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摘 要： 目的：探討運用腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎的安全性和有效性。 方法：78例結石性膿腎患者中，4例行Ⅰ期膿腎切除術，53例行Ⅰ期內腔鏡手術(21例行Ⅰ期經尿道輸尿管鏡取石術， 32例行Ⅰ期微創經皮腎鏡取石術)，21例行Ⅱ期手術，即Ⅰ期經皮腎微造瘺引流、Ⅱ
【摘要】 目的：探討運用腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎的安全性和有效性。 方法：78例結石性膿腎患者中，4例行Ⅰ期膿腎切除術，53例行Ⅰ期內腔鏡手術(21例行Ⅰ期經尿道輸尿管鏡取石術， 32例行Ⅰ期微創經皮腎鏡取石術)，21例行Ⅱ期手術，即Ⅰ期經皮腎微造瘺引流、Ⅱ期腔內技術取石術(18例)或腎切除術(3例)。碎石術采用氣壓彈道治療19例，鈥激光治療52例。結果：71例內鏡取石術中63例(88.7%)結石被取凈，8例行腎切除術，無術后大出血、感染性休克、膿腫播散等嚴重并發癥;37例隨訪1～12個月，29例(78.4%)腎功能得到不同程度恢復，8例(21.6%)患腎萎縮(無功能)。結論：采用腔內泌尿外科技術(尤其是結合鈥激光技術)治療結石性膿腎安全、有效，保腎率高，可作為結石性膿腎的首選治療方法;應根據具體情況選擇Ⅰ期或Ⅱ期手術。
【關鍵詞】 結石,膿腎,內腔鏡,氣壓彈道,鈥激光
至20世紀80年代早期，腎切除術一直是結石性膿腎的主要治療方法，但其并發癥多且嚴重。隨著泌尿外科技術的發展，其合理性受到越來越多學者的質疑。本文回顧性分析2006年1月～2008年10月南華大學附一醫院泌尿外科收治的78例結石性膿腎患者的臨床資料，以探討腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎的安全性和有效性，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組78例結石性膿腎患者，男性52例，女性26例，年齡17～65歲，平均42歲。病程3 d～6年，平均7.6個月。左側36例，右側42例，其中功能性孤腎6例，重復腎伴膿腎1例。既往有結石病史39例，糖尿病史13例，貧血病史6例。患側腰部脹痛52例，腎絞痛12例，發熱35例，體溫37.7～40.2℃。體檢：可觸及腰部包塊26例，患側腎區叩痛62例。實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞升高53例，大多伴有不同程度貧血。尿常規：白細胞+～? 70例，膿細胞16例。14例尿素氨(BUN)8～23mmol/L，肌酐(Cr)170～545μmol/L。靜脈腎孟造影(IVP)、B超檢查顯示腎結石49例(其中鹿角狀、多發結石42例)，輸尿管上段結石17例，中段結石8例，下段結石4例。B超示患腎均不同程度積液，腎皮質變薄，其中腎皮質菲薄6例，B超診斷膿腎8例。IVP檢查38例患腎不顯影，40例患腎顯影延遲。CT檢查13例，其中5例提示腎積膿，4例示腎皮質菲薄。
1.2 治療方法
78例結石性膿腎患者中，4例行Ⅰ期膿腎切除術，21例行Ⅰ期經尿道輸尿管鏡取石術，其中5例部分碎石上移至腎內，予留置DJ管引流，殘留結石術后行體外沖擊波碎石術(ESWL)或藥物排石治療;32例行Ⅰ期微創經皮腎鏡取石術，其中25例需行Ⅱ期經皮腎鏡取石術;21例先行經皮腎微造瘺引流術，1～2周后，尿量大于100 mL/d者18例，14例行Ⅱ期微創經皮腎鏡取石術(其中7例需行Ⅲ期經皮腎鏡取石術，2例需行IV期經皮腎鏡取石術)，4例行Ⅱ期經尿道輸尿管鏡取石術，尿量<100 mL/d，尿比重<1.010者3例，繼續引流2～4周，仍無改善，行Ⅱ期腎切除術。碎石術采用氣壓彈道治療19例，鈥激光治療52例。
1.2.1 經皮腎微造瘺引流術 在B超定位下，根據腎臟的位置和結石分布情況，選擇合適的穿刺點，用穿刺針穿中集合系統，引出膿液并作細菌培養，置入斑馬導絲，退出穿刺針，沿斑馬導絲用筋膜擴張器由F8擴張至F16，留置Peel?away塑料薄鞘，經鞘置入腎造瘺管并用縫線固定。觀察24 h腎造瘺管引流量，感染嚴重或膿液粘稠者沿腎造瘺管用抗生素鹽水低壓沖洗2～3次/d。
1.2.2 經尿道輸尿管鏡取石術 適用于輸尿管中下段結石及部分輸尿管上段結石者。用F8/9.8輸尿管硬鏡入鏡至膀胱，在輸尿管導管引導下入鏡至結石下方，輸尿管導管將結石松動或從結石旁插過，抽出患腎集合系統膿液以減輕腎盂內壓力，用彈道碎石器或鈥激光擊碎結石，取石鉗將碎石取出體外。術后放置雙J管引流4周。
1.2.3 微創經皮腎鏡取石術 適用于腎結石或輸尿管上段結石并膿腎者。Ⅰ期經皮腎鏡取石者，先用輸尿管鏡在患側輸尿管內留置5F輸尿管導管(導管盡量從結石旁插過)，再改俯臥位，按經皮腎微造瘺引流術建立經皮腎取石通道;Ⅱ期者則在腎造瘺管處重新置入Peel?away鞘，置入F8/9.8輸尿管硬鏡，用彈道碎石器或鈥激光擊碎結石，利用水流沖洗出結石或用取石鉗取出結石，術后順行放置雙J管引流1～3個月，放置腎造瘺管引流1～2周。
2 結果
本組78例，4例行Ⅰ期膿腎切除術，3例行Ⅱ期膿腎切除術，71例行內鏡下取石術，治療后結石全部取凈63例(88.7%)，個別腎盞殘留少許碎石8例。術后患者生命體征平穩，Ⅰ期手術53例，6例(11%)出現高熱，持續1～2 d，低中度發熱37例(70%)，持續2～5 d。1例功能性孤腎患者，術后出現寒顫、發熱、無尿、腹脹，經加強抗炎、利尿等對癥支持治療，癥狀緩解。Ⅱ期內鏡下取石術18例，無高熱患者，低中度發熱3例(17%)，持續2～3 d。全組病例均未出現鄰近器官損傷、感染性休克、大出血、膿腫播散等并發癥。術后4例在拔除腎造瘺管后1～3個月再次出現腎積膿，3例再次行泌尿內腔鏡治療，痊愈;1例因反復發作膿腎而行患腎切除。術后37例獲隨訪1～12個月，行B超、IVP等檢查，提示腎功能恢復或部分恢復29例，患腎萎縮(無功能)8例。
3 討論
結石性膿腎是上尿路結石梗阻繼發腎臟感染所致，占梗阻性膿腎的60.5%，老年人尤其是并發糖尿病或貧血的上尿路結石患者更易并發膿腎。膿腎的表現復雜，典型者可有患側腰部疼痛、發熱，小便有大量白細胞或膿細胞，不典型者可無任何癥狀、體征，而在手術中發現。B超或CT的診斷率都不高，必要時可在B超引導下經皮腎細針穿刺抽出膿液而確診。
腎切除術治療結石性膿腎，圍手術期并發癥多(包括出血、損傷鄰近器官、感染性休克等)，致死率很高[1]。隨著抗生素的不斷更新，更重要的是經皮腎穿刺造瘺引流術的應用，結石性膿腎的手術并發癥明顯減少，致死率和患腎切除率明顯降低[2]。結石性膿腎在解除梗阻后患腎功能常得到恢復或部分恢復。阮元峰等[3]對1組結石性膿腎保腎手術行腎臟活檢，光鏡下觀察腎小球變化不大，而腎小管上皮濁腫變性、局灶性壞死，間質內有淋巴細胞浸潤，這種病理變化與腎臟其他疾病所致的腎臟病變有明顯區別，因此也就決定了結石性膿腎在解除梗阻后患腎功能可得到部分恢復。
腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎是在經皮腎穿刺造瘺引流術基礎上進行經尿道輸尿管鏡取石術或經皮腎鏡取石術[4]。與開放手術相比，其具有以下優點：(1)避免了在游離炎癥粘連的腎臟時對機體的創傷及炎癥的擴散，使手術安全性大大提高，并發癥明顯減少，保腎成功率顯著提高。本組患者未出現感染性休克、膿腫播散及鄰近器官損傷等并發癥。(2)微創經皮腎鏡取石術對腎單位損傷小，可重復進行，對復雜性腎結石或既往有腎手術史者更有優勢。(3)與傳統經皮腎鏡取石術(擴張至F26～F30)相比，微創經皮腎鏡取石術(擴至F16～F18)對腎臟創傷較小，術中嚴重出血合發癥少[5]，尤其適用于結石性膿腎患者。
結石性膿腎的分期治療應注意：(1)對患腎已嚴重破壞、功能喪失而健腎功能代償良好、能耐受手術者應盡早切除病腎，本組4例嚴重膿腎患者Ⅰ期切除。(2)對身體條件好、感染癥狀輕、腎內膿液稀薄以及結石較簡單、易于處理者可行Ⅰ期腔內手術取石。對于鹿角分支狀結石、腎盂腎盞漏斗部嵌頓結石者，由于單純腎造瘺難以達到充分引流目的，如無手術禁忌證，宜行Ⅰ期手術，解除梗阻，取出結石。對于此類結石，應以解除梗阻為原則，不強求一次取盡結石，殘余結石可行Ⅱ期手術處理。但炎癥期進行取石、碎石，有可能造成感染擴散和大出血等嚴重并發癥，術中要注意控制灌注壓力，以低壓沖洗，并注意操作輕柔，手術時間不應太長，同時圍手術期使用敏感抗生素和必要的支持治療對于改善患者的全身狀況和降低手術風險亦非常重要。本組行Ⅰ期腔內手術治療53例結石性膿腎患者，無嚴重并發癥，說明該項手術安全可行。(3)對全身情況太差、病情危重、手術耐受力差、高危的手術患者，以及對患腎殘存腎功能不明者，可先行經皮腎微造瘺引流術，待患者病情好轉后再作Ⅱ期處理。經皮腎微造瘺引流術有以下有點：(1)引流腎集合系統的膿液，減輕患腎集合系統壓力，利于患腎功能的恢復，同時可注入敏感抗生素沖洗，利于炎癥消退，創傷小，患者身體狀況好轉快，為Ⅱ期手術創造了條件。(2)通過腎造瘺管造影可明確梗阻的原因及部位。(3)根據腎造瘺管24 h引流尿量及尿比重等判斷患腎功能轉歸。本組對術后2～4周患腎每日尿量<100 mL，尿比重<1.010，而對側腎功能正常者，建議行患腎切除，既避免了無謂的取石術及有關并發癥，又節省了開支。與劉永達等[6]報道的相似。(4)可作為溶石或Ⅱ期經皮腎鏡取石術的通道，并可提供病原菌信息，用于指導抗生素的應用。
筆者自2006年10月開始使用鈥激光碎石，體會是：氣壓彈道碎石及鈥激光碎石是2種有效的微創治療結石性膿腎的方法，鈥激光能粉碎各種成分的結石，碎石效率高，碎石顆粒細小(能將結石擊碎成<2mm的微粒)，從而加快了碎石后排石的效率，縮短了手術時間。同時鈥激光碎石的機械沖擊力很小，減小了碎石中結石的位移，使結石退回至腎盂的可能性減小，而且鈥激光具有組織切割、氣化、止血等功能，便于同時處理輸尿管狹窄、輸尿管息肉、腎盂腎盞頸部狹窄等情況，提高碎石的有效性、安全性，有利于治療結石性膿腎患者。
