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摘 要： PPH(Procedure for prolapsed and hemorrhoids)治療Ⅲ～Ⅳ期脫垂內(nèi)痔，自2000年在國內(nèi)開展至今已近8年，取得大家公認(rèn)的滿意療效，但也出現(xiàn)不少并發(fā)癥。本文就我們開展的72例PPH治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)告如下。
PPH(Procedure for prolapsed and hemorrhoids)治療Ⅲ～Ⅳ期脫垂內(nèi)痔，自2000年在國內(nèi)開展至今已近8年，取得大家公認(rèn)的滿意療效，但也出現(xiàn)不少并發(fā)癥。本文就我們開展的72例PPH治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)告如下。
【關(guān)鍵詞】 PPH 并發(fā)癥 分析
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組72例，男50例，女22例;年齡28～79歲，平均53.5歲;病程2～51年，平均15.6年，其中Ⅲ期內(nèi)痔43例，Ⅳ期29例;有5例中度貧血，8例曾施過硬化劑注射治療，10例行過傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù);所有的病例藥物治療無效，其臨床表現(xiàn)為肛門腫物脫出和間歇性大便帶血。
1.2 手術(shù)器械:美國強(qiáng)生公司及國產(chǎn)智業(yè)科技生產(chǎn)的肛腸吻合器，包括33 mm吻合器、持線器、肛管擴(kuò)張器和肛鏡縫扎器。
1.3 手術(shù)方法:術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。硬膜外麻或骶管麻醉下取俯臥折刀位，年紀(jì)大或有心臟病患者取膀胱截石位。會陰消毒，女性患者應(yīng)同時消毒陰道。擴(kuò)肛至4指，用無創(chuàng)傷鉗分別牽開肛緣左右前后4個角，放入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯。置入肛鏡縫扎器，用可吸收線在齒線上3～4 cm處作黏膜下內(nèi)荷包縫合，取出縫扎器，將吻合器柢釘座伸入直腸內(nèi)，收緊荷包縫線并打結(jié)。用持線器將荷包線頭從吻合器側(cè)孔引出，一邊牽引線頭，一邊關(guān)閉吻合器，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)切割吻合。女性患者在擊發(fā)吻合器前常規(guī)行陰道指檢，避免陰道后壁受損。退出吻合器，檢查切割黏膜環(huán)是否完整，吻合口是否出血，并做相應(yīng)處理。
2 結(jié) 果
本組平均手術(shù)時間15 min，平均術(shù)后住院4 d，待術(shù)后第一次成形大便無明顯出血、感染，即予出院。PPH術(shù)后肛緣皮贅回縮不佳或伴有肛乳頭瘤者，加行外剝內(nèi)扎切除。
術(shù)后早期并發(fā)癥：肛門部疼痛19例(26.3%),尿潴留22例(16.6%);吻合口出血5例(6.9%);約50%的患者訴下腹部不適和會陰部墜脹，術(shù)后進(jìn)行性緩解，無須特別處理。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：吻合口狹窄2例(2.7%)，經(jīng)行直腸狹窄松解成形術(shù)治愈。隨訪1～96個月，無一例發(fā)生肛周感染、肛門失禁、直腸陰道瘺及痔塊脫出。
3 討 論
PPH術(shù)后并發(fā)癥主要有疼痛、尿潴留、吻合口出血、吻合口狹窄、下腹部墜脹不適等。
3.1 術(shù)后肛門疼痛：術(shù)中麻醉不全、過度擴(kuò)肛，導(dǎo)致肛門括約肌的痙攣、撕裂，吻合口水腫，過低傷及齒狀線，附加外剝內(nèi)扎手術(shù)，均可引起術(shù)后疼痛。個別患者精神緊張、恐懼或機(jī)體對疼痛過敏。防治對策：選擇有效、安全的腰麻、硬膜外麻醉或骶麻。動作緩慢輕柔地?cái)U(kuò)肛至4指。直腸內(nèi)荷包縫合須在齒狀線上3 cm，避免吻合口損傷肛管皮膚。對于不得不附加的外痔皮贅切除，可用美蘭布比卡因注射液行傷口封閉[1]。心理護(hù)理對精神緊張者有一定的作用。術(shù)后溫?zé)崴〖巴庥民R應(yīng)龍痔瘡栓、痔瘡膏，能明顯減輕吻合口的炎性腫脹和緩解肛門疼痛。
3.2 尿潴留：因麻醉阻滯了陰部神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)，引起會陰部感覺喪失、肛門肌松弛、膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣，加上疼痛引起交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮無力，出現(xiàn)排尿困難，尿潴留。另外術(shù)前伴有前列腺增生的男性患者，術(shù)中補(bǔ)液量>500 mL均易發(fā)生尿潴留。對策：術(shù)前排空膀胱，術(shù)中輸液量<500 mL，術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)痛。對于有前列腺增生的老年患者或精神緊張、疼痛過敏者，術(shù)后即預(yù)防性留置導(dǎo)尿，可減少尿潴留的發(fā)生。一般留置導(dǎo)尿管12～24 h。
3.3 吻合口出血：術(shù)中吻合口出血多為搏動性出血，術(shù)后常為吻合口滲血。本組1例長期服用抗凝劑阿斯匹林，停藥6天后手術(shù)。結(jié)果術(shù)后持續(xù)較長時間的大便帶血，經(jīng)凝血酶保留灌腸及靜脈止血控制。對策：術(shù)前排除凝血功能障礙，有肝硬化門靜脈高壓的患者應(yīng)重現(xiàn);退出吻合器時動作應(yīng)輕柔，防止撕裂吻合口;檢查切割黏膜環(huán)是否完整。對于吻合口的活動性出血，以可吸收線縫扎即可止血。手術(shù)結(jié)束前直腸內(nèi)可放置一塊止血紗布，進(jìn)食后可予軟化大便的藥物如杜秘克、芪蓉潤腸口服液，避免使用開塞露。本組1例繼發(fā)性出血就是一個教訓(xùn)。術(shù)前長期服用阿斯匹林者，停藥>15 d方考慮手術(shù)。
3.4 吻合口狹窄：本組共發(fā)生2例(2.7%)，就其原因?yàn)楹砂p合的深度過深，切除吻合后傷及肌層，標(biāo)本病理檢查可見部分肌層組織;該2例患者精神緊張，懼怕術(shù)后排便疼痛、出血，進(jìn)食流質(zhì)超過一周，不愿多食，失去早期成形大便的擴(kuò)肛作用。在PPH術(shù)后第7～14天隨膠原纖維的增多疤痕開始形成[2]，此階段糞便量少就易發(fā)生直腸吻合口狹窄。對策：向患者說明多吃粗纖維食物可使直腸內(nèi)積聚的糞便量增多，通過糞塊對直腸疤痕處的擴(kuò)張作用就可以預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生;定期術(shù)后復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥，如擴(kuò)肛失敗，行疤痕松解成形術(shù)。RAVO報(bào)道吻合口狹窄發(fā)生率為0.8%[3]，本組發(fā)生率為2.7%。
PPH術(shù)后，我們常用一線廣譜抗生素治療3 d，防治術(shù)后感染。對于女性患者縫合和關(guān)閉擊發(fā)吻合器前，必須檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，避免術(shù)后直腸陰道瘺的發(fā)生。半數(shù)以上的患者手術(shù)當(dāng)天訴下腹部不適和會陰部墜脹，均能自行緩解，無須特別處理。本組無明顯感染、肛門失禁及直腸陰道瘺病例。綜上所述，術(shù)中規(guī)范細(xì)致的操作和積極有效的處理，可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
1 沈宇飛, 丁恩乃. 亞甲藍(lán)、布比卡因液術(shù)后肛周點(diǎn)狀封閉止痛效果. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(9):58.
2 徐英含, 龔西騟主編. 病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999.70.
3 RAVO B, AMATO A, BIANCO V, et al. Complicatins after staple hemorrhoidectomy. can they be prevented? . Tech Coloproctol, 2002, 6:83?88.
