發布時間：2020-02-21所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要背景：診治傳統復雜橈骨遠端骨折中，未及時得到修復及臨床漏診并不少見，成為術后腕關節疼痛和功能障礙重要的原因。腕關節鏡輔助下治療復雜性橈骨遠端骨折可以更加精準的判斷復雜性橈骨遠端骨折的損傷情況，而且鏡下施行手術能保護血供，還可以一并修復
摘要背景：診治傳統復雜橈骨遠端骨折中，未及時得到修復及臨床漏診并不少見，成為術后腕關節疼痛和功能障礙重要的原因。腕關節鏡輔助下治療復雜性橈骨遠端骨折可以更加精準的判斷復雜性橈骨遠端骨折的損傷情況，而且鏡下施行手術能保護血供，還可以一并修復關節內韌帶、軟骨損傷以及對腕骨脫位、骨折進行有效固定。目的：回顧性分析關節鏡輔助下采用橈骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜性橈骨遠端骨折的療效。方法：2016年9月至2018年5月四川省骨科醫院手腕科共收治了19例復雜性橈骨遠端骨折患者，使用AO分型，其中B2型1例，B3型2例，C1型5例，C2型7例，C3型4例。所有患者對治療方案均知情同意，且得到醫院倫理委員會批準。均采用腕關節鏡輔助下切開復位橈骨遠端解剖鎖定鋼板內固定治療，修復腕骨間韌帶、三角纖維軟骨復合體，并進行腕骨骨折固定等治療。術后1年分別對比健側與患側的腕關節活動度、握力、橈骨高度、掌傾角及尺偏角，采用Mayo腕關節評分進行功能評定。結果與結論：①術后19例患者均獲隨訪，橈骨遠端骨折愈合時間為5-12個月，平均7個月;②術后1年，患側腕關節活動度、握力、橈骨高度、掌傾角及尺偏角同健側相比，差異均無顯著性意義(P>0.05);③根據Mayo腕關節評分評估療效，優9例，良8例，可2例，優良率為90%;④提示關節鏡輔助下采用橈骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜性橈骨遠端骨折，能精準恢復關節穩定性，對骨折合并軟骨損傷及關節內韌帶同時修復，有利于早期功能鍛煉，療效滿意。
關鍵詞：橈骨遠端骨折;微創;關節鏡;內固定器;腕關節;活動度;骨折愈合
0引言Introduction
橈骨遠端骨折常為跌倒時手掌張開著地引起腕關節過度背伸且輕度橈偏所致，依據暴力大小和著力時手腕的體位，橈骨遠端和近排腕骨容易發生多種方式的擠壓碰撞，可合并腕骨骨折和韌帶損傷，對于這種波及橈骨遠端骨折又合并腕骨、周圍組織損傷的骨折，被有些學者稱作為復雜性橈骨遠端骨折[1-3]。在診治傳統復雜橈骨遠端骨折中，未及時得到修復及臨床漏診并不少見，成為術后腕關節疼痛和功能障礙重要的原因。腕關節鏡可以更加精準的判斷復雜性橈骨遠端骨折損傷情況，而且鏡下施行手術能保護血供，還可以一并修復關節內韌帶、軟骨損傷以及對腕骨脫位、骨折進行有效固定，是減少手術創傷提高手術治療效果比較理想的治療方式。自2016年9月至2018年5月，四川省骨科醫院手腕科對19例復雜性橈骨遠端骨折患者進行腕關節鏡輔助下治療，現報告如下。
1對象和方法Subjectsandmethods
1.1設計回顧性病例分析。
1.2時間及地點于2016年9月至2018年5月四川省骨科醫院手腕科完成。
1.3對象納入復雜性橈骨遠端骨折患者共19例，其中男11例，女8例;年齡21-52歲，平均39歲;左側腕8例，右側腕11例。致傷原因：摔倒致傷11例，體育運動致傷3例，車禍致傷5例。橈骨遠端骨折使用AO分型，其中B2型1例，B3型2例，C1型5例，C2型7例，C3型4例。均為閉合性骨折，合并腕舟骨骨折3例，尺骨莖突骨折7例，舟月韌帶損傷7例，月三韌帶損傷3例，三角纖維軟骨復合體損傷9例，所有手術由同一組醫師完成。所有患者對治療方案均知情同意，且得到醫院倫理委員會批準。
納入標準：①年滿18歲，骨骺已閉合;②有明顯的外傷史，橈骨遠端骨折使用AO分型，合并腕骨脫位、三角纖維軟骨復合體、骨折腕骨間韌帶等損傷;③閉合性骨折;④隨訪時間均大于12個月;⑤健側腕關節的活動和功能都正常;⑥診斷明確，均行手術治療。
排除標準：①年齡大于70歲或年齡小于18周歲，骨骺未閉合;②橈骨遠端為開放性骨折;③診斷為橈單一的橈骨遠端骨折;④隨訪時間小于12個月;⑤有嚴重內科系統疾病，無法耐受麻醉;⑥患者患側、健側有明確外傷史并遺留腕關節功能障礙，影響腕關節活動。
1.4材料橈骨遠端骨折解剖鎖定鋼板，由山東威高公司提供，為鈦合金材質，由鎖定鈦板和鎖定加壓螺釘組成，螺釘為2.4mm固定角度螺釘，該內固定系統具有較好的組織相容性。如合并腕舟骨骨折使用Herbert螺釘固定，由AO器械公司提供，其材質為鈦合金，具有較好的組織相容性、耐腐蝕性和較高的強度，在人體不會被腐蝕且不會產生毒副反應。三角纖維軟骨復合體止點重建采用強生可吸收3.0mm錨釘，材料為多聚乳酸，見表1。
1.5方法
1.5.1治療前準備均為擇期手術，受傷到手術時間為2-5d，平均為3d。擇期手術患者于急診給予手法復位，術前冰敷和夾板外固定，消腫后手術治療。
1.5.2修復方法麻醉成功后，患者取仰臥位，電動止血帶控制下手術，壓力32kPa，行腕中橈側入路、腕中尺側入路切口，3-4間隙入路(拇長伸肌腱和指伸肌腱入路)、4-5間隙入路(3-4入路尺側1cm)、6R間隙入路(尺側伸腕肌腱橈側)、6U間隙入路(尺側伸腕肌腱尺側)建立觀察通道，6U入路建立排水及工作通道，進入腕關節行腕關節鏡檢，術中見如上所述，刨削器切除增生滑膜組織，明確橈骨遠端骨折線及骨折移位情況，清理關節腔內血塊以及軟組織嵌入。關節鏡視野下采用撬撥復位使關節面平整，鏡下輔助復位關節面滿意后克氏針臨時固定。取腕部掌側入路，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，從橈側腕屈肌腱與橈動靜脈之間進入，切開部分指淺屈肌，暴露旋前方肌，切開旋前方肌，顯露骨折端，直徑2.4mm橈骨遠端鎖定加壓鋼板固定，經鋼板打入數枚螺釘固定，C臂透視確定骨折復位情況及鋼板及螺釘位置，再次關節鏡下探查確定螺釘未進關節腔。進一步關節鏡下探查關節內軟骨，韌帶、三角纖維軟骨復合體有無損傷并給予相應處理。如發現軟骨軟化或剝脫者，刨刀進行打磨行軟骨成形術。如合并有明顯月三角、舟月關節不穩者，必要時行韌帶重建或將月三角、舟月關節行克氏針固定。如合并三角纖維軟骨復合體尺側緣撕裂者，行縫合修補術，如三角纖維軟骨復合體深層斷裂者，于尺骨凹計入強生直徑3.0mm錨釘重建三角纖維軟骨復合體深層止點，如合并腕舟骨骨折腕關節鏡下復位后，選擇合適長度直徑3.0mmHerbert螺釘。
1.5.3術后處理術后第1天進行手指間關節、掌指關節、腕關節主動抓捏和屈伸功能鍛煉。如合并三角纖維軟骨復合體斷裂將前臂旋后位鋼托固定4周，拆除鋼托后在醫生指導下行前臂旋轉功能及更大幅度的腕關節屈伸功能訓練。
1.6主要觀察指標
1.6.1腕關節功能評分治療后根據Mayo腕關節評分評估療效。評估標準：優為90-100分，良為80-89分，中為65-79分，差為<65分。
1.6.2骨折愈合評估標準局部無壓痛、叩擊痛及無反常活動;X射線片顯示連續性骨痂通過骨折斷端，骨折線模糊不清。
1.6.3握力腕關節健側與患側背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、握力測量臨床常用Jammar液壓握力計測量握力，單位為kg，觀察健側和患側有無差異。
1.6.4隨訪分別進行健側與患側對比，包括握力、腕關節活動范圍及臨床癥狀、治療后12個月X射線片下橈骨高度(2條垂直于橈骨長鈾的平行線，1條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側角，2條平行線之間的距離)、尺偏角(橈骨尺側乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角)及掌傾角(橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角)測量等。
.1.7統計學分析使用SPSS19.0軟件進行統計學數據分析。正態分布的計量資料使用_x±s描述，中位數(或四分位數間距)描述非正態分布，使用兩樣本配對t檢驗對治療后組間計量資料進行比較，當P<0.05時，認為差異有顯著性意義。
相關期刊推薦：《中國醫療器械雜志》(雙月刊)曾用刊名：(醫療器械)1975年創刊，是經國家科委、衛生部批準，在國內外正式出版發行的國家級技術刊物，是國內首家醫療器械專業雜志，已有近40年悠久歷史。本刊編委會由國內生物醫學工程界知名學者、專家組成，確保載文具有較高的學術和技術水平。主要報導醫療器械和生物醫學工程的開發、研制、生產、臨床應用和醫械監管等方面的新進展，以及管理和維修等方面的新經驗。
2結果Results
2.1參與者數量分析按意向性處理，納入復雜性橈骨遠端骨折19例，全部進入結果分析，無脫落。
2.2試驗流程圖見圖1。
2.3隨訪結果隨訪時間為12-16個月，19例患者均得到完整隨訪，橈骨遠端骨折全部愈合，愈合率100%，無手術相關并發癥發生。橈骨遠端骨折愈合時間為5-12個月，平均7個月。
2.4健側和患側腕部功能對比見表2。
由表2可見，患者患側腕關節的掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后活動度及握力與健側相比，差異均無顯著性意義(P>0.05)，說明患側腕關節活動無明顯受限。
2.5患側與健側Mayo評分對比術后12個月評估所有患者的腕關節Mayo評分，患側為(85.0±3.8)分，健側為(95.8±2.6)分，行配對t檢驗，患側和健側相比差異無顯著性意義(P=0.068)。同時對患側進行Mayo評分優良率評定，其中優9例，良8例，可2例，優良率為90%。
2.6健側和患側X射線測量結果對比見表3。
由表3可見，19例患者測量健側及患側腕關節正側位X射線片發現，雙側尺偏角、掌傾角及橈骨高度相比，差異均無顯著性意義(P>0.05)。
2.7不良事件1例患者克氏針松動伴部分退針，于術后2個月取出;2例患者腕關節活動度及握力較健側明顯下降;1例患者發生淺表感染，經換藥后控制。
2.8植入物與宿主的生物相容性置入的各種植入物生物相容性良好，未出現植入物周圍感染、過敏反應、免疫反應及排斥反應等。
2.9典型病例男性患者，50歲，摔傷致左腕橈骨遠端骨折合并腕舟骨骨折，入院后行關節鏡輔助下左橈骨遠端骨折切開復位掌側鎖定鋼板固定，腕舟骨骨折行閉合復位掌側Herbert螺釘內固定，治療后5個月上述2處骨折骨性愈合;同時對腕關節健側與患側掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后、握力進行測量，X射線下測量掌傾角、尺偏角、橈尺骨莖突高度差，患者患側與健側Mayo評分比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，見圖2。
3討論Discussion
3.1橈骨遠端解剖特點橈骨遠結端具有復雜的結構，因為橈骨遠端較膨大，而掌側面比較光滑，由旋前方肌附著;橈骨遠端關節面由3部分組成：舟骨凹、月骨凹、乙狀切跡和舟骨、月骨、尺骨小頭構成關節。尺骨遠端和內側組成下尺橈關節，三角纖維軟骨復合體為固定下尺橈關節的主要結構。該結構由掌側和背側尺橈韌帶、三角纖維軟骨、尺三角韌帶、尺月韌帶、關節盤同系物尺側腕伸肌腱鞘及尺側副韌帶組成。正常橈骨遠端尺偏角正常值為20°-25°，掌傾角正常值為10°-15°。
3.2復雜性橈骨遠端骨折特點橈骨遠端骨折是發生在橈骨遠端2.0-3.0cm的骨折，是臨床最常見的骨折類型之一，大約占成人全部骨折的15%，其發病率占急診骨折病患的1/6-1/4[4-5]。橈骨遠端骨折常為跌倒時手掌張開著地引起腕關節過度背伸且輕度橈偏所致，依據暴力大小和著力時手腕的體位，橈骨遠端和近排腕骨容易發生多種方式的擠壓碰撞，可合并腕骨骨折和韌帶損傷，對于這種波及橈骨遠端骨折又合并腕骨、周圍組織損傷的骨折，被有些學者稱作為復雜性橈骨遠端骨折，尤其是橈骨遠端骨折合并舟骨骨折臨床報告較少，該骨折發生率只占上肢骨折0.7%-4%[6-8]。臨床上漏診或者未及時獲得治療并不少見，因為影像學能對橈骨遠端和周圍骨性結構破壞做出診斷，而橈骨遠端關節面平整度、軟骨面破損和下尺橈關節匹配度缺乏精準評估;傳統手術顯露發生神經、血管、肌腱和瘢痕引起疼痛等并發癥概率較大。而對于腕骨間韌帶和三角纖維軟骨復合體等損傷，傳統診治一般缺乏重視，缺乏簡單直接檢測手段，故臨床存在漏診或未得到及時有效修復的情況。而腕關節為全身最靈活和功能要求最高的關節，創傷性關節炎的發生率接近40%[9]，若治療不當容易引起慢性疼痛、腕關節僵直、前臂旋轉功能障礙及和手功能降低等并發癥，早期手術治療有助于患者腕關節功能康復[9-10]。
3.3橈骨遠端骨折治療原則盡可能恢復橈骨遠端關節面平整及解剖結構及是治療的關鍵。橈骨遠端骨折治療如果沒有波及關節面，可采用手法復位、夾板、石膏等外固定，傳統為關觀點認為關節內骨折移位大于2mm日后將出現創傷性關節炎的癥狀，研究表明，橈骨遠端骨折若關節面移位大于1mm就會引起腕關節疼痛等創傷性關節炎表現概率[11-12]。治療不當易導致腕關節慢性疼痛及僵硬，嚴重影響腕及手的功能。所以橈骨遠端骨折治療的關鍵是盡可能的恢復關節面平整，盡量做到骨折解剖復位、軟組織修復，穩定固定及早期功能鍛煉。
3.4腕關節鏡治療復雜性橈骨遠端骨折優勢橈骨遠端骨折治療目的是最大限度的恢復腕關節的功能，而在傳統臨床治療當中，多強調掌傾角及尺偏角的恢復，而忽略了腕關節面的平整、高度、腕關節韌帶、三角纖維軟骨復合體損傷對腕關節的功能影響。腕關節鏡下的輔助治療是一種微創技術，具有影像學檢查及傳統切開手術治療橈骨遠端骨折難以相比的優越性[13-14]。陳國奮等[15]對91例橈骨遠端骨折患者的研究發現，與其他手術方法相比，腕關節鏡輔助下治療橈骨遠端骨折可以獲得更好的腕關節活動度和握力。腕關節鏡下不僅可以清楚地觀察到橈骨遠端骨折及腕舟骨骨折線以及復位情況，而且可以觀察腕關節腔的具體情況尤其是有無韌帶等組織損傷，以及骨折復位和固定情況，更方便取出關節內骨塊及軟骨碎片，檢查關節內韌帶和三角纖維軟骨復合體完整性，并爭取在鏡下清理、修整或縫合關節更加穩定后遺癥較少，不僅減輕疼痛減少患肢固定時間有利于關節功能恢復性鍛煉，還縮短愈合時間和重返正常生活的時間[16-20]。關節鏡直視下復位橈骨遠端骨折塊及關節面，它的優點有：①關節鏡技術能在微創切口內為骨折復位提供優良的視野，能夠避免大切口造成的軟組織損傷或小切口造成的視野暴露不清;②鏡下能更為準確的分辨關節面的平整性;③對可能合并的腕關節韌帶損傷、腕關節不穩定、關節軟骨損傷或三角纖維軟骨復合體等進行探查、修補和清理。減少術后瘢痕形成，獲得較好的腕關節活動度[21]。
3.5關節鏡下治療復雜性橈骨遠端骨折技巧發生橈骨遠端骨折以后，橈骨正常解剖位置發生改變、引起關節間隙狹窄，影響關節鏡頭的插入，關節鏡鏡頭可能也會被骨折碎塊劃傷表面，因此在進行關節鏡檢查前，要先使用手法復位，尤其是盡可能恢復橈骨莖突的解剖位置，使橈骨骨遠端折移位得到基本改善，不可強行插入關節鏡。明顯壓縮的骨折塊，手法復位未滿意，需要借撬撥幫助復位;復位后在腕背做出標記，包括橈骨遠端背側緣、Lister結節、尺骨頭、橈骨尺切跡等，并確定和標記手術人路;關節鏡輔助治療橈骨遠端關節內骨折的一個主要目的是為了檢查和輔助恢復關節面的平滑性，對一些關節鏡下復位固定不理想的骨折，仍需要進行切開復位內固定。
腕關節的活動性非常強，腕關節的運動靈活性關系著人們的日常生活，但是腕關節的解剖結構非常復雜，橈骨遠端骨折的愈合情況對于腕關節功能影響非常大，因此提高橈骨遠端骨折愈合率以及盡量恢復患肢腕關節功能十分重要[22-23]。傳統切開對橈骨遠端的血液供應影響比較大，骨折后期不愈合發生率比較高，而且可能會遺漏合并三角纖維軟骨復合體損傷，隨著對腕關節的解剖深入研究發現，而三角纖維軟骨復合體的重要性在后期腕關節功能的恢復中起到非常重要的生物力學作用[24-26]。
復雜性橈骨遠端骨折多為高能量損傷，能量釋放過程中往往造成關節內軟組織損傷，也是造成日后關節疼痛、活動受限的重要原因，所以影響橈骨遠端骨折治療效果的原因，不僅在于橈骨遠端關節面平整度、角度和高度的恢復程度，而且還和合并的軟骨損傷及腕關節韌帶程度有關。橈骨遠端骨折合并最常見的關節內軟組織損傷為三角纖維軟骨復合體、月三角韌帶、舟月韌帶等損傷[27-28]。GEISSLER等[29]研究表明，橈骨遠端骨折合并三角纖維軟骨復合體損傷者占76.6%，腕部韌帶損傷者占45%。OGAWA等[30]的研究結果表明，橈骨遠端骨折三角纖維軟骨復合體損傷率為59%。眾多學者的研究結果均表明橈骨遠端骨折多伴隨關節內軟組織的損傷，并與預后密切相關。傳統切開復位內固定術均不能處理關節內軟組織的損傷。近年來隨著關節鏡技術的發展，在腕關節鏡輔助下對橈骨遠端關節面進行復位盡可能恢復關節面平整度。對骨折同時合并關節內軟骨、三角纖維軟骨復合體、韌帶損傷進行一期修復，日后降低腕關節慢性疼痛的發生率[31]。在把握好適應證的前提下，采用腕關節鏡輔助下復位內固定治療橈骨遠端骨折是一種有效的治療方法[32]。大量研究表明，腕關節鏡輔助復位和固定治療撓骨遠端骨折后，患者腕關節活動和患肢握力均好于單純開放性手術治療[33-34]。
此次研究發現，腕關節鏡下治療復雜性橈骨遠端骨折效果較好，不失為一種較為優越的微創治療技術，愈合率高，并發癥較少，值得推廣使用。
SCISSCIAHCI
