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摘 要： 正確認識肝癌的產生原因，應該怎么來預防及護理治療呢?對于伽瑪刀治療上有什么技巧呢?文章從不同的方面對此進行了探討。文章選自：《中華肝臟病雜志》,《中華肝臟病雜志》主要反映中國肝臟病基礎研究和臨床實踐的現實水平，報道國內最新研究成果，介紹國際學
正確認識肝癌的產生原因，應該怎么來預防及護理治療呢?對于伽瑪刀治療上有什么技巧呢?文章從不同的方面對此進行了探討。文章選自：《中華肝臟病雜志》,《中華肝臟病雜志》主要反映中國肝臟病基礎研究和臨床實踐的現實水平，報道國內最新研究成果，介紹國際學術動態，促進國際國內交流，努力使我國在肝病領域的研究達到國際先進水平。內容包括肝臟的生理、各種肝臟疾病的病原學、流行病學、病理、病理生理、免疫學、發病機理、臨床診斷治療及預防的實踐經驗和研究成果、以及新技術、新方法的重要進展。
摘要：肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發性和繼發性兩大類。原發性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發性肝癌，是我國高發的，危害極大的惡性腫瘤;后者稱為肉瘤，與原發性肝癌相比較較為少見。繼發性或稱轉移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉移。
關鍵詞：肝癌，伽瑪刀,醫學論文投稿
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年6月在本院接受體部伽瑪刀治療的43例原發性肝癌患者為研究對象(研究組)， 所有患者均符合2001年第八屆全國肝癌學術會議通過的原發性肝癌診斷標準， 臨床診斷為原發性肝癌或行肝穿活檢病理學明確診斷。其中男25例， 女18例;年齡27～65歲， 平均年齡(49.5±6.28)歲， 肝功能Child-Pugh分級A級31例， B級12例;甲胎蛋白(AFP) >20 μg/L者33例;有肝區疼痛者21例， 門靜脈癌栓者11例， 少量腹水者9例。病例選擇排除合并有影響機體免疫功能疾病的患者， 且未使用影響機體免疫功能的藥物。同時選43例健康體檢者作為正常對照組， 男28例， 女15例， 年齡25～60歲， 平均年齡(47.3±5.1)歲。
1. 2 治療方法 采用OUR-QGD型三維立體定向伽瑪射線體部治療系統。治療的總劑量及時間分割根據腫瘤大小、部位、全身狀況、周圍組織放射敏感性決定， 采用50%～70%等劑量曲線包繞靶區， 通過劑量-體積直方圖進行評估， 靶區周邊總劑量4000～6000 cGy， 單次劑量260～600 cGy， 分割10～18次， 每周照射3～5次。
1. 3 檢測方法 伽瑪刀治療前1 d、放療后1周、1個月分別抽空腹外周血送檢， 采用流式細胞計數儀( XL/XL-MCL， 美國貝克曼公司)檢測CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞及CD4+/CD8+比值、Th17/CD4+比值;放療期間觀察患者疼痛及胃腸道癥狀變化， 每周復查血常規、肝腎功能;治療后4周行腹部增強CT、AFP檢查， 評價療效。
原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤， 致死率在所有惡性腫瘤中占第三位， 70%的患者就診時為中晚期無手術機會， 且術后復發、轉移率高。Th17細胞是一種新的CD4+T淋巴細胞亞群， 在多種腫瘤組織中高表達， 抑制細胞免疫， 使腫瘤細胞發生免疫逃逸， 促進腫瘤復發、轉移[1]。體部伽瑪刀是一種新型的立體定向三維適形放療技術， 多項臨床研究證實原發性肝癌伽瑪刀治療后局部控制率高， 并發癥少[2]。臨床上已觀察到伽馬刀治療后， 肝癌患者免疫能力增強甚至使遠處的轉移灶縮小或消失， 但這種免疫增強的具體機制仍不清楚， 本研究通過檢測肝癌患者伽瑪刀治療前后外周血Th17細胞數量及T淋巴細胞亞群的變化， 探討伽瑪刀對肝癌免疫功能的影響及可能機制。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示， 采用t檢驗;計數資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
2. 1 T細胞亞群、Th17細胞免疫功能變化比較。見表1。
2. 2 臨床療效及并發癥 治療后4周行腹部增強CT檢查， 腫瘤明顯縮小者32例， 近期有效率74.4%;AFP均有不同程度下降， <20 μg/L者19例;21例肝區疼痛患者中， 完全消失13例， 減輕8例;11例門脈癌栓患者中， 4例癌栓消失。
治療后， 13例出現了Ⅲ度骨髓抑制， 以白細胞、血小板下降為主， 予以細胞白介素(IL)-11、粒細胞集落刺激因子等治療恢復正常;26例治療后谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)一過性輕中度升高， 血清白蛋白下降， 予以保肝、補充人血白蛋白后1～2周恢復正常;17例出現低熱、輕中度惡心、嘔吐， 經抗炎、補液、保護胃黏膜及止吐等對癥處理好轉。
3 討論
Th17細胞是近年來新發現的一種CD4+T細胞亞群， 來源于前體T淋巴細胞， 因分泌IL-17而被命名。IL-17則通過刺激腫瘤基質細胞及成纖維細胞， 使腫瘤微環境發生炎性反應， 促進一些血管源性因子(CXCL1、CXCL5、CXCL6等)高表達， 促腫瘤組織微血管形成[3];IL-17還通過誘導IL-6生成， 激活致癌Stat3信號通路， 進一步促血管形成并促存活基因上調。另一方面， IL-17的高表達致腫瘤微環境中干擾素-γ(IFN-γ)生成減少， 而IFN-γ的下降必然會抑制Fas介導的細胞毒T淋巴細胞的毒效應機制， 使機體免疫監視功能下降， 腫瘤細胞發生免疫逃逸[4]。文獻報道[5]肝癌組織中Th17細胞浸潤數目升高， Ⅲ、Ⅳ期明顯高于Ⅰ、Ⅱ期， IL-17蛋白在癌組織中的表達明顯高于癌旁組織及正常肝組織， 并隨著腫瘤的浸潤、轉移呈升高趨勢， 說明Th17細胞是肝癌的促效應細胞， 其數量的多少可作為判斷肝細胞癌侵襲性、進展以及預后的一個潛在的重要指標。
CD4+T細胞介導的細胞免疫在機體抗腫瘤效應中起關鍵作用， 臨床研究證實[6]， 原發性肝癌患者細胞免疫功能低下， 表現為外周血CD4+T細胞數量下降， CD4+/CD8+比值倒置， 外周血CD4+T淋巴細胞數量與AFP、腫塊大小、臨床分期和腫瘤惡性程度密切相關。本研究顯示43例肝癌患者治療前與健康體檢者相比外周血CD3+T、CD4+T細胞數量及CD4+/CD8+比值下降， CD8+T細胞及Th17細胞數量增多， 存在T淋巴細胞亞群紊亂， 與臨床報道一致[7]。 伽瑪刀作為一種立體定向三維適形放療技術， 在不增加正常組織照射劑量的情況下提高了腫瘤有效生物劑量， 取得良好的臨床療效。本研究對43例原發性肝癌患者采用伽瑪刀治療， 近期有效率為74.4%， 并發癥少， 與孫全新等[8]的報道相近， 近年來伽瑪刀治療原發性肝癌已被多家腫瘤中心采用[2]。有關肝癌患者伽瑪刀治療后免疫功能變化的報道較少， 該研究發現伽瑪刀治療后1周CD3+T、CD4+T細胞數量及CD4+/CD8+比值升高， 與治療前相比差異無統計學意義(P>0.05)， 而Th17細胞數量下降明顯， 差異有統計學意義(P<0.05)， 提示伽瑪刀治療后， 機體CD4+T細胞免疫功能未受抑制， 而作為促癌效應的Th17細胞下降明顯;伽瑪刀治療后1月CD3+T、CD4+T細胞數量及CD4+/CD8+比值升高明顯， Th17細胞數量持續下降， 與治療前相比差異均有統計學意義(P<0.05)， 提示伽瑪刀治療后患者細胞免疫功能是逐漸增強的， 與免疫抑制細胞Th17的下降， T淋巴細胞亞群趨向平衡有關。推測其可能機制為：短療程， 高分割劑量的伽瑪刀治療， 在腫瘤局部造成炎性環境， 首先使免疫抑制T淋巴細胞及其分泌的免疫抑制因子下降， 抑制腫瘤血管的生成， 動物試驗證實IL-17-/-鼠在MCA誘導的致癌模型中， 降低了血管生成， 成瘤率低;隨著放療后瘤細胞的增殖性死亡、抗原決定簇暴露， 有利于抗原提呈細胞識別、提取、加工腫瘤抗原， 促進前體T細胞向CD4+T細胞分化， 打破免疫耐受， 從而提高機體細胞免疫功能。
腫瘤細胞與各免疫細胞之間的相互作用復雜， Th17細胞在肝癌發生、發展中如何抑制免疫， 促腫瘤逃逸及伽瑪刀對肝癌患者免疫功能影響的具體機制還需更深入研究。
