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摘 要： 哮喘是臨床上常見的疾病。其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有逐年升高的趨勢。麻醉手術中多種因素均可誘發(fā)哮喘發(fā)作，導致支氣管痙攣，直接威脅手術病人的生命安全。雖然近十年來麻醉技術水平有了很大的提高，但術中支氣管痙攣的發(fā)生率并未有明顯的降低。因此預防和處理圍
哮喘是臨床上常見的疾病。其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有逐年升高的趨勢。麻醉手術中多種因素均可誘發(fā)哮喘發(fā)作，導致支氣管痙攣，直接威脅手術病人的生命安全。雖然近十年來麻醉技術水平有了很大的提高，但術中支氣管痙攣的發(fā)生率并未有明顯的降低。因此預防和處理圍術期支氣管痙攣的發(fā)生對于麻醉醫(yī)師來說仍然具有重要意義。
本文引自《中西醫(yī)結(jié)合學報》 雜志為月刊，紙質(zhì)印刷版于每月15日出版，全球發(fā)行;網(wǎng)絡電子版與紙質(zhì)印刷版同步出版。網(wǎng)絡電子版具有完善的檢索和參考文獻鏈接功能。
1麻醉期間支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的誘因
主要有以下四點：①氣管插管不當。如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管粘膜，氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素[1]。②麻醉深度不夠。如前所述不能有效抑制氣管導管或手術刺激引起的神經(jīng)體液反射。③藥物選擇不當。如采用箭毒、嗎啡或快速輸入低分子右旋糖苷可激惹肥大細胞釋放組織胺④分泌物等對氣道的刺激。其它包括硬膜外阻滯平面過廣(交感阻滯、迷走相對興奮)、輸血、體外循環(huán)開放主動脈后、手術刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。
2麻醉期間支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)
聽診肺部出現(xiàn)哮鳴音，或呼吸音消失(沉默肺或寂靜肺);氣道阻力和峰壓升高;自身PEEP;持續(xù)下降的血氧飽和度;PaO2下降而ETCO2升高。痙攣緩解指征：哮鳴音、濕羅音消失，氣道壓力<2.0kPa,SpO2>96%,呼吸平穩(wěn)，心率、血壓在正常范圍內(nèi)。麻醉期間哮喘發(fā)作應與導管扭折、 貼壁分泌物、過敏反應、肺水腫、誤吸、肺栓塞等鑒別。
3麻醉前危險因素評估
術中支氣管痙攣的發(fā)生率受麻醉前手術病人身體狀況的影響。ASA分級高，有器質(zhì)性心臟病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支氣管痙攣的發(fā)生率增加。有哮喘病史患者術中支氣管痙攣的發(fā)生率在10%左右。日本一科研小組回顧性地調(diào)查了哮喘患者在過去5年 (1979~1983)和近5年(1990~1994)術中哮喘的發(fā)生率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然這兩個時期麻醉的方法、藥物和麻醉前哮喘發(fā)作的間隔時間都有了很大的變化，但麻醉手術中哮喘的發(fā)生率卻很接近(分別為6.7%，7.8%)[2]。
一項對105名有氣道反應性疾病患者的調(diào)查研究結(jié)果顯示術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生率與性別、年齡、病程、哮喘的嚴重程度、麻醉和手術時間及FEV1無關。術中支氣管痙攣的發(fā)生率插管全麻(8.9%)要高于不插管全麻(0%)及區(qū)域麻醉(2.2%);胸部和腹部手術支氣管痙攣的發(fā)生率要高于其它手術(39.5%,10.4%);術后支氣管痙攣的發(fā)生率靜脈麻醉和區(qū)域麻醉均為20%左右;術前預防性吸入支氣管擴張藥有助于預防術中支氣管痙攣的發(fā)生[3]。
另一項研究結(jié)果提示術中支氣管痙攣的發(fā)生率主要與氣管插管有主要關系，與哮喘的嚴重程度和術前是否使用支氣管擴張藥及麻醉藥物的選擇無關 [4]。
對于目前無癥狀的哮喘患者，術中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率是很低的[5]。但在近兩年中有哮喘發(fā)作史的患者術中哮喘發(fā)作的幾率明顯升高，且時間越近，術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生率越高[2]。對于妊娠期哮喘，如果區(qū)域麻醉不合適或使用前列腺素類藥物用于流產(chǎn)或分娩，其誘發(fā)哮喘的風險明顯升高。
抽煙患者麻醉誘導時出現(xiàn)喘鳴的發(fā)生率為8%，出現(xiàn)支氣管痙攣的相對危險度是不抽煙人群的 5.6倍，戒煙可使氣道分泌物減少并能促進纖毛的轉(zhuǎn)運功能;短期戒煙(48~72小時)實際上可能增加氣道的反應性和分泌物，其真正的益處可能是降低了碳氧血紅蛋白的含量，增加了組織的氧供。
呼吸道感染可使迷走反射性支氣管收縮增加,嚴重上呼吸道感染導致的支氣管反應性增加將持續(xù)3~4周,近期上呼吸道感染是圍術期支氣管痙攣的主要危險因素。
近期曾使用使氣管收縮或分泌物增加的藥物，以及有過敏史、特異性皮炎史等的患者術中支氣管痙攣的發(fā)生率將增加。
使用支氣管擴張劑后FEV1必需超出正常15%才能認為支氣管有顯著擴張或氣道梗阻可逆;對于控制良好的哮喘患兒其術后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患兒高多少[6]。
4麻醉方法選擇
能在局麻或椎管內(nèi)完成的手術盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。有資料提示對于目前無癥狀的哮喘患者，椎管內(nèi)麻醉并不能降低術中呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，但對于有癥狀的哮喘患者椎管內(nèi)麻醉是有益的[5]。有文獻報道在硬膜外腔注入2%利多卡因13ml后20分鐘哮喘患者肺部哮鳴音逐漸消失，6ml/hr維持，155分鐘后完全消失，停止輸注后55分鐘哮鳴音又出現(xiàn)，血漿中利多卡因的濃度為2.5~3.9ug/ml，從硬膜外腔吸收入血的利多卡因可以有效地緩解支氣管痙攣[7]。但另一項研究顯示硬膜外腔注入 2%利多卡因雖可以有效地調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的活性，但對于乙酰甲膽堿和辣椒素誘發(fā)氣管平滑肌收縮后的氣道峰壓和氣道順應性無明顯影響[8]。高位硬膜外可使胸交感神經(jīng)被阻滯，副交感神經(jīng)相對興奮，誘發(fā)哮喘[9];但也有用頸部硬膜外阻滯加機械通氣治療常規(guī)治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)，使患者成功脫機的報道，其原因可能是哮喘發(fā)作時患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，血漿中過高濃度的兒茶酚胺可能使患者的情況進一步惡化，此時作為常規(guī)治療的腎上腺素其α1腎上腺素能作用也會加重哮喘的發(fā)作，頸部硬膜外阻滯頸交感神經(jīng)叢反而有利于哮喘的治療[10]。
為維持氣道通暢應盡量減少氣管插管，如喉罩比氣管導管更利于降低氣道反應性。但對于哮喘發(fā)作頻繁或較難以控制的病人，頭頸部、胸部及上腹部手術仍以氣管插管全麻最為安全。
5麻醉藥物選擇
5.1吸入麻醉藥 吸入麻醉藥均有舒張氣管平滑肌的作用,被推薦用于哮喘患者的全身麻醉中，國內(nèi)外大量文獻報道認為，對于傳統(tǒng)方法治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)，采用吸入麻醉藥(氟烷、異氟醚、七氟醚)往往會取得了良好的臨床效果。
吸入麻醉藥在離體條件下舒張氣管平滑肌的強度為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚。但活體情況會有所不同。有報道哮喘患者氣管插管后吸入1.1MAC七氟醚10分鐘后氣道阻力降低的程度大于1.1MAC的異氟醚和氟烷[1]。用七氟醚誘導插管，可使輕到中度哮喘患兒氣道阻力先增加，但在臨床上無明顯不良后果;對于正常患兒則使氣道阻力下降，隨后兩組患兒氣道阻力均輕度下降，氣道順應性無明顯變化[11]。若用沙丁胺醇吸入則可抑制七氟醚誘導插管引起的氣道阻力增高。
哮喘患者的麻醉中是否采用吸入麻醉藥仍有不同的觀點。有資料報道在麻醉誘導時使用吸入麻醉藥的患者術中哮喘的發(fā)生率要高于靜脈麻醉，因此盡管吸入麻醉藥有舒張氣管平滑肌的作用，但用于哮喘患者的麻醉仍需謹慎 [2]。
鹵代吸入麻醉藥對呼吸系統(tǒng)的影響是多方面的，除有支氣管擴張作用外尚有降低肺表面活性物質(zhì)合成、降低肺泡上皮液體清除率、增強肺泡膜的通透性、抑制低氧性肺血管收縮、加重肺的急性炎癥反應等負面影響。鹵代吸入麻醉藥支氣管擴張作用依賴于上皮的完整性，因此對于那些支氣管處于過度反應狀態(tài)的患者(如哮喘)內(nèi)皮可能已受損，鹵代麻醉劑的支氣管擴張作用可能已無法生效，而其負面影響則會顯露出來，此時應謹慎使用。
5.2異丙酚 異丙酚有氣道保護(Bronchoproectioin) 作用[12]，可抑制麻醉誘導和插管引起的支氣管收縮，其作用機制和間接抑制迷走神經(jīng)張力有關，在大于臨床血藥濃度時有直接舒張作用。用異丙酚(2.5mg/kg)誘導氣管插管，氣道阻力顯著低于用硫噴妥鈉(5mg/kg)和依托咪酯(0.4mg/kg)誘導[13];異丙酚誘導后支氣管哮鳴音的發(fā)生率顯著低于巴比妥類藥物[14]。異丙酚用于哮喘患者對氣道的影響尚有不同的觀點，有誘發(fā)哮喘的報道[15]。異丙酚在特異性過敏病人甚至正常人也有誘發(fā)組胺釋放進而導致支氣管痙攣的可能。這可能和大豆油及卵磷酯有關。有過敏史的患者，用異丙酚后支氣管痙攣的發(fā)生率在15%,故應慎用異丙酚。
5.3氯胺酮
氯胺酮系1965年用于臨床， 1971年就有氯胺酮對氣道平滑肌張力影響的報道, 30多年來氯胺酮對氣道影響的臨床和基礎研究不斷加深，氯胺酮在哮喘持續(xù)狀態(tài)及支氣管痙攣治療中所起的重要作用已得到國內(nèi)外的一致認可。
國外一項臨床研究報道[16]，17名5個月至17歲的PICU呼吸衰竭患兒，原因是哮喘持續(xù)狀態(tài)、支氣管炎、肺炎等導致的支氣管痙攣，在給與氯胺酮前均給予1~5天的機械通氣和正規(guī)的內(nèi)科治療，但其氣體交換和順應性仍不理想，靜脈首劑量給予氯胺酮2mg/kg，持續(xù)給予氯胺酮20~60ug/kg/min后第1小時、8小時、24小時后PaO2/FIO2及順應性都分別得到了明顯增加， PCO2和氣道峰壓也得到了改善，17例患者平均使用氯胺酮40小時，所有患兒均成功撤機及離開PICU。
氯胺酮靜脈給藥仍主要靠興奮交感神經(jīng)和抑制迷走神經(jīng)間接起到松馳氣管平滑肌肉的作用，能否通過霧化吸入充分發(fā)揮其直接舒張氣管平滑肌的作用，正在進一步研究之中。
5.4 其它藥物 很多圍術期用藥如安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪、哌替啶、硝普鈉、硝酸甘油在離體情況下均有舒張氣道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活體很難達到舒張氣道平滑肌的血藥濃度，其緩解支氣管痙攣的臨床價值也有待于進一步研究。芬太尼在離體實驗中也有舒張氣道平滑肌的作用，但在活體有擬副交感的作用，需和抗膽堿藥合用;大部分非去極化肌松藥用于哮喘患者是安全的，卡肌寧雖有組胺釋放作用，但在臨床劑量下對離體氣管平滑肌張力無明顯影響，也未見有卡肌寧誘發(fā)支氣管痙攣的報道。琥珀膽堿、嗎啡、硫噴妥鈉有組胺釋放作用，應慎用。
6麻醉中支氣管痙攣的預防
哮喘病人的麻醉處理應將預防放在首位。術前加強肺功能鍛煉，以使 FEV1提高15%;原治療哮喘用藥不必在術前停用;精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術前可應用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等;由于糖皮質(zhì)激素發(fā)揮氣道局部效應需一段時間所以預防性給藥尤為重要(可提前3天用藥)，已用激素全身治療的患者術前需加大劑量以防腎上腺皮質(zhì)功能不全和減輕炎癥反應;才用舒張氣道的藥物緩解氣道阻塞程度;應用抗膽堿藥減少氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力;有過敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥。采用區(qū)域麻醉時平面不宜超過胸6。鼻導管吸氧、局麻藥中加入腎上腺素、靜脈給予類固醇類激素、并輔以一定的音樂鎮(zhèn)靜及術后鎮(zhèn)痛均有助于預防區(qū)域麻醉術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生[17]。
防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對氣道進行充分的麻醉。全麻誘導前即刻吸人β2—受體激動劑或應用抗膽堿藥是可行的方法;正確選擇麻醉藥物如應用異丙酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導及維持，但有過敏性體質(zhì)者慎用異丙酚，禁用硫噴妥鈉、 嗎啡，琥珀膽堿，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，慎用卡肌寧;插管前靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因(1.5~2mg/kg)可減輕氣道反應性，但也有資料報道插管前3分鐘靜脈給予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管誘發(fā)的哮喘患者支氣管收縮，而在插管前15~20分鐘吸入沙丁胺醇則可有效地抑制[18]。氣管內(nèi)注入利多卡因可引起支氣管痙攣應避免。插管不宜過深。全麻要維持足夠的深度 ;術中充分補充晶體液。避免使用PEEP;慎用新斯的明，吸痰及拔管時保持一定麻醉深度，也可持續(xù)滴注利多卡因下拔管。
7圍麻醉期支氣管痙攣的處理
首先是正確快速的診斷，去除誘因，其次是加壓給氧，以避免缺氧，對于區(qū)域麻醉，肌松藥有助于鑒別通氣困難是支氣管痙攣引起還是呼吸肌緊張或咳嗽所致。通過加深麻醉(提高吸入麻醉藥濃度、氯胺酮、異丙酚等)可以緩解大部分支氣管痙攣，對于不能緩解的可以靜脈給予或吸入擬交感類藥物和抗膽堿藥，在使用β受體激動藥時應常規(guī)預備抗心律失常藥如利多卡因;嚴重支氣管痙攣不適合高濃度吸入麻醉藥，因為藥物很難在氣道中運輸，而且在未達到所需的支氣管擴張效果以前可能已出現(xiàn)嚴重的低血壓;正確快速推注糖皮質(zhì)激素,最好用氫化可的松琥珀酸鈉100~200mg靜注，但激素的抗炎治療并不能立即減輕癥狀;伴低血壓者給予麻黃堿 ，緊急時腎上腺素0.1mg靜脈注射;酌情慎用氨茶堿，不推薦和β受體激動藥同時使用，吸入麻醉可以升高血漿中茶堿的濃度，可引起心律失常，必要時可分次小劑量(每次<50mg 總量250mg);調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時手控通氣; 利多卡因(5mg/kg)霧化吸入可抑制組胺誘發(fā)的支氣管收縮，但其缺點是先有激惹氣道引起氣道張力增高的過程，利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)復合吸入則可以提供更好的氣道保護作用，效果優(yōu)與單用利多卡因或沙丁胺醇霧化吸入。
