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摘 要： 摘要：在醫保藥品價格談判中，政府主導、談判邀請、企業進入形成了公共談判機制。政府通過購買者與管理者的身份切換，在特定受控的藥品市場中給談判對手以價格壓力。從藥企的角度，這是一場試圖進入特定藥品市場的談判過程，是一個關于市場權利的談判;從政府
摘要：在醫保藥品價格談判中，政府主導、談判邀請、企業進入形成了公共談判機制。政府通過購買者與管理者的身份切換，在特定受控的藥品市場中給談判對手以價格壓力。從藥企的角度，這是一場試圖進入特定藥品市場的談判過程，是一個關于市場權利的談判;從政府的角度，這是一場由政府控制的市場準入的談判，是一個涉及行政權力的談判。這一政府主導下的涉及藥品價格的公共談判，同時還是關于企業準入機制和市場功能運行的談判。在依托行政權的購買方發起的談判中，行政權力和企業壟斷都可能扭曲市場機制的良好運行。醫保藥品價格談判要破除“行政權力變談判能力”“醫保市場換藥品價格”的迷思，要認識到醫保談判本質上是一種公共利益實現機制的談判。公共利益的實現機制不僅僅依靠政府，企業的社會責任與政府責任并不沖突，任何對權力與市場的執念都無助于企業創新的保護，并最終影響長期的社會福祉。
關鍵詞：醫療保障;國家談判;政府角色;政府職能;市場機制
一、研究的緣起與文獻回顧
我國的國家藥品談判又稱國家藥品價格談判，即醫保方憑借其強大的藥品購買力，能夠代表患者向藥品供應商展開價格談判，從而對藥品費用實施控制。[1]2009年3月17日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)頒布。《意見》中明確提出要“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”[2]。2009年3月18日，國務院印發《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(以下簡稱《方案》)，提出“鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用”[3]，從而為醫保談判確定了制度基礎。
2010年底，成都市開展了以定點醫療機構為主體的基本醫療保險藥品談判，從307種國家基本藥物和部分定點醫療機構使用量排列前100位的口服藥品中，遴選出26種藥品作為談判藥品，與各定點醫療機構達成協議。[4]有醫保部門官員形象地把這一行為比喻為變被動“買單”為主動“問價”，認為在一定程度上降低了虛高的藥品價格和醫療服務費用，遏制了醫藥價格不合理上漲。[5]北京、青島以及江西、江蘇、浙江也先后引入醫保談判機制，積累了一些基本經驗。國家層面的醫保藥品談判始于2016年，該年有埃克替尼等三種藥品通過談判進入醫保藥品目錄。2017年，36種藥品談判成功;2018年，17種抗癌藥納入醫保談判范圍;2019年，進入醫保目錄的藥物共有97種。藥品談判為通過政府與企業協議定價的方式降低參保人員醫療負擔，擴大國家醫保范圍提供了可能。
國家參與醫保藥品的談判啟發了學術討論，雖然醫保談判機制普遍存在于世界諸多國家，但是在中國，這一研究仍然主要停留在近10年的醫療保障專業領域。從論文發表來看，國內早期研究主要發表在《意見》頒布之后，其中，實務界的研究偏好于政策闡述，討論藥品談判為什么要啟動以及如何啟動等政策口徑。[6]或者更加具體地指出，為什么談判機制成為一種醫保管理工具。[7]早期的一些文章涉及了比較研究，討論了國外醫保談判機制的特點，一些文章分析了談判的復雜性及必要性，前瞻性地指出醫療服務交易雙方的主體定位模糊性困境對于醫保談判的約束，例如“醫院與醫療保險經辦機構都具有一定的社會公益性，又同時是不同利益群體的代表。公立醫院改革尚在探索之中，這些都會導致談判過程中的角色錯位”[8]。
此后的文章大多從談判機制、談判主體等角度進行研討，值得關注的是，雖然《意見》明確了談判主體為醫保經辦機構、醫療機構與藥品供應商，但是在公開發表的文章中，醫療機構尤其是公立醫療機構的觀點并不突出。與此形成鮮明對比的是，藥企的態度非常明確，有的制藥公司在文章中尖銳地指出藥企談判對象不該是地方政府，并主張在國家層面上進行談判，因為后者不但可以充分發揮中央代表全國醫保統籌地區談判的購買力優勢，而且可以保證談判原則、談判規則的一致性。[9]在文章中，藥企還特別指出了藥價、返利等談判內容與制度保障，這些明顯啟發了2016年國家參與藥品談判的思路。值得關注的是，2016年以來，藥品談判主要發生在國家級醫保機構與藥企之間，《意見》中規定的醫療單位正淡出談判桌，從而使國家醫保談判主要集中在醫保藥品談判。本文對于醫保談判的分析同樣主要集中在醫保藥品的談判。
藥品談判惠及社會每一個成員，但是對于藥品談判的制度與政策分析，政治學尚缺乏積極參與的姿態，更談不上對于此類問題的深入分析。在政治學的立場，國家藥品談判不應僅僅停留在特定商品的價格分析，這一價格機制的背后，固然涉及公共利益的達成，也涉及國家權力的行使及其規制，涉及市場的保護與企業利益的捍衛。從談判的起因、運作與評估看，國家藥品談判還涉及政企關系、行政權力、利益博弈等內容，因此體現為藥品準入機制與市場作用的談判。
二、基于藥品價格的談判與政府的角色切換
醫療機構的淡出，使藥品價格的談判占據醫保談判的核心地位。國家和藥企坐上談判桌，綜合考慮藥品成本、需求和競爭，就藥品價格達成一致，而這一機制的背后是政企關系的調整。在國家藥品談判中，政府以不同的角色進入公共領域，并通過管理者與購買者的身份切換，最終促成目標的達成。
首先，政府義務與醫療保障制度的確立。新中國成立初期，我國對工人、機關干部及其家庭成員實行勞保醫療和公費醫療制度，這一福利安排開啟了人們對于醫療保障就是免費醫療的制度想象。20世紀90年代，從江蘇鎮江和江西九江開始，國家啟動醫保制度改革。1998年，《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)頒布，“國家正式明確了我國的醫療保障由免費的福利型制度安排全面轉向權利義務結合型的社會保險制度，并在2000—2001年普遍啟動實施了職工基本醫療保險，這一質的變化對后來建立城鎮居民醫保和新型農村合作醫療發揮了引領作用”[10]。在這樣的政策背景下，我國的醫療保險制度確定了政府對于民眾普遍性的義務。在具體措施上，《決定》同時規定，基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理，這也為政府參與后續的藥品談判奠定了基礎。
其次，醫保藥品清單及其訂立機制演變。在世界范圍，立足必要性、安全性、有效性等角度，國家需要對基本醫療保險的藥品實施目錄管理。我國先后出臺基本醫療保險“三個目錄”，即《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險服務設施目錄》和《基本醫療保險診療項目目錄》，參保人員在三個目錄內享受基本醫療保險。作為普惠性的醫保物資，藥品目錄尤其重要。1982年，國家公布了第一版《國家基本藥物目錄》，經過多次補充修訂，目錄不斷增加新的藥品，有力支持了國家醫保體系建設。
在公共衛生領域，對于政府和藥企來說，價格的后果各有差異，對于企業來說，價格受到成本和供需關系等因素的影響，也就是說，更高的價格意味著更多的利潤;對于政府來說，更高的價格意味著更低的公共服務。這就意味著作為產品的藥品與作為公共物品的藥品，其價格后果存在社會性差異。從藥品價格看，由于1949年之后我國實行一段時間的計劃經濟體制，使藥品與諸多產品一樣，由政府直接定價。藥品市場的發育逐步削弱了政府單一定價權，藥品價格出現了政府指導價與市場調節價。而定價權的分享，使政府從單一的市場管理者與價格控制者的身份中抽離，在醫保藥品增加和財政約束的雙重壓力下，政府需要與企業以更多的方式進行藥品協商。
再次，醫保藥品供給中的政府雙重角色。從社會保障的角度，政府是第一責任者，政府制定了國家基本藥品的目錄，因此對納入目錄的藥品有監管責任。隨著國家基本藥品目錄的擴大，國家又是極其重要的藥品采購者，這一采購行為可以在很大程度上影響藥品市場價格。在藥品價格談判中，政府從“買單”到“問價”，以公共物品購買者的角色進入了市場，以市場行為而非行政行為干預藥品價格。較早開展藥品談判的成都市醫保部門，就為控制本區域的醫藥價格積累了經驗，僅2012年一年，成都市醫保局就開展八批次藥品談判，涉及全市1290家定點醫療機構、98家藥企、1033個品規藥品，談判藥品團購價格，在四川省藥招掛網價基礎上最高降幅達到30%，平均降幅為6.5%，累計為參保群眾減輕醫療負擔近7000萬元。[11](P63)因此，藥品作為醫療保障的重要內容，其品質、價格影響著醫療保障的政策成效;同時政府以顧客的角色從市場購買必要的藥品，在政府履責方面具有積極的意義。
同時，政府管理者與購買者的雙重角色，形成了政府從事公共衛生服務的兩難：從購買者的角度，需要購買價廉物美的藥品;從管理者的角度，政府必須維護市場的相對獨立，不得以行政權干預藥品市場的良好運行，而政府如何進行兩種角色的交錯使用，決定了藥品供給將以何種方式走向醫療保障體系。財政壓力與醫療保障需求之間的張力，都可能把政府引向醫保藥品價格的控制沖動：從購買者的角度，這種價格控制通過市場控制來完成;從管理者的角度，這種價格控制源自行政權的壟斷。但是這種控制也存在風險，無論基于何種動機，無視價格規律的形成邏輯，簡單壓低藥品價格不但無法保證高品質的藥品進入市場，也將直接扼殺產品制造部門的創新精神。
三、基于準入機制的談判與政企關系調整
藥品價格的談判使一些藥企的產品進入基本藥物名單。在藥品價格的談判中，談判雙方有著各自的優勢，政府擁有市場，企業擁有技術，注定了這是一種借助各自優勢達到公共目標的談判。同時，這一力量的對比事實上涉及一個傳統的政治學話題，即在公共物品供給中，政府與企業的力量對比如何重塑了特定市場的準入機制。
首先，權力介入與公共利益的單邊支持。從宏觀的角度，醫保藥品談判是以公共利益為背景的、發生在政府與企業之間的公共談判;從微觀的角度，這一公共談判的標的體現為特定藥品的價格。但是從中觀的角度，公共藥品談判事實上是藥品準入機制的談判，更準確地說，是藥企的產品進入政府控制的醫保藥品市場的過程。眾多的新聞報道也堅信，政府的談判可以促進公共利益的達成，而一些關于談判專家“靈魂砍價”的傳播又強化了藥品談判不過是一個技術問題的迷思。其實，“技術知識最重要的特點在于它是典型的自我推論系統，它的發現可以由其最初的假設邏輯推論得出。某種知識越是符合這些條件，它就越客觀”[12](P410)。必須看到，政府主導下的公共談判，技術邏輯往往首先表現為權力邏輯，這種權力既表現為一種藥品生產的學科，又表現為特定藥品資格的確認。
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具體而言，“談判機制從屬于目錄動態調整過程，醫保部門行政權限范圍廣。因法律賦予的行政權，醫保方作為行政主體，在行政權限范圍內對行政相對人(藥品企業)的準入請求給予認定”[13]。顯然，對于行政機關來說，這一談判機制首先意味著依申請的行政許可。因此不難看出，對于不同的主體來說，藥品準入機制的理解存在差異：從藥企的角度，這是一場試圖進入特定藥品市場的談判過程，是一個關于市場權利的談判;從政府的角度，這是一場由政府控制的市場準入的談判，是一個涉及行政權力的談判。在關于醫保藥品準入機制的談判中，公共利益更容易成為政府越位的支持性力量，但這一趨勢往往無助于準入機制的健康運行。
其次，藥品談判的主體上升與制藥企業的競價壓力。成都市的藥品談判從機構、企業和藥品同時入手，為市場經濟體制下的國家談判提供了經驗。隨著市場經濟體制的完善和境內外藥企的進入，國家可以直接進行藥品定價的空間越來越小。經驗表明，藥品是醫保開支中的重要組成部分，政府采購可以使競爭性的藥品的價格可控，但是對于壟斷性的獨家藥品來說，政府壓價則顯得困難，“新醫改以來，在構建公立醫療機構藥品集中采購新機制過程中，各地普遍反映專利藥品和獨家生產藥品缺乏市場競爭，價格偏高。在推進公立醫院藥品集中采購過程中，采取統一談判的方式，把價格降至合理區間，成為普遍的呼聲。從國際經驗看，這也是國際通行的做法”。[14]
因此從成都市醫保部門到國家醫保局，談判的主體發生了重大變化：一方面，談判僅僅聚焦于藥品，并不過多考慮機構和企業，從而集中了政府注意力;另一方面，國家醫保局的介入，使藥品談判成為“國家談判”。政府治理是資源的權威性分配，國家談判的介入不僅僅意味著談判主體的升級，更意味著談判主體背后的資源控制發生了顯著變化。如果說成都市醫保部門只依托區域性的市場進行談判，那么國家醫保局的談判依靠的是全國性市場，這一談判優勢的幾何倍數的放大，不僅僅對競爭性藥企構成談判壓力，也對壟斷性藥企形成談判優勢。
再次，準入機制的技術性迷思及其風險。在宋磊看來，在發展型國家的相關文獻中，政府與企業關系一般被稱為government-businessrelations，這樣的表達方式包括了政府與企業在“公共領域”和生產領域的關系。[15]因此，政企關系包括了兩個方面的含義：一方面，企業通過這一關系承擔社會責任;另一方面，政府借助企業提升公共管理水平。進一步而言，政府提供普惠而高品質的醫療保障，建立在企業能夠提供物美價廉的醫療產品前提之上。這一互相依賴的政企關系構建的前提在于，企業可以借助市場機制獲得必要的利潤，并驅動著企業的創新;政府可以從豐富的醫療市場中優先選擇適合的商品，從而在有限的財政支持中充實醫療物資體系。事實上在世界范圍內，藥品的價格與質量都是一對矛盾。在英國，政府一方面希望通過藥價管理，有效控制國民醫療衛生服務體系(NHS)預算增長;另一方面鼓勵創新，為制藥產業提供合理的回報水平，提高產業競爭力和促進經濟增長。[16]
“發展型國家論中存在兩個研究傳統：第一個研究傳統重視政商關系和資本形成，流行于政治學和行政學界;第二個研究傳統關注政企關系和資源使用，具有經濟學和管理學色彩。”[15]在中國，第一種傳統構成了第二種研究的前提，而針對第一種傳統政商關系研究的不足也將深刻影響第二種研究。在藥品談判過程中，有一種值得警惕的趨勢在于，忽視政企關系的內在邏輯，簡單地把藥品談判視為一種談判的技術性后果。這一傾向過分夸大了政府的作用，無視價格形成的內在邏輯，并可能鼓勵政府對于藥品價格的定價機制。事實上1949年以來逐步推行的勞保醫療、公費醫療到全面醫療保險，恰恰說明在醫保覆蓋方面，政府邏輯需要逐步過渡到市場邏輯。國家介入醫保藥品談判，正是試圖使社會保障與市場體系聯系起來，并通過行政權的謙抑，為藥企的發展、藥品準入的市場機制留有余地。——論文作者：姚尚建周健
