發(fā)布時(shí)間：2020-02-21所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要背景：髖膝關(guān)節(jié)置換已在各級(jí)醫(yī)院普遍開展且手術(shù)量逐年增加，手術(shù)方法及技巧已發(fā)展至瓶頸，所以推廣臨床路徑是目前提升髖膝關(guān)節(jié)置換臨床療效簡(jiǎn)單且行之有效的方法。目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)用臨床路徑與傳統(tǒng)方法效果的差異。方法：計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE
摘要背景：髖膝關(guān)節(jié)置換已在各級(jí)醫(yī)院普遍開展且手術(shù)量逐年增加，手術(shù)方法及技巧已發(fā)展至瓶頸，所以推廣臨床路徑是目前提升髖膝關(guān)節(jié)置換臨床療效簡(jiǎn)單且行之有效的方法。目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)用臨床路徑與傳統(tǒng)方法效果的差異。方法：計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、Cochrane、Embase、CNKI數(shù)字圖書館等數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工檢索查找有關(guān)比較進(jìn)入臨床路徑與接受傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理方法髖膝關(guān)節(jié)置換患者的臨床試驗(yàn)研究。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩查試驗(yàn)、提取資料和評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量，采用Cochhrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果與結(jié)論：①共納入符合研究設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)17篇，其中13篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②傳統(tǒng)方法組的并發(fā)癥發(fā)生率高于臨床路徑組[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P<0.00001];③目測(cè)類比疼痛評(píng)分[MD=1.49，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[MD=19.31，95%CI(-13.98，-4.92)，P<0.0001]、5年假體生存率[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]臨床路徑組優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，差異有顯著性意義;④2組全膝關(guān)節(jié)置換后下肢機(jī)械軸線平均偏差值比較差異無(wú)顯著性意義[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99];⑤結(jié)果表明，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，進(jìn)入臨床路徑的髖膝關(guān)節(jié)置換患者能得到更好的臨床療效，并發(fā)癥更少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能更佳。
關(guān)鍵詞：人工關(guān)節(jié)置換;臨床路徑，外科手術(shù);并發(fā)癥;假體生存率;Meta分析
0引言Introduction
隨著骨性關(guān)節(jié)炎和髖部骨折的患者基數(shù)急劇增長(zhǎng)，骨科大手術(shù)尤其是髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量也迅速增長(zhǎng)，但是很多股骨頸骨折的老年患者由于術(shù)前沒(méi)有接受臨床路徑護(hù)理和治療，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)手術(shù)窗口，因?yàn)榕P床引發(fā)的壓瘡、肺炎、腦卒中等手術(shù)禁忌證而錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致本可以完全康復(fù)的老年人，卻只能長(zhǎng)期臥床甚至短期內(nèi)死亡。并且不同區(qū)域醫(yī)療水平參差不齊，受醫(yī)療水平限制，同樣的患者同樣的病情，不同醫(yī)院不同醫(yī)師由于處理方法的不恰當(dāng)，往往術(shù)后會(huì)造成截然相反的效果，所以如何將骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，使患者從急診開始就進(jìn)入流程化處理模式，使得患者接受的每一步治療都明確有效，都能使患者的利益最大化，真正做到對(duì)每個(gè)患者達(dá)到“精準(zhǔn)醫(yī)療”。為此，臨床途徑已經(jīng)成為控制關(guān)節(jié)置換手術(shù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，臨床路徑是患者住院后治療計(jì)劃，詳細(xì)列舉了實(shí)現(xiàn)最佳效率所需的一系列措施，臨床路徑采用多種格式，作為具有文檔空間的多頁(yè)表單或作為日常項(xiàng)目清單的單個(gè)頁(yè)面合并到每日醫(yī)院進(jìn)度記錄中。盡管骨科手術(shù)臨床路徑被廣泛使用，但對(duì)這些臨床途徑的有效性很少進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，臨床路徑通常被認(rèn)為是醫(yī)保控制費(fèi)用的手段，臨床路徑對(duì)骨科大手術(shù)減少并發(fā)癥、快速康復(fù)的作用卻沒(méi)有得到臨床骨科醫(yī)生足夠的重視。
另外臨床路徑的有效性經(jīng)常被質(zhì)疑，臨床路徑是否與“個(gè)體化治療”相互矛盾，臨床患者醫(yī)療護(hù)理復(fù)雜病情瞬息萬(wàn)變，哪些檢查是必須做的，哪些藥物是必須用的，采用哪些檢查、藥物和治療能達(dá)到最佳的療效。對(duì)此，文章針對(duì)骨科患者中老年患者較多的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為研究對(duì)象。由于單個(gè)中心小樣本的研究很難避免發(fā)表偏倚，因此利用Meta薈萃分析的方法，綜合多個(gè)中心大樣本研究結(jié)果，用大數(shù)據(jù)的結(jié)果將臨床路徑和傳統(tǒng)方法進(jìn)行合理地綜合再分析，探討臨床路徑對(duì)骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效的影響，以期對(duì)進(jìn)入臨床路徑的髖膝關(guān)節(jié)置換效果做出合理評(píng)估。
1資料和方法Dataandmethods
1.1一般資料計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、Cochrane、EMbase、CNKI數(shù)字圖書館等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間1995至2018年;英文檢索詞：Clinicalpathway，Arthroplasty，THA/TKA;中文檢索詞：臨床路徑、全髖/膝置換術(shù)。并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有對(duì)比臨床路徑與傳統(tǒng)方法在髖膝關(guān)節(jié)置換之間關(guān)系的研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等;②不限研究地域，僅限中、英文文獻(xiàn);③療效評(píng)估指標(biāo)包括：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及疼痛評(píng)分、術(shù)后12個(gè)月下肢機(jī)械軸線值、術(shù)后5年假體生存率。排除數(shù)據(jù)不充足、缺乏正確比較方法的文獻(xiàn)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①變異率>50%的臨床路徑報(bào)告;②數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完整的文獻(xiàn);③臨床路徑方法不正確的文獻(xiàn)。
2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)的納入與排除、質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取。數(shù)據(jù)提取后，共同制定統(tǒng)計(jì)方案，有異議處由第三方解決。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件，用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)并采用I2指數(shù)反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度。通過(guò)改變納入標(biāo)準(zhǔn)、排除低質(zhì)量的研究等方式進(jìn)行敏感性分析，若排除后的結(jié)果未發(fā)生大的變化，說(shuō)明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信。2名研究者單獨(dú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后再互相檢查彼此結(jié)果。
2結(jié)果Results
2.1納入文獻(xiàn)的基本情況數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索出605篇文獻(xiàn)，初篩合格的文獻(xiàn)中共有35篇文獻(xiàn)與此次研究目的符合，由另一名研究者做二次篩查，排除對(duì)照組不符合條件的文獻(xiàn)5篇，研究組不符合條件的文獻(xiàn)1篇，另有12篇文獻(xiàn)無(wú)法提取數(shù)據(jù)，最終共有17篇文獻(xiàn)納入分析，見(jiàn)圖1。納入的文獻(xiàn)均對(duì)研究目的進(jìn)行了明確闡述，隊(duì)列研究文獻(xiàn)均提供了髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換病例數(shù)和分組方法;病例對(duì)照研究提供了患者基本資料、病例組和對(duì)照組定義、效應(yīng)值確定的標(biāo)準(zhǔn)。納入的17項(xiàng)文獻(xiàn)有13篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，基本特征見(jiàn)表1。
2.2Meta分析結(jié)果
2.2.1髖膝關(guān)節(jié)置換后并發(fā)癥發(fā)生率的比較12篇文獻(xiàn)報(bào)道了髖膝關(guān)節(jié)置換后并發(fā)癥發(fā)生率[1-12]，臨床路徑組9388例，傳統(tǒng)方法組2788例，并對(duì)2種關(guān)節(jié)置換手術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分別比較，見(jiàn)圖2。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間效應(yīng)量齊性檢驗(yàn)不顯著，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，2組髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有顯著性意義[OR=0.63，95%CI(0.53，0.74)，P<0.00001]，臨床路徑組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)方法組。
2.2.2髖膝關(guān)節(jié)置換后24個(gè)月隨訪時(shí)目測(cè)類比疼痛評(píng)分的比較5篇文獻(xiàn)報(bào)道了髖膝關(guān)節(jié)置換后24個(gè)月疼痛目測(cè)類比評(píng)分[8，11-12，16-17]，傳統(tǒng)方法組2456例，臨床路徑組8368例，見(jiàn)圖3。選用隨機(jī)效應(yīng)模型，2組差異有顯著性意義[MD=1.77，95%CI(0.69，2.85)，P=0.001]，臨床路徑組術(shù)后24個(gè)月疼痛目測(cè)類比評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，2組差異有顯著性意義。
2.2.3髖關(guān)節(jié)置換后24個(gè)月隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的比較有4個(gè)研究報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換后24個(gè)月時(shí)隨訪的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[7，13，15，17]，傳統(tǒng)方法組473例，臨床路徑組793例，見(jiàn)圖4。選用隨機(jī)效應(yīng)模型，2組差異有顯著性意義[MD=-9.45，95%CI(-13.98，-4.92)，P<0.0001]，臨床路徑組術(shù)后24個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)方法組。
2.2.4膝關(guān)節(jié)置換后12個(gè)月下肢機(jī)械軸線平均偏差角度的比較設(shè)定下肢機(jī)械軸線=180°為中立位，統(tǒng)計(jì)2組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12個(gè)月下肢機(jī)械軸線與中立位的偏差值，有3個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后12個(gè)月的下肢機(jī)械軸線值[6，8-9]，臨床路徑組419例，傳統(tǒng)方法組292例，見(jiàn)圖5。選用固定效應(yīng)模型，臨床路徑組與傳統(tǒng)方法組術(shù)后12個(gè)月下肢機(jī)械軸線平均偏差值的差異無(wú)顯著性意義[MD=0.00，95%CI(-0.14，0.14)，P=0.99]。
2.2.5髖膝關(guān)節(jié)置換后5年假體生存率的比較以假體翻修為終點(diǎn)計(jì)算假體生存率，有9個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后5年假體生存率[1，3，5-8，13-14，16]，臨床路徑組2233例，傳統(tǒng)方法組1328例，見(jiàn)圖6。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間效應(yīng)量齊性檢驗(yàn)不顯著，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，臨床路徑組5年假體生存率優(yōu)于傳統(tǒng)方法組[OR=0.59，95%CI(0.36，0.98)，P=0.04]，2組髖膝關(guān)節(jié)置換5年假體生存率差異有顯著性意義。
相關(guān)期刊推薦：《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》(月刊)1986年創(chuàng)刊，是由中華人民共和國(guó)新聞出版總署、正式批準(zhǔn)公開發(fā)行的優(yōu)秀期刊。是國(guó)家級(jí)專業(yè)核心期刊，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行。內(nèi)容主要涉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和相關(guān)高級(jí)神經(jīng)中樞的功能障礙，以及心肺功能障礙的康復(fù)。
3討論Discussion
臨床路徑(Clinicalpathway)是20世紀(jì)80年代由美國(guó)學(xué)者提出的概念，旨在解決急劇增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求和保證醫(yī)療質(zhì)量之間的矛盾[18]。在這種背景下，應(yīng)用信息和通信技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)更有效的醫(yī)療活動(dòng)變的至關(guān)重要。臨床信息學(xué)將信息和通信技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保健和生物醫(yī)學(xué)，以促進(jìn)公共衛(wèi)生，保證醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑側(cè)重于特定疾病比如髖膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，利用大樣本大數(shù)據(jù)，以盡量快速高效的醫(yī)療達(dá)到治療目的，并使用循證醫(yī)學(xué)結(jié)論進(jìn)行臨床評(píng)估，縮短治療和手術(shù)的周期，提高手術(shù)效果，消除不同醫(yī)生個(gè)體之間差異造成的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)，臨床路徑為患者在圍術(shù)期管理或康復(fù)中的臨床過(guò)程提供臨床監(jiān)督和手術(shù)目標(biāo)指引。此次研究利用多個(gè)醫(yī)院大樣本數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、術(shù)后關(guān)節(jié)功能、術(shù)后假體生存率4個(gè)方面，臨床路徑具有比傳統(tǒng)住院流程更加高效、效果更佳的優(yōu)勢(shì)。
臨床路徑的目的是使用最簡(jiǎn)化的程序和方案來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量，隨著人口老齡化，臨床上老年股骨頸骨折患者越來(lái)越多，這些老年患者通常患有心血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)慢性疾病，身體一般狀況和儲(chǔ)備能力差，本身常患有貧血，骨折創(chuàng)傷后致使貧血進(jìn)一步加重，手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間越長(zhǎng)骨折部位的失血越多，老年人骨折后只能臥床，消化系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)，飲食較差，使得自身營(yíng)養(yǎng)狀況更差，潛在的疾病會(huì)復(fù)發(fā)、基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步惡化。所以盡早手術(shù)使得患者盡快恢復(fù)站立，迅速改善患者各個(gè)系統(tǒng)的功能，而臨床路徑就是快速進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵。研究表明，早期手術(shù)，減少術(shù)前患者臥床時(shí)間;術(shù)后早期活動(dòng)會(huì)降低下肢深血栓形成、肺炎、肺栓塞、手術(shù)部位感染、假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。臨床路徑是基于循證學(xué)證據(jù)的路線圖，借助大數(shù)據(jù)推斷來(lái)減少臨床措施的變化。臨床路徑需要協(xié)調(diào)多部門團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師)的工作，為患者入院前便設(shè)置好固定的診斷治療程序化步驟，為髖膝關(guān)節(jié)置換患者提供最佳最便捷的診療方案[20]。手術(shù)前護(hù)士對(duì)患者宣教，減少患者對(duì)手術(shù)恐懼的焦慮心理，使患者更加配合治療;臨床路徑的術(shù)前計(jì)劃規(guī)定在固定時(shí)間使用固定品種和固定劑量的止痛藥，臨床路徑中的超前鎮(zhèn)痛計(jì)劃是關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無(wú)痛或輕度疼痛使得患者更加主觀上愿意早期下床活動(dòng)，疼痛的減少必將導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的減少。臨床路徑的表單中腰硬聯(lián)合麻醉是髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的首選麻醉方法，全麻不作為首選因?yàn)樗鼤?huì)使老年患者的呼吸系統(tǒng)疾病加重，腰硬聯(lián)合麻醉用藥劑量小毒副作用少，術(shù)后能盡早進(jìn)食，硬膜外鎮(zhèn)痛泵能持續(xù)鎮(zhèn)痛，使得患者配合早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。由于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失血較多，在大部分醫(yī)院未開展微創(chuàng)手術(shù)和機(jī)器人導(dǎo)航情況下;手術(shù)創(chuàng)傷很大，老年患者一般情況較差，術(shù)后由于疼痛、血栓、尿便障礙等并發(fā)癥，患者恢復(fù)期很長(zhǎng)，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)功能較差;如果應(yīng)用臨床路徑管理圍術(shù)期患者，將明顯減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，減少內(nèi)臟功能的損害、使得患者更快更好的康復(fù)。老年患者術(shù)前長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢血流緩慢、創(chuàng)傷使得血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)中操作導(dǎo)致下肢靜脈血管內(nèi)膜的損傷都使得下肢深靜血栓成為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，在臨床路徑的表單中，護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后早期關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、下肢氣壓治療;醫(yī)師在術(shù)后使用藥物抗凝5周，術(shù)后48h內(nèi)和出院前行下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影。
