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摘 要： 頸椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，臨床上常見合并高位脊髓損傷伴截癱，傷情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終生殘疾。手術(shù)是頸椎骨折合并頸髓損傷常用的方法，由于頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，在圍術(shù)期，如何配合醫(yī)生做好充分的準(zhǔn)備，一直
頸椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，臨床上常見合并高位脊髓損傷伴截癱，傷情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終生殘疾。手術(shù)是頸椎骨折合并頸髓損傷常用的方法，由于頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，在圍術(shù)期，如何配合醫(yī)生做好充分的準(zhǔn)備，一直是骨科護(hù)士共同關(guān)注的問題。我科2002年5月～2005年4月采用前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，均取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組患者中，男15例，女4例;年齡18～72歲，平均43歲。車禍傷8例，高處摔傷10例，機(jī)械碰撞傷1例。其中頸椎爆裂型骨折9例，骨折伴脫位10例;全癱5例，不全癱8例。臥床時(shí)間最短10天，最長(zhǎng)76天。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 患者病情通常較危重，有的還合并復(fù)合傷。認(rèn)為頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性大，容易發(fā)生死亡，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀等心理反應(yīng)，擔(dān)心術(shù)后療效，思想負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)耐心向患者解釋手術(shù)的目的是為了控制病情的發(fā)展，解除壓迫，植骨融合達(dá)到固定融合，使患者愉快地接受手術(shù)治療;由已行同類手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，介紹手術(shù)期間無痛，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及止痛方法，使患者有充分心理準(zhǔn)備，配合治療;并闡明情緒與疾病的關(guān)系，良好的心理狀態(tài)會(huì)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，否則相反。
2.1.2 注重呼吸道的護(hù)理 因頸椎骨折壓迫頸脊髓導(dǎo)致呼吸肌麻痹，血液循環(huán)相對(duì)減弱，呼吸道分泌物不易排出而易發(fā)生肺部感染。因此，需要保持室內(nèi)空氣新鮮、對(duì)流、溫濕度適宜，定期進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，采用濕式打掃，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效地咳嗽、咳痰，囑患者深呼吸，在呼氣末咳嗽，重復(fù)數(shù)次，對(duì)無力咳痰者，先用右手示指和中指按壓主氣管，以刺激氣管引起咳嗽或用雙手壓迫患者的胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈的力量。每2 h幫助患者按軸線翻身拍背1次，對(duì)于氣管切開患者應(yīng)進(jìn)行吸痰、濕化氣道、清潔口腔等護(hù)理，定時(shí)更換消毒氣管內(nèi)套管，用雙層濕紗布覆蓋氣管口，霧化吸入每日2次。護(hù)士要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作。
2.1.3 指導(dǎo)患者做食管氣管的推移訓(xùn)練 術(shù)中牽拉氣管、食管時(shí)可引起患者不適，而影響手術(shù)進(jìn)行，且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀[1]。告知患者此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合。訓(xùn)練時(shí)，保持患者體位舒適，一般患者仰臥，枕頭墊于肩下，頭后仰，使其頸部肌肉放松。操作者站在患者左側(cè)，用拇指或2～4指在頸外皮下插入右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間，先左右搖擺氣管，然后將氣管食管持續(xù)向左側(cè)牽拉推移或用另一手協(xié)助牽引，牽拉時(shí)用力緩和，需超過中線，并避免牽拉過程的中斷[2]。持續(xù)5～10 min，逐漸增至15～20 min，3～4次/d。
2.1.4 顱骨牽引的護(hù)理 頸椎骨折有明顯脫位、半脫位患者入院后，應(yīng)用顱骨牽引是最常見的治療方法。牽引重量根據(jù)需要而定，一般為5～10 kg[3]。頭部墊枕圈，保持牽引力線與頸椎軸線一致，抬高床頭15 cm，顱骨牽引弓針道保持清潔干燥，每天3次生理鹽水沖洗。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 呼吸道護(hù)理 術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、心率、血壓及面色的變化，持續(xù)吸氧，根據(jù)血氧飽和度來調(diào)整氧流量。手術(shù)過程中咽喉、氣管等部位的牽拉可造成喉頭水腫而產(chǎn)生咽部不適、吞咽和呼吸困難。術(shù)后常規(guī)給予慶大霉素8萬(wàn)u和α-糜蛋白酶2000 u加入生理鹽水20 ml霧化吸入，2次/d，可減輕水腫[4]。或沐舒坦15 mg加入生理鹽水20 ml霧化吸入，2次/d。必要時(shí)定時(shí)吸出呼吸道分泌物。床邊備氣管切開包，以便急需時(shí)使用。發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.2.2 體位護(hù)理 頸椎活動(dòng)時(shí)，在椎體與植骨塊之間產(chǎn)生界面間的剪切力，使植骨塊移動(dòng)、脫出，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此術(shù)后要嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)，避免頸部的過伸活動(dòng)、過早起床，頭兩側(cè)置沙袋、翻身時(shí)保持頭、頸、肩、軀干成一條直線，至少2人翻身，1人扶頭、肩，另一人扶軀干、四肢，翻身同步進(jìn)行，側(cè)臥時(shí)身體與床成45°，并在肩、背、臀、雙下肢墊枕，使患者舒適。
2.2.3 注意觀察傷口敷料及引流液的變化 正常情況下，術(shù)后切口內(nèi)常規(guī)留置負(fù)壓引流管24～72 h，認(rèn)真觀察引流液的量、色、質(zhì)并做記錄。術(shù)后24 h內(nèi)切口引流液量應(yīng)少于100 ml，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費(fèi)力，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。
2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 頸椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，傷情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，術(shù)后又要求絕對(duì)臥床，故要注意其并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎、廢用性肺萎縮、深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生。對(duì)于上述的并發(fā)癥要有針對(duì)性預(yù)防措施。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)褥瘡的預(yù)防，睡氣墊床，按時(shí)給予翻身，應(yīng)做到五勤(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理)。保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)于昏迷的患者要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。躁動(dòng)患者謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)設(shè)專人看護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。
2.2.5 感覺及運(yùn)動(dòng)功能的觀察 詳細(xì)觀察肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，肢體有無抽搐及麻痹平面的變化;牽拉尿管檢查膀胱感覺，尿管間斷開放。每個(gè)班次都檢查并行書面交班，對(duì)癱瘓患者，記錄截癱平面。
2.2.6 功能鍛煉康復(fù)護(hù)理 為防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期在生命體征穩(wěn)定后立即給上、下肢肌肉按摩和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，肌肉按摩5～6次/d，20～30 min/次，關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只需少量即可，但每一單次被動(dòng)活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超越，以免拉傷肌肉和韌帶[5]。上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。下肢主要加強(qiáng)屈髖、屈膝及踝關(guān)節(jié)的肌肉鍛煉，以保證下肢負(fù)重與行走的功能。鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。四肢置于功能位。對(duì)不全癱、全癱患者還應(yīng)訓(xùn)練定期排便、排尿，以期盡早拔除導(dǎo)尿管控制排尿。
2.2.7 健康教育 健康教育不僅增長(zhǎng)患者對(duì)疾病的康復(fù)知識(shí)，而且增進(jìn)了護(hù)患之間溝通，將健康教育貫穿于護(hù)理全過程，使患者了解每項(xiàng)治療、護(hù)理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)出院患者要做好出院指導(dǎo)：(1)3個(gè)月內(nèi)帶石膏頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。(2)若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時(shí)回院復(fù)查。(3)術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、旋左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。注意頸部勿做劇烈活動(dòng)，防止再損傷。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止。
