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摘 要： 摘要：中藥外用治療皮膚創傷在我國具有悠久的歷史和較為完善的理論體系，隨著分子生物學技術的飛速發展，創傷愈合分子層面的研究成為熱點。中藥通過調控與創傷相關細胞因子作用來促進創傷愈合。創傷分為新鮮創和陳舊創，依據中獸醫理論治療方法是有區別的。
摘要：中藥外用治療皮膚創傷在我國具有悠久的歷史和較為完善的理論體系，隨著分子生物學技術的飛速發展，創傷愈合分子層面的研究成為熱點。中藥通過調控與創傷相關細胞因子作用來促進創傷愈合。創傷分為新鮮創和陳舊創，依據中獸醫理論治療方法是有區別的。現代獸醫學研究表明，傳統中獸醫理論和治療方法符合現代獸醫學理論并有許多相似之處。論文通過結合中獸醫治療皮膚創傷的臨床應用，對中藥外用促進皮膚創傷愈合機制進行了總結，并對中藥治療皮膚創傷愈合的臨床應用前景進行了展望。
關鍵詞：中藥外用,皮膚創傷,創傷修復
皮膚創傷一般指皮膚在各種因素的作用下，所造成的皮膚組織破壞以及可能發生的全身反應。近年來，國內外許多天然藥物在促進皮膚創傷愈合方面取得了良好的臨床療效。皮膚創傷是獸醫臨床中常見的損傷，也是動物飼養過程中常見的外科疾病。隨著分子生物學的飛速發展和獸醫臨床新技術的廣泛應用，以及不同學科間的相互融合，使國內外學者越來越重視天然藥物外用治療皮膚創傷的修復機制。與西醫治療創傷相比，傳統中獸醫藥有著獨特的優勢和特點，現就中藥外用促進皮膚損傷愈合的作用機制與臨床研究進展綜述如下。
1創傷治療的中獸醫理論
中獸醫認為發生于動物外表的病證為外科病，皮膚創傷屬于外科病范疇。發病原因集中在以下三個方面：一是外感六淫邪毒;二是感受特殊毒素(如蛇毒、蟲毒等);三是各種損傷(如跌打損傷、燒傷腐蝕等)。創傷治療主要是外治，即局部用藥。中獸醫提倡瘡瘍輕淺之證，用外治即可收斂。《醫學源流》云：“外科之法，最重外治”。
創傷后由于外部刺激使動物機體營氣不從，經絡阻塞，氣血凝滯。可因郁而化熱，也可因氣血凝滯，絡脈受傷導致血不歸經，致使瘀血停而不去。當久病之后可使正氣虧虛，氣血不足，臨床表現為脾胃虧虛或衛氣不足[1]。《內經》云：“膿少清稀口不斂”，“有土無水，萬物不生”。潰瘍瘡面修復需要在有津液的濕性環境中，津液有滋潤和濡養皮膚生肌的作用。
《靈樞·癰疽篇》云：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”。津液不足致皮膚、肌肉、骨骼、臟腑等失其濡潤之功，藥物難以到達靶組織，瘡面難以進行修復。津液多而不化則使水濕內生，出現病理變化，阻礙瘡面修復。近年來，在中藥中發現并提取了許多能促進皮膚創傷愈合的活性物質，這些活性物質通過控制創面感染，促進局部血管擴張，改善創傷部位的血液循環，同時具有抗炎、鎮痛等作用來促進創傷愈合[2]。
中獸醫遵循“內外結合”思想對創傷進行治療，強調傷即有瘀。故“活血化瘀”是中獸醫治療創傷的常用方法，而“偎膿長肉”則是創傷愈合的過程和結果。新鮮創以活血生肌、燥濕收澀為治療原則，適用方劑為生肌散，方中血竭、兒茶止血生肌，乳香、沒藥化瘀，赤石脂、龍骨燥濕，冰片消腫止痛。而化膿創以排膿去腐、活血生肌為治療原則，適應方劑為防腐生肌散，方中枯礬、陳石灰、煅石膏燥濕排膿，鉛丹、輕粉去腐肉，乳香、沒藥活血化瘀，血竭、冰片止血止痛。生肌散和防腐生肌散體現了中獸醫治療創傷的理論。
2創傷愈合的分子機制
2.1一氧化氮在創傷愈合中的作用
近年來，一氧化氮(NO)在創傷愈合中的作用越來越受到學者們的關注。NO是由一氧化氮合酶催化L-精氨酸生成瓜氨酸，同時釋放出小分子。一氧化氮合酶有3種亞型，分別是神經型(nNOS)、內皮型(eNOS)和誘導型(iNOS)。研究表明，增加組織或細胞中內皮型的蛋白表達水平或酶活性能夠提高NO水平，促進創傷愈合;反之，則延遲創傷愈合[3]。
ConnellyL等[4]研究表明，在eNOS基因敲除的鼠骨髓巨噬細胞中，NF-κB活性降低、iNOS表達以及NO含量都減少，故eNOS在引發早期炎癥和細胞激活中具有關鍵作用。通過腹疝模型試驗證實，選擇性iNOS抑制劑L-N6-亞氨乙基-賴氨酸(L-NIL)可使肉芽組織中血管內皮生長因子(vascularendo-thelialgrowthfactor，VEGF)表達量減少，延緩傷口愈合[5]。
2.2細胞在創傷愈合中的作用
創傷愈合的基礎是炎性細胞一系列活動，主要包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等。在任何類型炎癥中，最早在炎性病灶出現的是中性粒細胞，隨后是巨噬細胞。創傷愈合中，中性粒細胞在花生四烯酸衍生物、血小板衍化生長因子、血凝塊中的血清和其他物質趨化作用下，成為首先到達創傷的炎癥細胞。但其本身并不參加創傷愈合，而是通過某些介質和酶的趨化、遷移等作用，刺激新生血管的再生和纖維結締組織的形成。與西藥治療創傷引起的免疫細胞不同，外用中藥可顯著增加這些免疫細胞的氧代謝活性，并且加強纖維結合蛋白的作用[6]。
在皮膚受到創傷時，巨噬細胞受到某種物質的刺激后被活化，巨噬細胞分泌的物質具有促進血管再生和纖維增生作用，使細胞代謝增強，分泌多種生長因子、細胞因子、炎癥介質，并具有較強的吞噬能力。體外試驗表明創傷愈合過程中，T淋巴細胞發揮著重要的免疫調節作用。T淋巴細胞在創傷愈合及纖維組織形成過程中扮演重要角色，它可分泌一系列淋巴因子作用于內皮細胞、成纖維細胞以調節創傷愈合[7]。
王娟[8]發現脂肪干細胞來源的外泌體(ex-osomes)可以促進成纖維細胞的遷移和增殖，可以縮短創傷愈合時間，減少瘢痕形成，提高愈合質量，但是其在皮膚創傷修復中的機制尚不清楚。
2.3細胞因子在創傷愈合中的作用
創傷愈合分為血凝期、炎癥期、增殖期、組織重構四個相互重疊的時期。在這一復雜過程中涉及多種細胞及細胞因子，主要有轉化生長因子-β(trans-forminggrowthfactor-β，TGF-β)、血管內皮生長因子(VEGF)、血小板源性生長因子(plateletderivedgrowthfactor，PDGF)、成纖維細胞生長因子(fibro-blastgrowthfactor，FGF)等。TGF-β是一種具有多種功能的生長因子，并對創傷愈合中細胞有雙向調節作用。根據細胞種類和分化狀態的不同而對細胞的趨化、增殖、分化、遷移和黏附等有著不同的作用[9-10]。
研究表明，TGF-β是成纖維細胞的趨化因子，可以刺激成纖維細胞分裂增殖[11]，由于成纖維細胞是組織修復的主要細胞，TGF-β可誘導、趨化成纖維細胞進而利于組織的愈合。VEGF主要包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D以及胎盤生長因子(placentalgrowthfactor，PLGF)。研究表明，VEGF-A是血管發生主要調節因子。通過使用VEGF-A和過量表達VEGF-A受體的成纖維細胞能加速缺血性創傷愈合率[12]。
有學者認為，VEGF促血管生成作用可能需要其他細胞因子的協同，如PDGF、堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor，b-FGF)、表皮生長因子(epidernalgrowthfactor，EGF)、腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)、TGF等都能使培養皮膚細胞中的VEGF表達高3倍～20倍[13]。俞琦等[14]研究證實，血竭可上調組織工程皮膚移植模型大鼠VEGF的表達，促進創傷愈合。
PDGF主要由巨核細胞合成，儲存在血小板α顆粒中[15]，包括PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB、PDGF-CC和PDGF-DD[16]。研究證明，皮膚創傷后1h就能發現PDGF表達，伴隨著炎癥細胞的聚集，創傷中后期，其表達水平降低。FGF家族是一類結構相關的多肽因子，目前有22個成員[17]。有學者證明，FGF主要參與創傷愈合過程中早期肉芽組織的形成[18]。
纖維母細胞生長因子可以調節細胞的生長、存活、分化以及轉移。研究發現，纖維母細胞生長因子不僅能加快表皮增生和血管重建，而且能夠提高新生表皮的抗菌性，同時還能促進VEGF分泌，促進傷口愈合[19]。馬桑提取物可于燒燙傷早期增強創面組織中堿性成纖維細胞生長因子蛋白水平，從而誘導燒傷創面無瘢痕愈合[20]。
李德[21]研究證實，松蘿酸鈉能通過加快成纖維細胞的遷移速率，從而使傷口區域成纖維細胞水平升高，并促進其分泌TGF-β1及膠原蛋白，加速了傷口修復。
3中藥外用治療創傷機制
3.1改善創傷局部組織的血液循環
中獸醫認為，血淤是導致疼痛的重要原因，所謂“通則不痛，痛則不通”。良好的血液供應為創面提供氧和相應養分，可促進細胞增殖和膠原的形成，能夠運走代謝產物，也是創傷愈合的基礎。何曉靜等[22]研究表明，冰片對實驗性腦缺血有明顯保護作用，可以顯著降低不完全腦缺血時小鼠的腦指數，明顯縮短氰化鉀致腦缺血后小鼠翻正反射的消失時間，降低腦丙二醛(malonaldehyde，MDA)含量，升高乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase，LDH)和超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)活力，表明冰片除可以改善缺血腦區的能量代謝，還能通過提高腦組織抗氧化酶活性，抑制脂質過氧化反應，進而達到保護腦組織免受損傷的作用。但外用中藥對全身毛細管通透性并無影響，只具有局部調節作用。張潔[23]證實，外用防腐生肌膏能促進創面血管再生，改善局部創面微循環淤滯狀態，增加局部血氧供應，加速創面新陳代謝，促進創面修復。
3.2促進肉芽組織生長
肉芽組織是由成纖維細胞和新生毛細血管構成。創口肉芽組織中各種氨基酸的含量關系到肉芽組織生長的好壞。如果缺乏相應的游離氨基酸，結締組織增生和膠原纖維合成減弱。成纖維細胞所產生的膠原是細胞外基質(extracellularmatrix，ECM)的主要成分，在皮膚中主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原。
黃景等[24]認為，地梅子提取物可顯著提高骨折大鼠血清中鈣、磷水平，促進細胞的增殖活動。ChenXH等[25]通過病理組織學觀察證實，外用復方紫歸膏可以顯著的加速創傷愈合，作用機制可能與促進毛細血管增殖，促進肉芽組織生長有關。戈勝等[26]研究表明，防腐生肌膏中血竭有促進成纖維細胞遷移、增殖的作用。
膠原是皮膚創傷組織缺損主要填充組織，膠原的代謝調節受基質金屬蛋白酶(matrixmetallopro-teinase，MMPs)及金屬蛋白酶抑制劑調控。MMPs在皮膚創傷后的不同時間都可以看到表達的變化[27]。MMPs家族有MMP1～20等成員[28]，與創傷修復關系密切的主要有MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9、MMP-10、MMP-13等[29]。
在創傷愈合早期，MMPs可以降解ECM中的膠原片斷，同時產生趨化因子，進而加速炎性細胞吞噬作用[30]。在創傷發生后，傷口周圍遷移的角質形成細胞持續分泌MMP-1，而增殖中的角質形成細胞則不分泌[31]。MMP-2的表達主要受TGF-β1和巨噬細胞刺激蛋白的影響[32]，并且在創傷重塑期也會表達，說明了其在創傷修復過程中的重要作用[33]。HouQ等[34]研究表明，中藥外用可通過免疫抗炎的作用，從而改善血管生成，調節膠原構成比例等方式對難愈性創面有非常好的愈合效果。
3.3抗炎鎮痛作用
獸醫臨床上常選擇當歸、益母草、乳香、獨活、羌活、黨參、沒藥、三七、紅花等具有活血化瘀作用的中藥用于治療創傷。隨著分子生物學的發展，中藥抗炎鎮痛已經從“整體-器官-細胞”水平研究發展到基因分子水平。
楊曉媛等[35]采用小鼠醋酸扭體法和小鼠熱板法等鎮痛的試驗，探究由乳香、沒藥、細辛、血竭等組成的乳沒鎮痛膠囊的鎮痛作用，發現乳沒鎮痛膠囊具有明顯的鎮痛作用。KantV等[36-37]證實姜黃素具有的抗炎鎮痛作用是通過下調TGF-α、MMP-9、MMP-10等蛋白的表達對糖尿病大鼠皮膚傷口愈合起到促進作用。外用創傷膏促進創面的滲出液與創面有關物質反應，在創面形成一層阻斷細菌所需營養物質攝入的保護屏障，起到隔離創面的作用，減少了外界環境對創面的污染。而滲出液有自動引流、凈化創面功能，使創面不結痂，并及時將創面滲出物排出，從而阻止了細菌生長繁殖。
研究表明，創傷膏中大部分藥物都有抗炎抑菌和殺菌，減輕炎性細胞浸潤，促進炎性滲出物吸收，加速傷口愈合的作用。
4展望
中藥外治皮膚創傷的研究已經由宏觀深入到微觀，由大體水平、細胞水平進入基因分子水平，取得了一些可喜的成果。中獸醫學者應利用古人及現代創傷修復理論，進一步通過現代臨床和實驗研究手段，以及學科間的相互交叉，篩選、分離出其中療效確切的有效成分，進而開發應用，具有重要的意義。創傷修復是一個十分復雜的生物學過程，還需要大量的做研究工作，對中藥促進創傷愈合的機制進行更加客觀、全面、深入地研究，為臨床應用提供可靠的理論依據。
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