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摘 要： 在目前有關交叉韌帶脛骨部撕脫骨折治療措施有哪些技巧，同時應該如何預防此病的產生呢?本文是一篇醫(yī)學管理論文。文章對現在關節(jié)鏡微創(chuàng)手術， 具有痛苦
在目前有關交叉韌帶脛骨部撕脫骨折治療措施有哪些技巧，同時應該如何預防此病的產生呢?本文是一篇醫(yī)學管理論文。文章對現在關節(jié)鏡微創(chuàng)手術， 具有痛苦小、固定穩(wěn)定、關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點， 患者易于接受。本組用直徑較粗的鋼絲固定， 可早期行膝關節(jié)功能鍛煉， 利于關節(jié)功能恢復， 對骨折塊干擾少， 符合生物學固定原則， 利于骨折愈合。本組病例X線片顯示均在術后6～12周骨折愈合， 膝關節(jié)伸、屈功能恢復良好， 并可以同時處理膝關節(jié)內的其他合并損傷。關節(jié)鏡微創(chuàng)手術是治療ACL脛骨部撕脫骨折較為理想的手術方式。
摘要：前交叉韌帶(anterior cruciate ligament， ACL)是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要組織， 其脛骨附著部撕脫骨折， 在膝關節(jié)損傷中常見， 是ACL損傷的一種特殊類型[1]， 為關節(jié)內骨折， 復位要求高。傳統手術多采用大切口， 鋼絲或螺釘內固定， 手術創(chuàng)傷大， 恢復慢， 復位不佳可引起韌帶松弛， 關節(jié)不穩(wěn);保守治療難以達滿意復位效果， 隨著關節(jié)鏡技術的日漸成熟， 微創(chuàng)條件下進行骨折復位、固定已在骨科臨床廣泛應用。作者2007年10月～2013年7月采用關節(jié)鏡下復位、粗鋼絲固定治療ACL脛骨部撕脫骨折， 臨床效果滿意， 現報告如下。
關鍵詞：關節(jié)鏡微創(chuàng)治療,交叉韌帶脛骨,醫(yī)學管理論文
1 資料與方法
1. 1 一般資料 38例患者(嚴重復雜的膝關節(jié)及其周圍骨折， 不在本組范圍內)中男28例， 女10例;年齡12～50歲， 平均年齡31.6歲。傷因：車禍傷24例， 運動傷4例， 日常生活傷6例， 墜落傷4例。X線及CT三維重建依據骨折移位分類：Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲ型23例。就診距手術時間4 h～3個月。
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1. 2 手術方法 椎管內麻醉， 常規(guī)關節(jié)鏡入路探查膝關節(jié)， 鏡下探查確定損傷情況， 證實ACL脛骨附著部骨折。新鮮骨折者清除骨折端的瘀血、鉗夾組織及滑膜， 對于陳舊骨折， 剝離骨折塊， 清除骨痂及肉芽組織， 使之成為新鮮骨創(chuàng)面， 刨削增生的滑膜組織。用探針復位骨折塊， C臂機透視復位滿意， 分別于脛骨結節(jié)內、外側相距1.5 cm， 鉆入2根直徑2 mm克氏針， 2根針均穿過固定骨折塊(如骨折塊較小， 難以固定時， 可不必強求固定， 僅穿過交叉韌帶根部)， 在兩孔中再穿入1根導針至關節(jié)內。在一針[dYlW.Net專業(yè)提供畢業(yè)論文的服務，歡迎光臨wwW. DYlw.NEt]中引入兩股直徑0.3 mm鋼絲， 呈套狀， 在另一針中引入直徑0.7 mm單鋼絲， 將單鋼絲套入雙鋼絲內并抽出， 拔出2根導針， 在脛骨結節(jié)處擰緊鋼絲， 牢固固定骨折塊。對于合并半月板損傷者， 區(qū)別損傷類型， 采取相應的處理方法， 盡量保留半月板。術后膝關節(jié)屈曲20～30°石膏托固定， 2周后去石膏行膝關節(jié)主、被動功能鍛煉。
2 結果
本組38例全部取得隨訪， 復查X線片顯示骨折臨床愈合時間6周24例， 8周8例， 12周6例。隨訪4～32個月， 關節(jié)伸、屈功能全部恢復良好， 無關節(jié)不穩(wěn)定及髁間撞擊癥等并發(fā)癥。
3 討論
ACL是限制脛骨相對于股骨向前運動的主要結構， 還具有協助控制脛骨旋轉， 防止膝關節(jié)過伸的作用， ACL損傷大致可分為兩種類型， 即韌帶脛骨或股骨附著部撕脫骨折和韌帶實質部損傷或撕裂[2]。ACL實質部損傷， 不易愈合， 需行韌帶重建術[3]。而脛骨附著部撕脫骨折， 因其血供好， 易愈合， 因此采用鋼絲固定效果較好[4]。本組38例全部取得優(yōu)良效果。
ACL脛骨附著部撕脫骨折， 多為膝關節(jié)過伸損傷所致， 傷后表現為關節(jié)腫脹、疼痛、伸直受限。本組晚期就診的5例病例， 主訴均為膝關節(jié)伸直受限就診。
Meyers和Zaricznyi根據骨折移位程度將ACL脛骨部撕脫骨折分為四型[5]。Ⅰ型， 骨折無移位或骨折塊前緣抬高;Ⅱ型， 撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起， 仍有部分與脛骨相連， 側位X線片呈“鳥嘴狀”;ⅢA型， 整個撕脫骨折塊與脛骨失去接觸;ⅢB型， 整個骨折塊完全游離， 并有旋轉移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明顯， X線片容易發(fā)現， 但Ⅰ型骨折易漏診， 本組晚期就診的5例患者， 經過仔細閱讀傷時X線片， 均為Ⅰ型骨折， 待晚期引起膝關節(jié)伸直受限時才就診， 骨折已變成Ⅲ型。本組38例早期診斷I型僅3例。因此對于Ⅰ型骨折應高度重視， 詳細檢查、閱片， 不能明確診斷時一定要做CT三維重建或MRI檢查， 避免漏診， 延誤治療。
ACL脛骨附著部骨折， Ⅰ型骨折早期可保守治療， Ⅱ、Ⅲ型骨折大多數學者主張手術復位、內固定[6]。在沒有關節(jié)鏡技術前有學者對于Ⅱ型、Ⅲ型行切開復位縫線、鋼絲或螺釘內固定， 亦取得較好效果[7]， 但存在手術創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等弊端。關節(jié)鏡技術， 是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)外科(minima inaggressive surgery， MIS)技術， 有報道用直徑0.3 mm鋼絲內固定或兩股可吸收線縫合固定等， 術后需外固定時間較長， 不能早期行關節(jié)功能鍛煉， 不利于關節(jié)功能恢復。本組手術對內固定方式進行改進， 選用直徑0.7 mm鋼絲固定， 穩(wěn)定性更好， 術中即可做膝關節(jié)被動活動。合并有半月板損傷者， 區(qū)別不同的損傷類型， 采用不同的修復方法[8， 9]， 盡量保留半月板， 不做半月板全切術， 避免膝關節(jié)過早退變。術后2周， 去石膏托遵循“早活動、晚負重”原則進行膝關節(jié)伸、屈功能鍛煉， 不能主動鍛煉者用CPM協助鍛煉， 防止關節(jié)僵硬及粘連， 參照X線片顯示的骨折愈合情況決定關節(jié)負重時間。
對于傷后超過6周， 影像檢查顯示骨折已愈合， ACL仍松弛、關節(jié)不穩(wěn)或并發(fā)關節(jié)撞擊征者不宜再做此類手術， 應做ACL重建或成形術[9]。
