發(fā)布時(shí)間：2014-03-13所屬分類(lèi)：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 目的：探討運(yùn)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的安全性和有效性。 方法：78例結(jié)石性膿腎患者中，4例行Ⅰ期膿腎切除術(shù)，53例行Ⅰ期內(nèi)腔鏡手術(shù)(21例行Ⅰ期經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)， 32例行Ⅰ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))，21例行Ⅱ期手術(shù)，即Ⅰ期經(jīng)皮腎微造瘺引流、Ⅱ
【摘要】 目的：探討運(yùn)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的安全性和有效性。 方法：78例結(jié)石性膿腎患者中，4例行Ⅰ期膿腎切除術(shù)，53例行Ⅰ期內(nèi)腔鏡手術(shù)(21例行Ⅰ期經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)， 32例行Ⅰ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))，21例行Ⅱ期手術(shù)，即Ⅰ期經(jīng)皮腎微造瘺引流、Ⅱ期腔內(nèi)技術(shù)取石術(shù)(18例)或腎切除術(shù)(3例)。碎石術(shù)采用氣壓彈道治療19例，鈥激光治療52例。結(jié)果：71例內(nèi)鏡取石術(shù)中63例(88.7%)結(jié)石被取凈，8例行腎切除術(shù)，無(wú)術(shù)后大出血、感染性休克、膿腫播散等嚴(yán)重并發(fā)癥;37例隨訪1～12個(gè)月，29例(78.4%)腎功能得到不同程度恢復(fù)，8例(21.6%)患腎萎縮(無(wú)功能)。結(jié)論：采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)(尤其是結(jié)合鈥激光技術(shù))治療結(jié)石性膿腎安全、有效，保腎率高，可作為結(jié)石性膿腎的首選治療方法;應(yīng)根據(jù)具體情況選擇Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)石,膿腎,內(nèi)腔鏡,氣壓彈道,鈥激光
至20世紀(jì)80年代早期，腎切除術(shù)一直是結(jié)石性膿腎的主要治療方法，但其并發(fā)癥多且嚴(yán)重。隨著泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，其合理性受到越來(lái)越多學(xué)者的質(zhì)疑。本文回顧性分析2006年1月～2008年10月南華大學(xué)附一醫(yī)院泌尿外科收治的78例結(jié)石性膿腎患者的臨床資料，以探討腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組78例結(jié)石性膿腎患者，男性52例，女性26例，年齡17～65歲，平均42歲。病程3 d～6年，平均7.6個(gè)月。左側(cè)36例，右側(cè)42例，其中功能性孤腎6例，重復(fù)腎伴膿腎1例。既往有結(jié)石病史39例，糖尿病史13例，貧血病史6例�；紓�(cè)腰部脹痛52例，腎絞痛12例，發(fā)熱35例，體溫37.7～40.2℃。體檢：可觸及腰部包塊26例，患側(cè)腎區(qū)叩痛62例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高53例，大多伴有不同程度貧血。尿常規(guī)：白細(xì)胞+～? 70例，膿細(xì)胞16例。14例尿素氨(BUN)8～23mmol/L，肌酐(Cr)170～545μmol/L。靜脈腎孟造影(IVP)、B超檢查顯示腎結(jié)石49例(其中鹿角狀、多發(fā)結(jié)石42例)，輸尿管上段結(jié)石17例，中段結(jié)石8例，下段結(jié)石4例。B超示患腎均不同程度積液，腎皮質(zhì)變薄，其中腎皮質(zhì)菲薄6例，B超診斷膿腎8例。IVP檢查38例患腎不顯影，40例患腎顯影延遲。CT檢查13例，其中5例提示腎積膿，4例示腎皮質(zhì)菲薄。
1.2 治療方法
78例結(jié)石性膿腎患者中，4例行Ⅰ期膿腎切除術(shù)，21例行Ⅰ期經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)，其中5例部分碎石上移至腎內(nèi)，予留置DJ管引流，殘留結(jié)石術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)或藥物排石治療;32例行Ⅰ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其中25例需行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);21例先行經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù)，1～2周后，尿量大于100 mL/d者18例，14例行Ⅱ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(其中7例需行Ⅲ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，2例需行IV期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))，4例行Ⅱ期經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)，尿量<100 mL/d，尿比重<1.010者3例，繼續(xù)引流2～4周，仍無(wú)改善，行Ⅱ期腎切除術(shù)。碎石術(shù)采用氣壓彈道治療19例，鈥激光治療52例。
1.2.1 經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù) 在B超定位下，根據(jù)腎臟的位置和結(jié)石分布情況，選擇合適的穿刺點(diǎn)，用穿刺針穿中集合系統(tǒng)，引出膿液并作細(xì)菌培養(yǎng)，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F16，留置Peel?away塑料薄鞘，經(jīng)鞘置入腎造瘺管并用縫線固定。觀察24 h腎造瘺管引流量，感染嚴(yán)重或膿液粘稠者沿腎造瘺管用抗生素鹽水低壓沖洗2～3次/d。
1.2.2 經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù) 適用于輸尿管中下段結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石者。用F8/9.8輸尿管硬鏡入鏡至膀胱，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下入鏡至結(jié)石下方，輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石松動(dòng)或從結(jié)石旁插過(guò)，抽出患腎集合系統(tǒng)膿液以減輕腎盂內(nèi)壓力，用彈道碎石器或鈥激光擊碎結(jié)石，取石鉗將碎石取出體外。術(shù)后放置雙J管引流4周。
1.2.3 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 適用于腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石并膿腎者。Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石者，先用輸尿管鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置5F輸尿管導(dǎo)管(導(dǎo)管盡量從結(jié)石旁插過(guò))，再改俯臥位，按經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù)建立經(jīng)皮腎取石通道;Ⅱ期者則在腎造瘺管處重新置入Peel?away鞘，置入F8/9.8輸尿管硬鏡，用彈道碎石器或鈥激光擊碎結(jié)石，利用水流沖洗出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石，術(shù)后順行放置雙J管引流1～3個(gè)月，放置腎造瘺管引流1～2周。
2 結(jié)果
本組78例，4例行Ⅰ期膿腎切除術(shù)，3例行Ⅱ期膿腎切除術(shù)，71例行內(nèi)鏡下取石術(shù)，治療后結(jié)石全部取凈63例(88.7%)，個(gè)別腎盞殘留少許碎石8例。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，Ⅰ期手術(shù)53例，6例(11%)出現(xiàn)高熱，持續(xù)1～2 d，低中度發(fā)熱37例(70%)，持續(xù)2～5 d。1例功能性孤腎患者，術(shù)后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、無(wú)尿、腹脹，經(jīng)加強(qiáng)抗炎、利尿等對(duì)癥支持治療，癥狀緩解。Ⅱ期內(nèi)鏡下取石術(shù)18例，無(wú)高熱患者，低中度發(fā)熱3例(17%)，持續(xù)2～3 d。全組病例均未出現(xiàn)鄰近器官損傷、感染性休克、大出血、膿腫播散等并發(fā)癥。術(shù)后4例在拔除腎造瘺管后1～3個(gè)月再次出現(xiàn)腎積膿，3例再次行泌尿內(nèi)腔鏡治療，痊愈;1例因反復(fù)發(fā)作膿腎而行患腎切除。術(shù)后37例獲隨訪1～12個(gè)月，行B超、IVP等檢查，提示腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)29例，患腎萎縮(無(wú)功能)8例。
3 討論
結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)腎臟感染所致，占梗阻性膿腎的60.5%，老年人尤其是并發(fā)糖尿病或貧血的上尿路結(jié)石患者更易并發(fā)膿腎。膿腎的表現(xiàn)復(fù)雜，典型者可有患側(cè)腰部疼痛、發(fā)熱，小便有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，不典型者可無(wú)任何癥狀、體征，而在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。B超或CT的診斷率都不高，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎細(xì)針穿刺抽出膿液而確診。
腎切除術(shù)治療結(jié)石性膿腎，圍手術(shù)期并發(fā)癥多(包括出血、損傷鄰近器官、感染性休克等)，致死率很高[1]。隨著抗生素的不斷更新，更重要的是經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的應(yīng)用，結(jié)石性膿腎的手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，致死率和患腎切除率明顯降低[2]。結(jié)石性膿腎在解除梗阻后患腎功能常得到恢復(fù)或部分恢復(fù)。阮元峰等[3]對(duì)1組結(jié)石性膿腎保腎手術(shù)行腎臟活檢，光鏡下觀察腎小球變化不大，而腎小管上皮濁腫變性、局灶性壞死，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這種病理變化與腎臟其他疾病所致的腎臟病變有明顯區(qū)別，因此也就決定了結(jié)石性膿腎在解除梗阻后患腎功能可得到部分恢復(fù)。
腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎是在經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[4]。與開(kāi)放手術(shù)相比，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免了在游離炎癥粘連的腎臟時(shí)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及炎癥的擴(kuò)散，使手術(shù)安全性大大提高，并發(fā)癥明顯減少，保腎成功率顯著提高。本組患者未出現(xiàn)感染性休克、膿腫播散及鄰近器官損傷等并發(fā)癥。(2)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎單位損傷小，可重復(fù)進(jìn)行，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石或既往有腎手術(shù)史者更有優(yōu)勢(shì)。(3)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(擴(kuò)張至F26～F30)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(擴(kuò)至F16～F18)對(duì)腎臟創(chuàng)傷較小，術(shù)中嚴(yán)重出血合發(fā)癥少[5]，尤其適用于結(jié)石性膿腎患者。
結(jié)石性膿腎的分期治療應(yīng)注意：(1)對(duì)患腎已嚴(yán)重破壞、功能喪失而健腎功能代償良好、能耐受手術(shù)者應(yīng)盡早切除病腎，本組4例嚴(yán)重膿腎患者Ⅰ期切除。(2)對(duì)身體條件好、感染癥狀輕、腎內(nèi)膿液稀薄以及結(jié)石較簡(jiǎn)單、易于處理者可行Ⅰ期腔內(nèi)手術(shù)取石。對(duì)于鹿角分支狀結(jié)石、腎盂腎盞漏斗部嵌頓結(jié)石者，由于單純腎造瘺難以達(dá)到充分引流目的，如無(wú)手術(shù)禁忌證，宜行Ⅰ期手術(shù)，解除梗阻，取出結(jié)石。對(duì)于此類(lèi)結(jié)石，應(yīng)以解除梗阻為原則，不強(qiáng)求一次取盡結(jié)石，殘余結(jié)石可行Ⅱ期手術(shù)處理。但炎癥期進(jìn)行取石、碎石，有可能造成感染擴(kuò)散和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中要注意控制灌注壓力，以低壓沖洗，并注意操作輕柔，手術(shù)時(shí)間不應(yīng)太長(zhǎng)，同時(shí)圍手術(shù)期使用敏感抗生素和必要的支持治療對(duì)于改善患者的全身狀況和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦非常重要。本組行Ⅰ期腔內(nèi)手術(shù)治療53例結(jié)石性膿腎患者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明該項(xiàng)手術(shù)安全可行。(3)對(duì)全身情況太差、病情危重、手術(shù)耐受力差、高危的手術(shù)患者，以及對(duì)患腎殘存腎功能不明者，可先行經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù)，待患者病情好轉(zhuǎn)后再作Ⅱ期處理。經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù)有以下有點(diǎn)：(1)引流腎集合系統(tǒng)的膿液，減輕患腎集合系統(tǒng)壓力，利于患腎功能的恢復(fù)，同時(shí)可注入敏感抗生素沖洗，利于炎癥消退，創(chuàng)傷小，患者身體狀況好轉(zhuǎn)快，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造了條件。(2)通過(guò)腎造瘺管造影可明確梗阻的原因及部位。(3)根據(jù)腎造瘺管24 h引流尿量及尿比重等判斷患腎功能轉(zhuǎn)歸。本組對(duì)術(shù)后2～4周患腎每日尿量<100 mL，尿比重<1.010，而對(duì)側(cè)腎功能正常者，建議行患腎切除，既避免了無(wú)謂的取石術(shù)及有關(guān)并發(fā)癥，又節(jié)省了開(kāi)支。與劉永達(dá)等[6]報(bào)道的相似。(4)可作為溶石或Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的通道，并可提供病原菌信息，用于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。
筆者自2006年10月開(kāi)始使用鈥激光碎石，體會(huì)是：氣壓彈道碎石及鈥激光碎石是2種有效的微創(chuàng)治療結(jié)石性膿腎的方法，鈥激光能粉碎各種成分的結(jié)石，碎石效率高，碎石顆粒細(xì)小(能將結(jié)石擊碎成<2mm的微粒)，從而加快了碎石后排石的效率，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)鈥激光碎石的機(jī)械沖擊力很小，減小了碎石中結(jié)石的位移，使結(jié)石退回至腎盂的可能性減小，而且鈥激光具有組織切割、氣化、止血等功能，便于同時(shí)處理輸尿管狹窄、輸尿管息肉、腎盂腎盞頸部狹窄等情況，提高碎石的有效性、安全性，有利于治療結(jié)石性膿腎患者。
