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摘 要： 【摘要】目的：探討自我管理教育對心臟瓣膜置換術患者自我管理行為的影響。方法：將138例機械瓣膜置換術患者隨機分為干預組70例和對照組68例，兩組均接受常規健康教育。干預組患者在此基礎上接受有計劃性、有針對性的自我管理教育。分別于治療護理半年后比較
【摘要】目的：探討自我管理教育對心臟瓣膜置換術患者自我管理行為的影響。方法：將138例機械瓣膜置換術患者隨機分為干預組70例和對照組68例，兩組均接受常規健康教育。干預組患者在此基礎上接受有計劃性、有針對性的自我管理教育。分別于治療護理半年后比較兩組患者自我管理行為情況。結果：治療護理半年后，干預組患者的自我管理知識及技能和治療依存性明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01， p<0.05 )。結論：自我管理教育有助于提高患者的健康知識水平，可幫助患者建立良好的健康行為模式，提高患者自我管理疾病的能力，有效預防心臟瓣膜置換術后并發癥的發生。
關鍵詞：風心病;機械瓣膜置換;自我管理教育
目前人工心臟瓣膜置換術已成為治療心臟瓣膜病的主要手段，置換機械瓣膜患者需要終生抗凝。據報道，與抗凝治療有關的出血、血栓形成、體循環血栓栓塞等并發癥約占16%[1]。如患者自我管理能力不足，抗凝不足易出現栓塞，抗凝藥物過度則會導致出血，危及患者生命[2]。還有許多患者出院后缺乏疾病管理的相關知識，服藥依存性欠佳，復診率低，易導致并發癥的發生。所以患者應有很強的自我管理能力才能配合治療，促進疾病康復，預防并發癥[2、3]。因此，重視心臟瓣膜置換術患者的自我管理教育尤為重要。我科自2015年6月至2018年6月對70例患者進行自我管理教育，取得了較好的效果，現報道如下。
一、資料與方法
1.臨床資料 選擇2015年6月至2018年6月在我科住院行心臟瓣膜置換術的患者138例隨機分為干預組70例，對照組68例。其中行二尖瓣置換術83例，主動脈瓣置換術19例，雙瓣膜置換術36例。138例中男77例，女61例;年齡14~71歲，中位年齡41.9歲。兩組患者的性別、年齡、疾病、職業、婚姻狀況、文化程度、住院時間、藥物治療方案、經濟收入水平、瓣膜置換方式等一般情況差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，兩組患者均無精神疾病，無認知功能障礙，同意參與本研究。
2.方法：對照組接受常規健康教育，干預組在常規健康教育基礎上實施自我管理教育。
首先成立自我管理教育小組，小組成員包括：心臟外科醫師2名，護士長1名，從事心外科臨床護理工作十年以上的主管護師及護師5名。由護士長全面負責監督指導工作，醫師負責講解疾病知識，制訂治療方案并處理服用華法林存在的疑難問題;護士全程負責自我管理教育的實施[3]。分別對參與研究的人員進行系統培訓，讓其了解自我管理教育的涵義，明確患者是完成護理與治療任務的承擔者，醫務人員則需協助患者，讓其進行有效的自我管理[4]。
2.1制訂自我管理教育路徑。由護士長、管床醫生和主管護師共同參與，在充分評估患者及家屬的需要及參考科室健康教育資料和相關文獻的基礎上，制訂自我管理教育路徑表[5]，患者和護理人員各一份。
2.2實施自我管理教育路徑 護理人員每日依據路徑對患者從入院時、術前、術后、出院時及出院后進行連續、動態、有針對性、規范的健康教育[5]。講解疾病基本知識及手術過程;講解術后康復訓練的方法，如體位、深呼吸、正確咳嗽咳痰的方法及注意事項;講解自我監測知識，指導患者及家屬學會數脈搏、測血壓、計尿量等操作;用藥管理及影響因素，術后抗凝并發癥的預防及患者的心理調適等。根據患者的接受能力和需求，反復進行評估、教育、評價;每天教育時間30min，施教后責任護士簽名，患者或家屬簽名確認。護士長定期對患者或家屬進行抽查，了解其對相關知識的掌握程度，按掌握、基本掌握和未掌握三個方面進行評價并簽名，未落實部分督促責任護士繼續完成，以確保教育效果[5]。
①入院當日，介紹病房環境、制度、主管醫生和責任護士;與患者及家屬交流，評估患者并發放自我管理教育路徑表。②入院2~3天，對患者進行疾病相關知識，治療方法的教育;術前準備的項目及意義。③術前2d，術后臥位及置管情況;訓練深呼吸、腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰及床上排泄;已手術的病人介紹體會;心理指導穩定情緒[5]。④術前1d，介紹手術過程;呼吸機治療的配合;心臟瓣膜置換術后用抗凝藥物的目的。⑤術后1d，緩解疼痛的方法;活動指導，半坐臥位，叩背、深呼吸5~10次/h，有效咳嗽1次/2h，早期活動的益處和方法。⑥術后2d，飲食指導;引流管拔管時間;所置換瓣膜的類型、服用抗凝藥物時間、所用抗凝藥物名稱。⑦術后3~4d，服用華法林需做化驗檢查項目;抗凝治療期間的PT值及對照值[6];抗凝藥不足或抗凝藥過量的癥狀及危險[6]。⑧術后5d，藥物及食物對抗凝的影響[6]，指導患者及家屬學會自數脈搏、測血壓、記尿量。⑨出院前，飲食、活動和服藥指導，出院后檢查PT的時間，需在醫生指導下調整劑量;復診指導;發放出院后自我管理監測卡，記錄內容包括：自測心率、血壓、服藥情況及不良反應、飲食情況、瓣膜情況、睡眠情況、尿量、PT及INR的化驗結果、心理狀態
[2、3]等。⑩出院后，采用微信、電話及門診方式隨訪[3]。每個月第二周電話隨訪，15~20min/次。月末的周五上午門診隨訪。隨訪時，認真查看患者的監測日志，發現問題，及時分析解決。再次指導正確的測血壓、測脈搏方法;指導規范服用華法林方法;指導監測日志的正確記錄方法等。
3.觀察指標：①自我管理知識及技能知曉率：采用自編的自我管理知識及技能知曉率調查表，總分100分，評分標準為：>85分為掌握，60~85分為基本掌握。
②治療依存性：患者理解自我管理教育內容，主動配合醫務人員完成各項治療護理內容為依從，否則為不依從[5]。
③并發癥：包括肺部感染、肺不張、出血和栓塞等并發癥，以病歷記錄為準[5]。
4.資料收集方法：自我管理教育后6個月由責任護士對患者的自我管理知識及技能掌握情況、治療依存性和并發癥進行調查，問卷由患者自己填寫，要求20~30min完成，無閱讀能力的患者由責任護士解釋并協助填寫。
5.統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計數資料以百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗，p<0.05為差異具有統計學意義。
二、結果
干預組自我管理知識及技能、治療依存性明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01， p<0.05 )。干預組并發癥發生率明顯低于對照組( p<0.05 )，見表。
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三、討論
3.1實施自我管理教育明顯提高了患者的自我管理知識及技能
實施自我管理教育的目的不僅是為患者提供信息，更重要的是使患者掌握自我管理知識及技能，促使其行為改變[7]。本研究患者循序漸進地實施自我管理教育，注重對患者相關知識及技能的評估，根據患者情況，實施疾病知識教育和技能培訓，使患者的知、信、行水平逐漸提升[7]。通過患者的自我監測日志，提高了抗凝宣教的效果，通過不斷的自我管理教育的干預，患者自我管理知識和技能顯著提高[7]。表中顯示干預組自我管理知識及技能掌握率77.4 %，對照組48.7%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.01)。說明實施自我管理教育明顯提高了患者的自我管理知識及技能。
3.2實施自我管理教育提高了患者的治療依從性
機械瓣膜置換后需終生服用抗凝藥物治療，患者出院后未執行遵醫行為的主要原因為對疾病缺乏認識、擔心藥物副作用、自我感覺良好及經濟拮據等[4]。利用患者對醫生指導意見比較依從的特點，本研究采用小組式管理[7]，有效建立、醫、護、患相關信息的溝通渠道，增強了醫患間的信任度，充分調動患者參與到自我管理計劃中[7]，經過有效的自我管理教育后，提高了患者治療的依從性。表中顯示干預組治療依從性率95.7 %，對照組83.8%，兩組比較差異具有統計學意義(P <0.05)。說明實施自我管理教育提高了患者的治療依從性。
3.3實施自我管理教育減少了術后并發癥的發生
自我管理教育注重向患者及家屬傳授護理知識和技能。把“健康處方”通過文字準確傳授給患者，方便閱讀和記憶[8];利用微信功能，提醒、督促患者按時服藥、按時查凝血酶原時間、按時復查，預防抗凝并發癥的發生。通過電話回訪，專人跟進，使患者在家中也能得到專業人員的悉心指導，減少疑慮[8]。門診面對面指導，通過檢查患者監測日志，指導患者正確填寫，培養其自我監測及預防并發癥的能力，使患者能夠及時發現抗凝相關并發癥，并及時與醫務人員聯系，及早采取相應措施[7]。表中顯示干預組并發癥發生5.71%，對照組15.52%，兩組比較差異具有統計學意義(P <0.05)。說明實施自我管理教育減少了術后并發癥的發生。
綜上所述，實施自我管理教育可提高患者的自我管理知識、技能及治療依從性，減少機械瓣膜術后并發癥的發生，保障患者安全。
