發(fā)布時間：2016-02-29所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 現(xiàn)在肝外膽總管取石的新技術(shù)有哪些呢，要通過什么方式來促進(jìn)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)建設(shè)新模式呢?本文是一篇醫(yī)學(xué)論文。結(jié)合膽總管結(jié)石情況,將肝外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合治療的最佳方法,創(chuàng)建了對肝膽管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療一系列方案[10],如經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(EN
現(xiàn)在肝外膽總管取石的新技術(shù)有哪些呢，要通過什么方式來促進(jìn)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)建設(shè)新模式呢?本文是一篇醫(yī)學(xué)論文。結(jié)合膽總管結(jié)石情況,將肝外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合治療的最佳方法,創(chuàng)建了對肝膽管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療一系列方案[10],如經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)成功聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡行膽總管探查,術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取凈膽管結(jié)石,一期縫合膽總管切口。即:三鏡方案(腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療、十二指腸鏡)。
摘要：在膽道系統(tǒng)良性疾病中肝外膽管結(jié)石是較難治并可引起死亡的病種。在我國西南地區(qū)、長江流域、香港及臺灣地區(qū),肝膽管結(jié)石是較為常見的疾病、多發(fā)病。傳統(tǒng)方法是膽道探查、行膽囊切除、取石術(shù)。隨著科學(xué)醫(yī)療設(shè)備提高,以最小的手術(shù)創(chuàng)傷,達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)同樣或更好的治療效果這是現(xiàn)代外科對肝外膽管結(jié)石手術(shù)的要求。目前,大多數(shù)膽囊結(jié)石可行腹腔鏡膽囊切除(LC)完成,膽總管結(jié)石可行內(nèi)鏡乳頭切開(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)或在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡取出,術(shù)后膽總管殘余、再發(fā)結(jié)石可經(jīng)膽道鏡或十二指腸鏡取出。三鏡聯(lián)合形成了獨(dú)特的微創(chuàng)膽道外科技術(shù)。通過參閱近幾年國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn),本文對肝外膽管結(jié)石的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞：膽結(jié)石,醫(yī)學(xué)治療,醫(yī)學(xué)論文范例
傳統(tǒng)治療方法
在微創(chuàng)外科技術(shù)上以確切的療效和定型的術(shù)式的傳統(tǒng)膽道外科正面臨著的巨大挑戰(zhàn),但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及基層醫(yī)院此療法仍是唯一的治療方法,同時在微創(chuàng)治療失敗后也是最后選擇,將配合術(shù)中膽道鏡檢查或膽道造影,可明顯減少術(shù)后殘石的發(fā)生率,該手術(shù)缺陷是恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、殘留結(jié)石率和術(shù)后并發(fā)癥較高等[1]。
微創(chuàng)治療方法
近研究顯示,當(dāng)今治療膽管結(jié)石治療首選方法是內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和EST[2],對治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者[3]應(yīng)首選的治療措施是腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)(LCBDE)。
經(jīng)ERCP證實(shí)肝外膽管內(nèi)存在結(jié)石后,選擇不同的內(nèi)鏡治療方法是根據(jù)結(jié)石大小來選擇的。①結(jié)石直徑<1.0cm時,可采取EPBD方法進(jìn)行治療;②結(jié)石直徑1.0~1.5cm時,采用EST的方法進(jìn)行治療;③結(jié)石直徑>1.5cm時,應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下碎石的方法治療[4]。
醫(yī)學(xué)論文：《實(shí)用肝臟病雜志》，《實(shí)用肝臟病雜志》以從事肝臟疾病基礎(chǔ)和臨床研究及防治的醫(yī)務(wù)工作者為主要對象，報道各類肝臟疾病(包括各類肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌及其它肝臟疾病)的臨床內(nèi)外科診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和最新科研成果;介紹國內(nèi)外本專業(yè)新技術(shù)、新療法、新進(jìn)展;探討中西醫(yī)結(jié)合治療肝臟疾病的思路和方法;開展學(xué)術(shù)討論。
內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST):對于膽總管取石技術(shù),EST是較為安全、成熟的。對于85%的病例肝外膽管結(jié)石,可通過EST進(jìn)行清除[5]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較,具有痛苦少、恢復(fù)快、不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連和年老體弱等因素限制的優(yōu)點(diǎn)。其方法是先行ERCP以確定膽總管結(jié)石的多少、大小、部位和膽管狹窄程度等,位于十二指腸乳頭11~12點(diǎn)處置刀絲開口,切開方式為退刀切開法,然后在X線透視下用氣囊或網(wǎng)籃進(jìn)行結(jié)石取出[6]。掌握好結(jié)石大小和乳頭括約肌切開長度是EST取石成功及減少嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。應(yīng)采取電凝和電切混合電流,沿乳頭11~12點(diǎn)方向切開,乳頭切開長度不宜>15mm。
內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD):EPBD是內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石另一選擇。十二指腸鏡在插至十二指腸成功后,首先進(jìn)行ERCP確定膽總管和結(jié)石大小,沿導(dǎo)絲插入氣囊導(dǎo)管進(jìn)入乳頭,將擴(kuò)張球囊中部置于乳頭括約肌處進(jìn)行擴(kuò)張,經(jīng)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水至壓力110~120Pa,持續(xù)1分鐘,反復(fù)2~3次后取出擴(kuò)張導(dǎo)管及導(dǎo)絲,再將取石網(wǎng)籃插入膽總管,直接用球囊探查膽總管并取出結(jié)石。EPBD優(yōu)點(diǎn)是侵入性少,操作相對簡單,減少了出血和穿孔的危險并能長期保存括約肌功能,其優(yōu)勢是減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)、膽囊炎、膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有臨床意義。不足之處是術(shù)后膽道感染及胰腺炎發(fā)生率低于EST。對于單純的膽總管結(jié)石,EPBD與EST取石效果相當(dāng),但中遠(yuǎn)期結(jié)石的復(fù)發(fā)率EPBD明顯低于EST[7]。
內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD):ENBD方法是首先進(jìn)行十二指腸鏡檢查[8],做選擇性膽管插管,插管后行低壓膽道造影,最好不使胰管顯影,防止感染擴(kuò)散。將導(dǎo)管前端盡量深插達(dá)肝總管,然后邊緩慢退鏡邊內(nèi)送導(dǎo)管,力爭使導(dǎo)管在膽管內(nèi)迂曲折疊,最好將導(dǎo)管外露部分從口腔移入鼻腔外固定接無菌瓶,進(jìn)行膽管減壓、灌洗、注藥及造影、膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)等。ENBD并發(fā)癥少且多不嚴(yán)重。ENBD獨(dú)特的臨床價值在于將診斷和治療融合為一體[9]:首先ENBD是迅速降低膽道壓力、解除膽道梗阻、細(xì)菌代謝產(chǎn)物的吸收及減少內(nèi)毒霉素,從而改善患者的內(nèi)環(huán)境、低血壓狀態(tài)、敗血癥,為Ⅱ期治療創(chuàng)造條件。其次為Ⅱ期LCBDE中尋找膽總管提供標(biāo)記,LCBDE中膽總管可Ⅰ期縫合,保持其完整性,為進(jìn)一步徹底治療提供依據(jù),避免再次手術(shù)的盲目性。
十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡作為單項(xiàng)技術(shù)各自經(jīng)歷多年的發(fā)展,“三鏡”聯(lián)合方案逐漸完善。但針對膽總管結(jié)石的治療,特別是存在巨大、多發(fā)性結(jié)石、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽道狹窄者,在獨(dú)立操作治療上各自方法仍存局限性。當(dāng)“三鏡”有機(jī)組合,即能克服各自的不足,且能極盡發(fā)揮各自的長處。三鏡方案適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成ENBD治療的患者。具體方法:①內(nèi)鏡治療階段:經(jīng)ERCP成功后,若確定內(nèi)鏡取膽總管結(jié)石較困難,即可采取有效的ENBD導(dǎo)管引流治療;②腹腔鏡治療段:ENBD l~2天后行LCBDE,聯(lián)合應(yīng)用取石器械取凈結(jié)石,然后經(jīng)膽道鏡檢查無結(jié)石殘留,內(nèi)襯ENBD導(dǎo)管Ⅰ期膽管切開處;③術(shù)后45天經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影,若無異常即可拔除導(dǎo)管[11]。
討 論
當(dāng)今診斷、治療膽道疾病中“三鏡”的聯(lián)合已成為十分有效的微創(chuàng)外科技術(shù),該技術(shù)不僅要求術(shù)者具備扎實(shí)的膽道解剖基礎(chǔ),而且需要內(nèi)鏡的經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療腔鏡操作技巧,雖然“三鏡”仍處于探索階段,三鏡技術(shù)最佳的相互鏈接仍需臨床上的長期應(yīng)用和總結(jié),其有效的實(shí)施仍需依賴于最佳治療時機(jī)的選擇和三鏡技術(shù)的熟練操作及運(yùn)用。另外,要充分意識到膽道手術(shù)潛在危險性,必需重視100多年來膽道外科的臨床經(jīng)驗(yàn),建立全面的肝膽及微創(chuàng)外科技術(shù)理論,這樣才能使“三鏡”聯(lián)合膽道微創(chuàng)外科技術(shù)走上正軌和高速發(fā)展。
