發(fā)布時(shí)間：所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 目的 探討意外膽囊癌的漏診產(chǎn)生原因、防治措施及預(yù)后。方法 回顧性分析1998-2005年14例意外膽囊癌臨床資料，對本組與張氏再手術(shù)組隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后無一例再手術(shù)。術(shù)后Nevin分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。標(biāo)本中取到膽囊頸部淋巴結(jié)3例，陽性2
【摘要】 目的 探討意外膽囊癌的漏診產(chǎn)生原因、防治措施及預(yù)后。方法 回顧性分析1998-2005年14例意外膽囊癌臨床資料，對本組與張氏再手術(shù)組隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后無一例再手術(shù)。術(shù)后Nevin分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。標(biāo)本中取到膽囊頸部淋巴結(jié)3例，陽性2例。本組生存期低于張氏再手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論 有膽囊癌高危因素者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，術(shù)中剖檢膽囊，疑癌變快速送病檢是防止意外膽囊癌的主要措施。首次手術(shù)切除范圍小，有可能未取到陽性淋巴結(jié)，從而降低膽囊癌Nevin分期，故NevinⅡ期也應(yīng)開腹再行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù);再手術(shù)者生存期延長。
【關(guān)鍵詞】 膽囊腫瘤 意外膽囊癌 腫瘤根治術(shù) 預(yù)后
【Abstract】 Objective To explore causes, preventive measures and prognosis for missed diagnosis of accidental gallbladder carcinoma (AGC). Methods A retrospective analysis was made on data of 14 cases with AGC admitted into our hospital from 1998 to 2005. The follow?up results of the study and operation group of Zhang were analyzed. Results The ratio of male to female was 1∶1.8 in 14 cases with AGC, of whom 92.9% of cases were over 50 years old and 85.7% associated with gallbladder stone, with no reoperation. Postoperative Nevin staging showed six cases at stage Ⅱ, five at stage Ⅲ and three at stage Ⅳ. Lymph nodes of gallbladder collum was harvested from specimen in three cases, with positive expression in two cases. Median survival time of the study was shorter than that of operation group of Zhang (12.08±1.619 vs 25.72±3.899, P<0.05). Conclusions For cases with high risk factors for GC, cholecystectomy should be done in time. Routine examinations of resected gallbladder tissues during operation and suspicious specimen are main preventive measures for reducing missed diagnosis. Re?exploration and radical resection should be performed on AGC of Nevin stage Ⅱ, because scope of dissection is insufficient at first operation, which can lead to descend staging of AGC. Further radical resection of AGC can obtain longer survival time.
【Key words】 Gallbladder carcinoma; Accidental gallbladder carcinoma; Radical resection; Prognosis
膽囊癌是常見的膽道惡性腫瘤，早期診斷困難，手術(shù)切除低，5年生存率不足5%。若早期行根治術(shù)，則生存率明顯提高。但往往是在膽囊良性疾病手術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)，即所謂的意外膽囊癌(accidental gallbladder carcinoma，AGC)。因未能得到規(guī)范的膽囊癌根治術(shù)，導(dǎo)致預(yù)后較差。近期上海市膽囊癌流行病學(xué)調(diào)查顯示意外膽囊癌占同期膽囊癌的20%[1]。目前，對意外膽囊癌的診治仍不容樂觀。筆者結(jié)合我院1998-2005年共14例術(shù)后意外膽囊癌病例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組14例AGC中，男5例，女9例;中位年齡68歲，50歲以上者13例。常見癥狀為右上腹痛。術(shù)前、術(shù)中診斷急性結(jié)石性膽囊炎6例，慢性結(jié)石性膽囊炎3例，膽囊結(jié)石合并息肉1例，膽囊結(jié)石合并十二指腸球部潰瘍穿孔1例，膽囊息肉1例，慢性膽囊炎1例，急性結(jié)石性梗阻性化膿性膽管炎、膽囊結(jié)石1例，見表1。本組無一例再次手術(shù)。占同期膽囊癌手術(shù)的30.4%(14/46)，占膽囊切除術(shù)的0.38%(14/3 680)。
張氏再手術(shù)組資料[2]：全組15例AGC均再次手術(shù)，男6例，女9例，中位年齡67歲。膽囊結(jié)石占80%。Nevin分期：首次手術(shù)Ⅱ期11例，Ⅲ期4例;再手術(shù)后Ⅱ期8例，Ⅲ期1例，Ⅳ期2例，Ⅴ期4例。
1.2 隨訪及統(tǒng)計(jì)分析
對所有患者進(jìn)行隨訪，并與文獻(xiàn)張氏再手術(shù)組進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后生存期使用±s表示，生存期結(jié)果采用Kaplan?Meier生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 表1 14例意外膽囊癌的臨床資料
2 結(jié)果
本組資料均獲隨訪，隨訪2～25個(gè)月，平均11個(gè)月，隨訪截止時(shí)尚有3例存活。1、2年累計(jì)生存率分別為51.28%、10.26%，生存時(shí)間(12.08±1.619)個(gè)月，均低于張氏再手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、圖1。
14例均無再手術(shù)。術(shù)中剖檢膽囊，疑癌變者術(shù)中快速送病檢，可明顯降低意外膽囊癌的漏診。
Nevin Ⅱ～Ⅲ占78.6%，檢出頸部淋巴結(jié)3例，2例陽性。表2 兩組術(shù)后累計(jì)生存率比較
3 討論
3.1 意外膽囊癌的概念及目前情況
意外膽囊癌這一概念目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為是膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。亦有人提出術(shù)前、術(shù)中均未診斷膽囊癌， 術(shù)后經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌為意外膽囊癌[1，3]。我們認(rèn)為意外膽囊癌應(yīng)該是指術(shù)后經(jīng)病理檢查意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌及LC術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。理由為：第一，開腹膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌與術(shù)前明確診斷膽囊癌都是在一次手術(shù)中切除病灶及清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，預(yù)后無差異，把其歸入意外膽囊癌不科學(xué)。第二，Cavina等[4]研究發(fā)現(xiàn)LC時(shí)膽囊癌更容易發(fā)生腹腔和創(chuàng)口的種植轉(zhuǎn)移，影響其預(yù)后，則歸入意外膽囊癌。意外膽囊癌以老年女性為主，意外膽囊癌占膽囊癌20%[1，5]，再手術(shù)者極少。本組無一例再手術(shù)。
3.2 導(dǎo)致意外膽囊癌的原因
膽囊癌早期癥狀無特異性，一般為右上腹痛，B超早期診斷正確率僅28%[6]，故早期膽囊癌容易漏診。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其特點(diǎn)為：(1)女性(>55歲)膽石癥患者;(2)10年以上膽石癥、膽囊炎病史者;(3)B超發(fā)現(xiàn)膽囊頸、體部直徑>1 cm寬基的新生物，特別是合并結(jié)石;(4)膽囊結(jié)石直徑>3 cm;(5)萎縮鈣化膽囊。術(shù)前如不重視上述危險(xiǎn)因素，易造成漏診。術(shù)中造成漏診的主觀因素包括未養(yǎng)成術(shù)中剖檢膽囊的習(xí)慣。這是一項(xiàng)簡便、有效的措施，但往往得不到重視。本組有6例術(shù)后病檢時(shí)剖開膽囊發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜明顯異常，但術(shù)中未剖檢膽囊。其二對膽囊癌的治療、預(yù)后缺乏完整的認(rèn)識，認(rèn)為膽囊癌預(yù)后差，根治術(shù)意義不大。如本組例12術(shù)中見到可疑病變而未進(jìn)一步處理。客觀因素造成的漏診多見于急性膽囊炎、膽管炎時(shí)，膽囊壁明顯充血水腫、增厚，腫瘤組織與炎癥組織不易區(qū)別。本組膽囊炎急性發(fā)作6例，例14合并急性膽管炎，整個(gè)膽囊、肝十二指腸韌帶區(qū)充血水腫，出血多(約1 000 ml)。此種情況下術(shù)者往往想盡快結(jié)束手術(shù)，更易漏診。例9十二指腸球部潰瘍穿孔與膽囊粘連，局部疤痕組織厚、硬，肯定會(huì)影響對膽囊組織的正確判斷。
3.3 防止意外膽囊癌的措施
首先，有膽囊癌高危因素者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌。從整體上提高膽囊癌的預(yù)后。其次，術(shù)中養(yǎng)成剖檢膽囊習(xí)慣，注意觀察膽囊壁有無硬結(jié)、腫大或局限性增厚，膽囊黏膜有無隆起或乳頭贅生物，疑癌變者行術(shù)中快速送病檢。有人提出膽囊的快速病檢應(yīng)成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)和制度[1，7]。其三，LC時(shí)大多用CO2造氣腹，易造成腹腔內(nèi)惡性細(xì)胞擴(kuò)散及“煙囪”效應(yīng)引起切口種植[8-9]。張氏再手術(shù)組就有2例再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，故應(yīng)嚴(yán)格把握LC手術(shù)適應(yīng)證，對有膽囊癌高危因素者首選開腹手術(shù)。術(shù)中一旦懷疑膽囊癌變者應(yīng)毫不猶豫即刻中轉(zhuǎn)開腹。
3.4 意外膽囊癌的治療
近期上海市膽囊癌流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌無一例再手術(shù)[1]。本組14例均未再手術(shù)，分析其原因主要有：(1)患者及家屬對于短期內(nèi)再次手術(shù)不愿接受;(2)手術(shù)者一般不愿為有手術(shù)史的患者再次手術(shù);(3)意外膽囊癌再手術(shù)未制定出規(guī)范。近年來，由于對意外膽囊癌重視程度增加，意外膽囊癌再手術(shù)才有所報(bào)道，但都是小樣本病例，再手術(shù)療效仍在觀察中。根據(jù)本組與張氏再手術(shù)組比較，后者術(shù)后生存期明顯延長(P<0.05)，生存期達(dá)(25.72±3.899)個(gè)月，由此，我們認(rèn)為意外膽囊癌還是應(yīng)該再行根治術(shù)。目前，比較認(rèn)同的是Nevin Ⅰ期行單純膽囊切除術(shù)即可，不必再手術(shù)，Ⅲ期、Ⅳ期應(yīng)開腹再行根治術(shù)，對Nevin Ⅱ期仍有爭議。我們認(rèn)為Nevin Ⅱ期也應(yīng)爭取再手術(shù)，理由為膽囊沒有黏膜肌層，固有肌層很薄弱，易被腫瘤穿破，早期病變可出現(xiàn)較高的淋巴轉(zhuǎn)移及局部侵犯。Arexabala等[10]對已侵犯黏膜下的11例膽囊癌患者行擴(kuò)大膽囊切除術(shù)后病理證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，肝臟受累3例。其二首次手術(shù)范圍小，標(biāo)本切除不夠影響臨床分期的準(zhǔn)確性。本組14例中，取得膽囊頸淋巴結(jié)只有3例，另1例行膽囊大部切除，因未取到足夠的淋巴結(jié)及周圍組織來判斷是否有轉(zhuǎn)移侵犯。這會(huì)降低膽囊癌臨床分期。張氏再手術(shù)組發(fā)現(xiàn)3例原先為Nevin Ⅱ期再手術(shù)后變?yōu)镹evin Ⅳ期1例，Nevin Ⅴ期2例。所以，我們贊成越是Nevin Ⅰ、Ⅱ期越應(yīng)行膽囊癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃，甚至肝部分切除[11]。關(guān)于意外膽囊癌再手術(shù)的時(shí)機(jī)尚無結(jié)論性觀點(diǎn),但盡早實(shí)施根治性切除符合一般的規(guī)律。我們認(rèn)為初次手術(shù)后3～4周內(nèi)完成擴(kuò)大切除是可行的。再手術(shù)時(shí)腹腔無廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)切除膽囊床旁2 cm肝組織，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈周圍及胰頭后方的淋巴結(jié)締組織。對于是否需游離胰頭十二指腸，行腹主動(dòng)脈周圍骨骼化清掃存在較大爭議。
提高對膽囊癌高危因素的警惕，術(shù)中常規(guī)剖檢膽囊，可疑癌變快速送病檢，這會(huì)對降低意外膽囊癌的漏診，改善膽囊癌整體預(yù)后有重要意義。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 王炳生，秦凈，鄧杰，等.上海市膽道癌診治情況的調(diào)查和分析[J].中華外科雜志，2005，43(7):455-459.
[2] 張?jiān)评鶆γ瘢芰⑿?意外膽囊癌再手術(shù)臨床病理分析[J].中華肝膽外科雜志，2004，10(7)：447-449.
[3] 鄭成竹，劉洪濤.LC中意外膽囊癌的處理[J].外科理論與實(shí)踐，2005,10(4):377-378.
[4] Cavina E, Goletti O, Molea N, et al. Trocar site tumor recurrence.May pneumoperitoneum be responsible[J]. Surg Endosc,1998,12(10):1294-1296.
[5] 鄒聲泉，張林.全國膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志，2000,20(1):43-46.
[6] 曹繡虎，周正端，陳國忠.膽道腫瘤的診斷和治療[M].廣州：廣東科技出版社，1994:65.
[7] 陸孝道，于進(jìn)玲，顧琤.78例原發(fā)性膽囊癌誤診分析[J].肝膽胰外科雜志，2000,12(1):41-42.
[8] 林森旺，王灝，鄭民華，等.人工氣腹對腫瘤細(xì)胞切口轉(zhuǎn)移的影響[J].國外醫(yī)學(xué)腫瘤分冊，2001,28(3)：210-202.
[9] Targarona E M, Martinez J, Nadal A, et al. Cancer dissemination during laparoscopic surgery:tubes,gas,and cell[J]. World Jsurg,1998,22(1):55-60.
[10]de Aretxabala X, Roa I, A ray Jc, et al. Operative findings in patients with early forms of gallbladder cancer[J]. Br J Surg,1990,77(3):291-293.
[11]張永杰.膽囊癌的手術(shù)治療及相關(guān)問題[J].肝膽胰外科雜志，2003,15(1):7-8.
