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摘 要： [摘要]從門診慢性病的病種數(shù)量、保障范圍、保障水平、定點(diǎn)管理制度、結(jié)算方式等方面對(duì)山東省16個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理政策進(jìn)行梳理，分析其中存在的問題，并提出政策建議：合理確定門診慢性病的病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，加強(qiáng)門診慢性病的精
[摘要]從門診慢性病的病種數(shù)量、保障范圍、保障水平、定點(diǎn)管理制度、結(jié)算方式等方面對(duì)山東省16個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理政策進(jìn)行梳理，分析其中存在的問題，并提出政策建議：合理確定門診慢性病的病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，加強(qiáng)門診慢性病的精細(xì)化管理，制定專門的門診慢性病保障范圍和供方支付方式。
[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn);門診慢性病;門診大病;管理政策
近年來，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，居民慢性病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。慢性病具有治療周期長、費(fèi)用高的特點(diǎn)，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只保住院不保門診、職工個(gè)人賬戶支付能力不足的情況下，居民的“小病拖、大病扛”思想使?jié)撛诖蟛『吐圆〉貌坏接行е委煟铣纱蟛』蛘邽楂@得住院補(bǔ)償而“門診轉(zhuǎn)住院”的情況時(shí)有發(fā)生[3]，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費(fèi)。對(duì)此，很多地區(qū)開始探索建立門診慢性病管理制度，將慢性病門診治療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，為引導(dǎo)參保患者及時(shí)就醫(yī)、緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、推進(jìn)分級(jí)診療和促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)做出貢獻(xiàn)[4]。本文通過對(duì)山東省16個(gè)地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理政策進(jìn)行梳理，分析其中存在的問題并提出解決的對(duì)策，為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理政策提供決策依據(jù)。
1基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理政策梳理
1.1門診慢性病的界定和病種數(shù)量
門診慢性病，也被稱為門診大病、門診特殊疾病。在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過程中，各地逐漸形成了以病種保障和費(fèi)用保障為主的門診慢性病保障形式。受醫(yī)療保險(xiǎn)資金和基金管理能力的約束，大部分地區(qū)的門診慢性病選擇病種保障形式，這需要確定納入統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病病種。目前尚無對(duì)門診慢性病的統(tǒng)一界定，因此關(guān)于病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等沒有全國統(tǒng)一的指導(dǎo)意見[5]。山東省各地市對(duì)門診慢性病的界定和范圍也有不同的理解，病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)更是千差萬別。本文研究的門診慢性病指需要在門診長期治療且費(fèi)用較高，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的病種[6]。
整理政策文件發(fā)現(xiàn)，山東省各統(tǒng)籌地區(qū)納入門診慢性病的數(shù)量差別較大，最多的是威海市(職工和居民醫(yī)保門診慢性病數(shù)量分別為137個(gè)和84個(gè))，最少的是濟(jì)南市(職工和居民醫(yī)保門診慢性病數(shù)量分別為24個(gè)和18個(gè))。大部分地區(qū)門診慢性病病種數(shù)量在25～75個(gè)。另外，同一統(tǒng)籌地區(qū)職工和居民的門診慢性病種類和數(shù)量也不同(見表1)。
1.2門診慢性病保障范圍
各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定了門診慢性病病種和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但僅有少數(shù)地區(qū)對(duì)診療項(xiàng)目和藥品目錄做出嚴(yán)格規(guī)定，如棗莊規(guī)定了門診慢性病的詳細(xì)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，東營規(guī)定了詳細(xì)的藥品使用范圍和診療項(xiàng)目，日照公布了基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予支付和不予支付的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。除此之外，大部分統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品覆蓋范圍沒有做出嚴(yán)格的規(guī)定，一般執(zhí)行國家或省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
1.3門診慢性病保障水平
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)。從各地市政策來看，除了東營和濱州設(shè)置半年度起付標(biāo)準(zhǔn)外，其余為年度起付標(biāo)準(zhǔn)，具體又可以分為以下5種(見表2)。一是根據(jù)參保人身份設(shè)定固定起付標(biāo)準(zhǔn)(個(gè)別病種或基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線)，職工和居民醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)差別較大，如淄博、臨沂、棗莊等。二是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定起付標(biāo)準(zhǔn)(個(gè)別病種沒有起付線)，起付標(biāo)準(zhǔn)等于或略低于第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，大多與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分開計(jì)算，如濟(jì)南、青島、濰坊、德州。三是根據(jù)病種或病種類別確定起付標(biāo)準(zhǔn)，如威海和煙臺(tái)。四是根據(jù)病種類別和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定起付標(biāo)準(zhǔn)，如泰安。五是不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，如聊城。
(2)報(bào)銷比例。各統(tǒng)籌地區(qū)在設(shè)計(jì)門診慢性病報(bào)銷比例的時(shí)候，主要考慮到以下因素。一是參保人身份。職工和居民的門診慢性病報(bào)銷比例不同，職工(85%～100%)的報(bào)銷比例顯著高于居民(45%～90%)。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，如濟(jì)南、青島、威海、濰坊、泰安、日照、濟(jì)寧、德州。三是病種類別或具體病種，如濟(jì)南、青島、威海、泰安、煙臺(tái)、棗莊、濟(jì)寧、東營等。四是醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。部分地區(qū)積極探索按費(fèi)用段設(shè)置報(bào)銷比例，醫(yī)保支付水平與住院保障水平相差無幾[7]，如濟(jì)南、日照和臨沂的職工門診慢性病，以及日照的居民三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病報(bào)銷比例。五是居民繳費(fèi)檔次。城鄉(xiāng)居民分檔繳費(fèi)的部分統(tǒng)籌地區(qū)，會(huì)根據(jù)繳費(fèi)檔次來設(shè)定門診慢性病報(bào)銷比例，如濟(jì)南、青島、威海、泰安、濰坊、煙臺(tái)等。六是藥品類別和診療項(xiàng)目。依據(jù)藥品類別和診療項(xiàng)目設(shè)定報(bào)銷比例的地區(qū)很少，目前主要是東營。
(3)封頂線。各統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于職工和居民門診慢性病報(bào)銷限額的政策有所不同。日照不單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷限額，門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算;青島門診慢性病分限額管理病種和非限額管理病種，前者單獨(dú)規(guī)定報(bào)銷限額，后者與住院費(fèi)用合并計(jì)算;淄博規(guī)定單病種支付限額為4000元，每增加一個(gè)病種增加限額1000元，最多增加2000元。除了日照、青島和淄博外，其他統(tǒng)籌地區(qū)職工和居民的門診慢性病報(bào)銷限額區(qū)別更大，具體分為以下幾種情況。一是職工最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，居民根據(jù)病種設(shè)置支付限額，如濟(jì)南、臨沂、聊城、濟(jì)寧、東營、威海。其中，威海居民門診慢性病支付限額還會(huì)考慮居民的繳費(fèi)檔次。二是職工和居民都根據(jù)病種設(shè)置支付限額，但支付限額規(guī)定不同，如煙臺(tái)、濰坊、棗莊、濱州。此外，菏澤、泰安、德州居民門診慢性病支付限額主要根據(jù)病種設(shè)置。
1.4門診慢性病定點(diǎn)管理制度
目前大多數(shù)開展門診慢性病管理的地區(qū)采取定點(diǎn)就醫(yī)的管理方式[6]，山東省各地市也規(guī)定門診慢性病患者可根據(jù)本人病情和診治需要，本著“就近方便”的原則自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量規(guī)定不一。大部分統(tǒng)籌地區(qū)要求門診慢性病患者選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定后一般在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更;治療期間如果選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治條件，可通過規(guī)定的程序進(jìn)行轉(zhuǎn)診，繼續(xù)享受門診慢性病待遇。有些地區(qū)規(guī)定參保患者在罹患不同病種或不同類別病種時(shí)，可選擇兩家或兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如濟(jì)南、濟(jì)寧等。除了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出規(guī)定外，許多地區(qū)允許患者選擇一家特供藥店作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，如青島、淄博、濰坊等。
1.5門診慢性病的供方支付方式
絕大部分地區(qū)沒有單獨(dú)規(guī)定門診慢性病支付方式，將門診慢性病與住院打包支付，采取總額預(yù)付制下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合支付方式。也有部分地區(qū)對(duì)門診慢性病支付方式單獨(dú)做了規(guī)定，如淄博規(guī)定按照“協(xié)議服務(wù)單位類別、簽約人數(shù)、年齡、病種人均支出水平并結(jié)合提供的合理服務(wù)量等其他因素”綜合確定月度人頭結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，東營規(guī)定“結(jié)算總額根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病人數(shù)、各病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)綜合確定，超支部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按70%和30%的比例分擔(dān)，結(jié)余部分按30%的比例留成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，濱州規(guī)定“總額根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年的門診慢性病費(fèi)用、門診慢性病人數(shù)、各病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等綜合確定，總額執(zhí)行情況作為年度考核的重要內(nèi)容”。
2基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理政策存在的問題
2.1地區(qū)和人群之間的保障政策差異較大，違背了社會(huì)保障的公平正義
從門診慢性病政策來看，各地區(qū)在病種數(shù)量、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇上差別較大。病種數(shù)量方面，威海職工和居民的門診慢性病數(shù)量多達(dá)137個(gè)和84個(gè)，而濟(jì)南職工和居民門診慢性病數(shù)量僅有24個(gè)和18個(gè)。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方面，不同地區(qū)的規(guī)定千差萬別，以惡性腫瘤為例，濟(jì)南的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于聊城。待遇方面，各地區(qū)對(duì)同種或同類病種的起付線、報(bào)銷比例和封頂線的規(guī)定也存在較大差異，例如濟(jì)南職工按照醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定的報(bào)銷比例為85%～93%，而淄博僅70%。除了地區(qū)差異外，同一地區(qū)職工和居民門診慢性病的數(shù)量和醫(yī)保待遇也存在較大差別。16個(gè)地市只有青島職工和居民門診慢性病數(shù)量相同，其他地區(qū)的職工門診慢性病數(shù)量多于居民，醫(yī)保待遇也高于居民。這種不同地區(qū)、人群之間的差距，違背了社會(huì)保障的公平正義，不利于醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)[5]，也不利于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率設(shè)置了障礙。
2.2不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病待遇相差不大，不利于分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)
調(diào)查顯示，只有部分統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相關(guān)。其他統(tǒng)籌地區(qū)的參保患者無論在哪個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，獲得的待遇水平都是一樣的，在不強(qiáng)制基層首診的情況下，大部分參保患者會(huì)選擇大醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還增加了醫(yī)保基金的支付壓力[8]。另外，大部分地區(qū)只是要求參保患者選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未強(qiáng)制性要求基層首診。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的情況下，門診慢性病政策使參保患者的醫(yī)療需求得到釋放，如果不強(qiáng)制規(guī)定基層首診，也不出臺(tái)差異化醫(yī)保補(bǔ)償政策，基層首診和分級(jí)診療的目標(biāo)可能無法實(shí)現(xiàn)。
2.3保障范圍針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏專門的門診慢性病藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄
調(diào)查顯示，大部分地區(qū)未單獨(dú)設(shè)置門診慢性病的藥品目錄或診療項(xiàng)目目錄，而是采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄，其中包括許多昂貴的技術(shù)項(xiàng)目和藥品，很多并不適合在門診使用，將其納入門診慢性病保障范圍，不僅不利于節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，也不利于醫(yī)保基金的管理和保障水平的提高。
2.4打包支付門診慢性病費(fèi)用與住院費(fèi)用，不利于醫(yī)保費(fèi)用的控制
門診慢性病不是單獨(dú)籌資，也不單獨(dú)建賬和核算，而是直接從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，加上很多地區(qū)職工門診慢性病或某類病種的門診慢性病最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，甚至有些地區(qū)直接按照住院待遇進(jìn)行管理，因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診慢性病費(fèi)用與住院費(fèi)用打包支付。隨著人口老齡化的加劇以及慢性病病種數(shù)量和患病人數(shù)的增加，慢性病的醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，與住院費(fèi)用打包支付不利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制，甚至威脅醫(yī)保基金的安全。
3政策建議
3.1合理確定門診慢性病的病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平
我國地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和疾病譜有較大的差異，制定全國統(tǒng)一的病種目錄并不現(xiàn)實(shí)。對(duì)此，應(yīng)該由國家確定門診慢性病的基本準(zhǔn)入原則[6]，省級(jí)政府規(guī)定病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，對(duì)病種范圍做出微調(diào)，制定具體的病種目錄，并確定各病種的待遇水平和補(bǔ)償方式[4]。也可由省級(jí)政府規(guī)定病種目錄中必須的病種和可供選擇的病種，以及各病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)據(jù)此制定本地區(qū)的病種目錄、待遇水平和補(bǔ)償方式。同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，職工和居民的門診慢性病病種目錄應(yīng)該是一致的，但可以根據(jù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的籌資水平，對(duì)兩類門診慢性病待遇做出差別性規(guī)定。只有這樣，才能讓參保人公平地享受基本醫(yī)保權(quán)益，也有利于醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，為今后整合職工醫(yī)保和居民醫(yī)保掃清障礙。
3.2加強(qiáng)門診慢性病精細(xì)化管理，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成
為了規(guī)范門診慢性病的管理，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)門診慢性病做了分類，同種類別的門診慢性病實(shí)行相同的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額，這樣管理起來比較簡單。但同種類別不同病種的醫(yī)療費(fèi)用存在較大差異，給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不同，因此不宜采取“一刀切”的方式進(jìn)行管理。一是實(shí)行不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化醫(yī)保補(bǔ)償政策，并適當(dāng)拉開差距。取消一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定較高的報(bào)銷比例，吸引參保患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。二是建立門診慢性病分級(jí)診療制度[8]。根據(jù)每個(gè)病種的嚴(yán)重程度，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別。將病情穩(wěn)定、治療方案明確的病種放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，病情嚴(yán)重、治療方案不明確或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備診治條件的病種，可以選擇二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇基層就診的患者如果病情加重，可以通過轉(zhuǎn)診到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回基層。這樣，將誘導(dǎo)性醫(yī)保補(bǔ)償政策和強(qiáng)制性基層首診政策相結(jié)合，引導(dǎo)參保患者基層就診，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成。
3.3制定專門的門診慢性病保障范圍，探索多元化支付方式
結(jié)合門診慢性病病種的特點(diǎn)，研究制定區(qū)別于住院并適合于門診的藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，進(jìn)一步細(xì)化對(duì)納入支付范圍的藥品和診療項(xiàng)目使用的規(guī)定。對(duì)常見的費(fèi)用較高的門診大病，可以考慮制定單獨(dú)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和相應(yīng)的支付辦法[9]。
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對(duì)門診慢性病的供方支付方式，有學(xué)者提出以按人頭付費(fèi)為主的改革方向[1，9]。但按人頭付費(fèi)主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[10]，由于門診慢性病病種的嚴(yán)重程度不一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有限，不能把全部門診慢性病病種定點(diǎn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，應(yīng)根據(jù)門診慢性病病種和門診治療的特點(diǎn)，探索總額預(yù)付下的多元化醫(yī)保支付方式[7]。對(duì)適合定點(diǎn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病種，采取按人頭付費(fèi)為主的支付方式，通過“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”原則，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)適合在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種，可逐步實(shí)施總額預(yù)付下的按病種付費(fèi)方式。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)疾病發(fā)病率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況，科學(xué)合理制定相關(guān)病種的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]，首先將統(tǒng)籌基金支出占比大、發(fā)病率高的病種(如癌癥、腎透析等)，率先試行按病種付費(fèi)，再根據(jù)實(shí)施情況逐步擴(kuò)展到其余門診慢性病[11]。同時(shí)，加快醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長[12]，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。——論文作者：張翠萍1，曾紹文2，羅盛1，朱奕豪1，王媛1，渠玉曼1
