力學(xué)的研究頸部活動(dòng)離不開(kāi)頭頸部淺、中、深層肌群的協(xié)同作用。頭頸部的肌肉協(xié)同動(dòng)作可使頭頸部屈伸、轉(zhuǎn)動(dòng)[14]。頭頸部的大、小直肌多層次排列及共同作用可產(chǎn)生多種精細(xì)、有力的運(yùn)動(dòng)。頸部負(fù)荷主要來(lái)源于頭顱，頸部肌肉收縮產(chǎn)生的肌力需提供給頭顱最大力矩，才能保持頸椎生物力學(xué)平衡與頸部正常活動(dòng)[15]。頸椎活動(dòng)過(guò)程中，頸部核心肌群維持80%的峰力矩比值[16-17]。
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姜淑云等[18]認(rèn)為，頸部伸肌群力學(xué)性能可影響頸椎病發(fā)病，頸椎病患者頸部肌群在60°·s-1與90°·s-1角速度時(shí)的力學(xué)性能低于常人。董蔚青等[19]發(fā)現(xiàn)，青少年頸椎病的發(fā)生是由于頸椎習(xí)慣性的異常姿態(tài)使頸部肌群失衡，引起肌肉防御性痙攣。在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)力作用影響下，頸椎的生物力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)受到剪力和應(yīng)力損傷。頸5-頸7椎體處于生物力學(xué)的長(zhǎng)期高壓力和高扭曲力狀態(tài)下，頸部解剖結(jié)構(gòu)的改變引起骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)和生長(zhǎng)，造成頸椎節(jié)段性退變。陳新民等[20]建立第1-7頸椎三維空間有限元模型，在頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)條件下加載頭顱的重量，計(jì)算出肌力，發(fā)現(xiàn)頸椎應(yīng)力集中于中下頸段，需在計(jì)算出主要頸肌解剖橫斷面積的條件下完成。陳立等[21]用家兔模擬人體長(zhǎng)期頸椎彎曲狀態(tài)，不斷施加家兔頸部肌肉張力負(fù)荷后，發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)軟骨下的血竇和血管芽數(shù)量減少，關(guān)節(jié)軟骨終板鈣化層增厚，導(dǎo)致椎間盤(pán)的終板物質(zhì)通路受阻，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸不暢，細(xì)胞凋零、壞死，代謝產(chǎn)物堆積，加速家兔的頸椎間盤(pán)退變。頸椎椎體體積不大，在生物力學(xué)上穩(wěn)定性較低，若要進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等大幅度運(yùn)動(dòng)須借助椎體周?chē)鷱?qiáng)大的頸部肌群維持平衡。若肌肉兩側(cè)受到異常力學(xué)的牽拉，會(huì)使頸3-頸5椎體失穩(wěn)，關(guān)節(jié)囊水腫，椎間盤(pán)突出，從而出現(xiàn)麻木、眩暈、疼痛等癥狀[22]。
2推拿手法治療頸椎病患者頸部肌群的研究
2.1擠壓擺動(dòng)類(lèi)手法對(duì)頸部肌群的影響擺動(dòng)類(lèi)手法包括一指禪推法、法、揉法等。擺動(dòng)類(lèi)手法治療頸椎病以頸部肌群作為垂直固定支撐的著力點(diǎn)，在動(dòng)作的起始位兩側(cè)做來(lái)回往復(fù)的周期性擺動(dòng)。擠壓類(lèi)手法包括按、拿、捏、踩等，該類(lèi)手法屬于機(jī)械力刺激，可從細(xì)胞生物學(xué)角度改善血管內(nèi)皮功能，將血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣離子通道力學(xué)轉(zhuǎn)為化學(xué)，以發(fā)揮活血化瘀效應(yīng)[23]。
竺融等[24]用揉按手法治療頸型頸椎病患者37例，定位頸部前屈和后伸肌群，在60°·s-1和150°·s-1角速度下運(yùn)用等速測(cè)試儀進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果獲得總功值降低，頸部肌群主動(dòng)/拮抗比值增高，發(fā)現(xiàn)通過(guò)推拿可以改善頸部肌群的協(xié)調(diào)性，從而治療頸型頸椎病。王艷國(guó)等[25]使用按揉類(lèi)手法分別作用于青年、中年、老年3組頸椎病患者頸部后伸肌群，計(jì)算推拿前和推拿10次后頸部前屈和后伸肌群相對(duì)峰力矩的值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后比治療前增大，認(rèn)為推拿可改善患者頸部肌群肌力。Knapik等[26]認(rèn)為，頸肌在60°·s-1和150°·s-1角速度下的運(yùn)動(dòng)分別主要依靠慢纖維和快纖維，因頸部屈伸肌群功能差異，松解軟組織手法需有足夠的時(shí)間量使主動(dòng)肌/拮抗肌比值恢復(fù)。姜淑云等[18]運(yùn)用常規(guī)按揉類(lèi)綜合手法觀察頸椎患者頸伸肌群在60°·s-1和90°·s-1角速度的肌力變化，經(jīng)治療，患者頸伸肌群的關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、峰力矩值與平均功率等指標(biāo)均顯著改善，故認(rèn)為頸部肌群力學(xué)性質(zhì)變化是推拿治療的關(guān)鍵，推拿可顯著改善患者肌肉力學(xué)性能，緩解疼痛。房敏等[27]應(yīng)用頸部肌層放松手法，觀察頸椎病患者體表肌肉形變，發(fā)現(xiàn)推拿后患者頸伸肌群在體表伸展位移變化顯著，可使頸部肌肉的痙攣癥狀得到改善。王琳等[28]通過(guò)按摩長(zhǎng)時(shí)間屈頸位患者頸部，發(fā)現(xiàn)頸6-頸7節(jié)段的肌電信號(hào)屈頸疲勞前后疲勞狀態(tài)指標(biāo)下降，認(rèn)為頸部肌肉按摩和休息可緩解頸部肌群疲勞，是預(yù)防頸椎病的有效途徑。
2.2牽引拔伸類(lèi)手法對(duì)頸部肌群的影響頸椎病的牽引拔伸治療，主要在于重新構(gòu)建頸椎的生物力學(xué)平衡。牽引拔伸時(shí)，椎體處于制動(dòng)狀態(tài)。頸椎病患者神經(jīng)根周邊肌肉軟組織水腫，而制動(dòng)可緩解水腫，促進(jìn)炎癥吸收，改善頸部肌肉痙攣，降低椎間盤(pán)壓力。故認(rèn)為，頸部拔伸可降低椎間盤(pán)壓力，擴(kuò)大椎體間隙，減少椎間盤(pán)膨出，重構(gòu)關(guān)節(jié)力線[29]。關(guān)節(jié)拔伸時(shí)，椎管內(nèi)容物得到重建，肌肉痙攣改善，使動(dòng)力平衡和靜力平衡得到調(diào)整。其中，間歇牽引拔伸時(shí)，頸部組織處于間斷性高低張力交替狀態(tài)，可減少肌肉負(fù)荷，舒展頸部動(dòng)靜脈，促進(jìn)大腦血液供給[30]。持續(xù)性牽引拔伸可均勻增加椎體間隙，改善椎間盤(pán)突出對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫，有效消除神經(jīng)根部炎癥與水腫[31]。
沙海偉[32]以牽伸為主要手法治療130例頸椎病患者，有效率為97.5%，患者頸部肌力改善，頸肩背部癥狀好轉(zhuǎn)。楊建軍[33]探討在X線下以不同牽引力治療頸椎病，認(rèn)為最佳牽引力為人體15%～20%的體質(zhì)量，且牽引時(shí)間少于20min時(shí)，更符合頸椎的生物力學(xué)原理，療效較好。王旭松等[34]用牽引結(jié)合手法治療頸型頸椎病患者，評(píng)估疼痛閾值及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可顯著改善疼痛，提高患者生活質(zhì)量。牽引可調(diào)節(jié)和恢復(fù)已經(jīng)被破壞的椎體內(nèi)外平衡，重調(diào)小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，解除關(guān)節(jié)囊嵌頓，消除肌肉攣縮，重新恢復(fù)頸椎功能。蘇琦等[35]采用頸椎牽引聯(lián)合頸肌強(qiáng)度訓(xùn)練觀察神經(jīng)根型頸椎病患者肌肉表面肌電信號(hào)，發(fā)現(xiàn)治療后的肌電振幅值、頸椎功能障礙指數(shù)得分、簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛量表評(píng)分均降低，中值頻率升高，可明顯改善肌肉功能。頸部肌肉是維持頸椎動(dòng)力平衡穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)，頸部伸屈肌群對(duì)頸椎穩(wěn)定十分重要，牽引配合力量訓(xùn)練可改善臨床癥狀。
2.3運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法對(duì)頸部肌群的影響運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法即對(duì)關(guān)節(jié)做被動(dòng)性活動(dòng)的手法，包括搖法、扳法等。在快速旋轉(zhuǎn)扳法作用下，痙攣的組織被松解，肌肉組織恢復(fù)正常[36]。通過(guò)旋轉(zhuǎn)扳法調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，解除關(guān)節(jié)周?chē)浗M織嵌頓，恢復(fù)椎間盤(pán)彈性，降低肌肉張力，松緩肌肉緊張，既能改善頸椎的內(nèi)源性穩(wěn)定，也能加強(qiáng)外源性穩(wěn)定，從而治療頸椎病[37]。陳立[38]研究使用臥位理筋拔伸法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效及對(duì)X線、經(jīng)顱多普勒超聲的影響，結(jié)果安全有效，認(rèn)為可以通過(guò)緩解頸部肌痙攣，微調(diào)頸椎骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，糾正頸椎內(nèi)外力學(xué)平衡，降低椎間盤(pán)對(duì)椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)的刺激及壓迫，改善椎一基底動(dòng)脈血供，治療效果尤佳。臨床上，通常認(rèn)為推拿手法復(fù)位的最終標(biāo)志是進(jìn)行旋轉(zhuǎn)手法操作所產(chǎn)生“咔嗒”的彈響。目前，對(duì)于“咔嗒”聲的效果及產(chǎn)生機(jī)制還存在爭(zhēng)議。Van等[39]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位的“咔嗒”聲對(duì)于手法的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)具有一定作用，也可以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。但有回顧性研究表明，復(fù)位時(shí)該聲響是否產(chǎn)生，與改善患者頸部疼痛及肌力下降沒(méi)有明確的因果聯(lián)系。
3小結(jié)
頸部肌群作為維持頸部外源性穩(wěn)定的因素之一，對(duì)頸椎病的發(fā)病影響較大，從軟組織角度論治效果極佳。推拿療法為治療頸椎病的重要方式，以各種手法作用于頸部肌群發(fā)揮生物力學(xué)作用，取得了良好的效果。在最常用的推拿手法中，無(wú)論是擠壓擺動(dòng)類(lèi)手法，還是拔伸牽引類(lèi)手法或運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法，都能很大程度上減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥等，恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定。推拿手法無(wú)論是通過(guò)生物力學(xué)直接作用于頸部肌群，還是通過(guò)肌群間接作用于骨性結(jié)構(gòu)等內(nèi)源性系統(tǒng)產(chǎn)生生物力學(xué)效應(yīng)，都能緩解臨床癥狀，也為臨床治療頸椎病提供了理論依據(jù)。目前，推拿治療頸椎病的生物力學(xué)相關(guān)研究逐漸深入[40]，但受主客觀因素影響，對(duì)不同推拿手法力度、頻率與時(shí)間的研究缺乏系統(tǒng)性，尚未形成客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。今后需詳細(xì)記錄每一種手法的生物力學(xué)參數(shù)，對(duì)不同部位的手法操作進(jìn)行規(guī)范，從軟組織形變與力學(xué)角度、力度、頻率等方面深入探究[41]，并引入計(jì)算機(jī)有限元方法，進(jìn)一步完善推拿手法，明確其作用原理。——論文作者：蔡慧芳1，羅凜2，付君驄3，伍華兵
