發布時間：所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：目的：觀察芪地化濁通絡湯治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法：收集早期糖尿病腎病患者共95例，隨機分為治療組(46例)與對照組(49例)，兩組均采用飲食、運動和口服替米沙坦治療，治療組在對照組的基礎上加服芪地化濁通絡湯，觀察兩組治療前后癥狀、體
摘要：目的：觀察芪地化濁通絡湯治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法：收集早期糖尿病腎病患者共95例，隨機分為治療組(46例)與對照組(49例)，兩組均采用飲食、運動和口服替米沙坦治療，治療組在對照組的基礎上加服芪地化濁通絡湯，觀察兩組治療前后癥狀、體征和實驗室檢測指標的變化。結果：治療組癥狀、體征顯著改善，總有效率78.3%優于對照組61.2%，在降低尿蛋白排泄率(UAER)、血清抑光素(Cys-C)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)方面取得較好的療效，組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論：芪地化濁通絡湯能減少早期糖尿病腎病患者尿微量白蛋白排泄，延緩糖尿病腎病進展。
關鍵詞：早期糖尿病腎病;尿微量白蛋白;芪地化濁通絡湯;中西醫結合療法
糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的微血管慢性并發癥之一，其病因和發病機制目前尚不十分明確，認為可能為多因素所致，主要包括代謝紊亂、腎小球血流動力學改變和遺傳易感性等[1]。2018年5月至2020年5月，筆者采用健脾益腎、化瘀泄濁通絡法則配合西藥治療早期糖尿病腎病46例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取山東省菏澤市中醫醫院住院及門診治療的早期糖尿病腎病患者。所有病例按就診先后順序編號，隨機分為兩組各50例;100例入選患者共有5例退出實驗，其中2例失訪，3例自動退出，改用其他治療措施，最終納入統計95例。治療組46例，其中男22例，女24例;年齡43～74歲，平均(63.52±9.37)歲;糖尿病病程3～19年，平均(10.33±6.48)年。對照組49例，其中男23例，女26例;年齡45～73歲，平均(64.86±8.95)歲;糖尿病病程4～20年，平均(11.02±5.97)年。兩組病例的性別、年齡、體重指數、病程等情況無統計學差異(P﹥0.05)。
1.2 診斷標準
1.2.1 西醫診斷標準：糖尿病診斷標準采用1999年WHO專家咨詢報告中提出的DM診斷標準。早期糖尿病腎病診斷標準參照Mogensen分期標準[2]，選擇3期患者為研究對象。
1.2.2 中醫辨證診斷標準：參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[3]和《中醫內科學》[4]中有關內容，結合臨床制定脾腎虧虛、瘀濁阻絡辨證標準：腰膝酸軟，夜尿頻多，倦怠乏力，少氣懶言，咽干口燥，舌紫黯或有瘀斑、或見舌下靜脈怒張，脈沉細澀。
1.2.3 中醫證候積分標準：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定。
1.3 治療方法
1.3.1 治療組：予替米沙坦(江蘇萬邦生化醫藥集團有限公司，批號：21017262)40mg，qd，口服，同時加服中藥芪地化濁通絡湯(中藥顆粒劑，藥用：熟地、黃芪各30g，山藥20g，茯苓15g，山萸肉、川芎各10g，肉桂8g，大黃4g)，300mL開水沖服，分早晚兩次。
1.3.2 對照組：替米沙坦40mg，qd，口服。
兩組患者均配合飲食、運動治療，彩用常規治療方法控制血糖(口服降糖藥物或注射胰島素)，為其制定合理的個體化降糖方案，血糖控制平穩(空腹血糖4.4～7.0mmoL/L，餐后兩小時血糖4.4～10.0mmoL/L)后進入觀察期并保持到研究結束。兩組療程為3個月。
相關期刊推薦：《山西中醫》以廣大臨床醫務工作者為讀者對象，報道醫療領域內領先的科研成果和臨床診療經驗，幫助廣大臨床醫師提高學術水平，解決在臨床中遇到的具體問題。主要刊登醫學教育、科研、臨床的中醫、臨床醫學、中西醫結合、公共醫學、民族醫藥、護理、檢驗、醫技、藥學、管理等與醫學相關的學術論文。
1.4 觀察指標：包括臨床癥狀、體征、血壓(BP)、24h尿蛋白排泄率(UAER)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血清抑光素(Cys-C)。另外，監測血、尿、大便常規及肝、腎功能，以監測藥物毒副作用。
1.5 療效標準：根據2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分較治療前減少≥40%;有效：癥狀、體征均有好轉，證候積分較治療前減少≥10%，<40%;無效：癥狀、體征無明顯好轉，證候積分較治療前無減少或減少未達到有效標準。
1.6 統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。兩組的計量資料采用(±s)進行統計描述，組內治療前后的差異用配對t檢驗;組間差異采用成組t檢驗。等級計數資料采用秩和檢驗。
2 結果
2.1 兩組臨床療效比較：見表1。
2.2 兩組治療前后證候積分比較：見表2。
2.3 兩組治療前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24h尿蛋白排泄率(UAER)、血清抑光素(Cys-C)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)比較：見表3。
兩組治療前后FPG組內、組間比較均無統計學差異(P﹥0.05)。兩組治療前HbA1C組間比較無統計學差異(P﹥0.05)，具有可比性，治療后均明顯改善，組內比較有統計學差異(P<0.01)，兩組間比較無統計學差異(P﹥0.05)。兩組治療后UAER、Cys-C、hs-CRP均明顯改善，組內比較有統計學差異(P<0.01);兩組間比較，治療組優于對照組，有統計學差異(P<0.01)。
3 討論
隨著臨床和科研工作的進展，現代醫學對于糖尿病腎病的認識不斷深入，逐步形成了糖脂代謝紊亂學說、腎小球血液動力學改變學說、細胞因子學說以及遺傳基因學說[6]。近年來，炎癥學說的研究備受關注，以超敏C反應蛋(hsCRP)水平變化為切入點探討糖尿病腎病的病機和防治成為新的熱點[7]。無論何種病因，隨著糖尿病腎病病程進展，腎功能都會出現不同程度的受損，但是早期腎功能受損較為隱匿，臨床經常檢測的尿素氮、血肌酐，只能在腎小球濾過率下降至正常的70%以上時才能顯示異常，不能作為早期腎功能變化的評價指標。近幾年的研究顯示，血清抑光素(Cys-C)比尿素氮、血肌酐具有更高的靈敏性和特異性，在腎臟出現輕度損傷時，Cys-C濃度就開始升高，并且隨著損傷程度的加重逐漸升高，存在很好的相關性，是早期腎功能變化較為準確的檢測指標[8]。
中醫學對糖尿病腎病多從消渴論治，待損傷及腎出現水腫、尿濁則從腎論治，課題組結合臨床實踐，認為糖尿病腎病有其獨特的病因病機特點，對于糖尿病腎病的認識，既不能拋開腎病單論消渴，亦不能拋開消渴單論水腫、尿濁，提出脾腎虧虛、腎絡受損為糖尿病腎病獨特的病機特點，在損傷腎絡的病理產物中，又以瘀濁為主，而瘀濁之邪的產生又主要責之于脾腎虧虛所致的氣血津液運行、輸布失常。
糖尿病腎病屬于中醫學消渴、水腫、尿濁范疇，消渴日久，耗氣傷陰，氣陰兩傷，陰損及陽，終致脾腎虧虛。脾腎虧虛是本，瘀濁阻絡為標，腎不藏精，脾不攝精或脾虛運化無權，腎虛不能化氣行水，水濕內停，水谷精微的吸收、轉輸和布散不足，進而造成精氣、津血的代謝失常，脾失升清，統攝無力，清氣下陷，腎失固攝，精微物質泄漏，久病腎絡瘀阻，精氣不能流暢，壅而濁阻。可見本病病機特點為脾化失職，機體精氣的升降出入失常以及腎司開闔、氣化失其常度，精微物質不循常道。
依據以上病機特點，確立健脾補腎、化瘀泄濁通絡為主的治療原則，組方芪地化濁通絡湯，全方藥物由熟地黃、黃芪、山藥、山萸肉、肉桂、大黃、川芎、茯苓組成。方中熟地黃入肝腎經，滋陰補血、益精填髓，張景岳言其“稟至陰之德，氣味純靜，故能補五臟之真陰，而又于多血之臟為最要，得非脾胃經藥耶?”，該方用為君藥，取其脾腎雙補之功;黃芪歸脾肺經，入氣分，可升可降，其味甘性溫，補氣升陽，使清陽得升，其升發之性可“助脾之升清，復其散精達肺之功”。黃芪有健運之功，熟地稟靜順之德，兩藥合用，健脾而不溫燥，益腎養陰而不滋膩，共奏健脾益腎之功;山萸肉酸溫補腎，補而不峻，平補腎之陰陽，腎陰陽得補，五臟則安;山藥性平，為脾腎共補之品，與熟地合用加強其益腎之功，與黃芪合用共主健脾之效，況黃芪補氣升陽，使清陽得升，山藥善補脾陰，脾之陰陽得固，則生機無限;肉桂性大熱純陽，守而不走，專入于腎，補命門之火，既防熟地等滋膩太過，又能助其通行脈絡，猶如爐中有火，霧露焉能不溉。黃芪、山萸肉、山藥、肉桂共為臣藥。川芎行氣活血，為血中之氣藥，行血而不傷正，更兼有調暢氣機之妙，氣機運行通暢，則氣血津液得以正常輸布，瘀濁之邪自去;大黃逐瘀泄濁，推陳致新，《本經》謂之能“推陳致新”，化瘀泄濁，使絡脈通;茯苓淡滲利濕泄濁，“其性能化胃中痰飲為水液，引之輸于脾而達于肺，復下循三焦水道以歸膀胱”，使津液運行循于常道，則濁邪無以化生。三藥合用為佐藥，共湊化瘀泄濁通絡之功。
該研究證實，通過替米沙坦聯合芪地化濁通絡湯治療，能有效降低Cys-C和hs-CRP，減輕糖尿病腎病患者的炎癥反應，抑制氧化應激，改善內皮功能，從而達到減少尿微量白蛋白排泄的目的，延緩糖尿病腎病的進展，為早期糖尿病腎病的治療提供一種新的思路和方法。——論文作者：王體敬
