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摘 要： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥。據(jù)報道：VAP發(fā)病率為7%～70%，病死率高達(dá)50%。本文就其目前的進(jìn)展做簡單闡述。
【摘要】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥。據(jù)報道：VAP發(fā)病率為7%～70%，病死率高達(dá)50%。本文就其目前的進(jìn)展做簡單闡述。
【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,集束化,護(hù)理,職稱論文發(fā)表
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneu-monia,VAP)指患者機(jī)械通氣48h后或停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染,目前，該病治療困難，病死率高，預(yù)防可能是控制該病流行和發(fā)病的最佳策略。職稱論文發(fā)表《中醫(yī)藥臨床雜志》是中華中醫(yī)藥學(xué)會主辦、國家新聞出版總署批準(zhǔn)出版的中醫(yī)藥綜合性學(xué)術(shù)期刊，為《中國學(xué)術(shù)期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫》、《中國學(xué)術(shù)期刊》(光盤版)、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)字庫》、《中國核心期刊(遴選)數(shù)據(jù)庫》全文收錄。本刊創(chuàng)刊于1988年，目前為雙月刊，A4國際開本,96頁。國際標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號:ISSN1672-7134，國內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號:CN34-1268/R。郵發(fā)代號:26-131。國外代號:BM6656。廣告許可證號:3400000000039。
1VAP的發(fā)病原因分析
1.1氣道黏膜失去屏障作用使用呼吸機(jī)的患者多采用氣管插管或氣管切開方式，因此，氣道黏膜的正常生理屏障作用喪失。氣體直接經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，增加感染機(jī)會，而且在氣管插管或氣管切開過程中，由于侵入性操作，機(jī)械性刺激和持續(xù)壓迫，致使氣道黏膜充血、水腫、破損。
1.2呼吸機(jī)管道污染在使用通氣呼吸機(jī)時，由于呼吸機(jī)管道與患者呼吸道相接形成閉式循環(huán)，呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)格及長期不更換等因素，使得管道內(nèi)被大量細(xì)菌污染。同時濕化器的作用可使帶菌的霧粒直接抵達(dá)細(xì)末支氣管及肺泡而引起感染。呼吸機(jī)管道的積水杯內(nèi)的水不及時傾倒，反流誤入患者氣道而引起交叉感染。
1.3口咽部細(xì)菌污染口咽部細(xì)菌誤吸是導(dǎo)致VAP的感染源之一，使用呼吸機(jī)患者多病情嚴(yán)重，往往使用大量抗生素，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，同時患者吞咽反射減弱，口腔細(xì)菌隨分泌物吸入呼吸道而引起感染。
2呼吸機(jī)集束干預(yù)策略
2.1抬高床頭將患者的床頭抬高30°~45°，以防止患者因床頭太低時產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高30°~45°床頭的患者確診VAP的占5%;而床頭平放患者確診VAP的占23%。結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機(jī)的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸。
2.2每日喚醒是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。因為越早脫機(jī)，VAP產(chǎn)生的機(jī)會就會越少。對一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，可以每天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管。若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管;若不能成功脫機(jī)，應(yīng)該再繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機(jī)，減少罹患VAP的風(fēng)險。但在執(zhí)行“每日喚醒”計劃時，要加強(qiáng)患者的觀察，以降低其不適癥狀，如疼痛、躁動、焦慮等，以及與呼吸機(jī)對抗及意外拔管等風(fēng)險。
2.3氣道的溫濕化濕化和溫化十分重要,如果濕化不足,易形成痰痂,使VAP發(fā)生率增加。評估患者痰液粘稠度，根據(jù)粘稠度來調(diào)整濕化液量，每日濕化液量應(yīng)為500～1000ml，近端氣道溫度調(diào)節(jié)為37℃，氣體濕度為60%～70%。重視向濕化器加水的無菌操作，濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換。
2.4及時、按需吸痰臨床上采用傳統(tǒng)的開放式吸痰系統(tǒng)或者封閉式的吸痰系統(tǒng)。封閉式的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播至空氣當(dāng)中;或用于患者需要較大的呼吸末氣道正壓(PEEP)，以防止在吸痰時PEEP的功效會消失。研究認(rèn)為,與開放式吸痰相比,密閉式吸痰可防止VAP發(fā)生,對SpO2影響小,操作時間縮短,并能降低患者費用,吸引的間隔時間根據(jù)患者分泌物多少酌情掌握。
2.5聲門下吸引維持理想氣囊壓力可減少誤吸，預(yù)防VAP，但氣囊膨脹時并不能與氣管內(nèi)壁完全緊密貼合而形成一些縱向皺襞，氣道內(nèi)分泌物可沿此皺襞下行誤吸，所以及時清除聲門下積聚的分泌物是預(yù)防VAP的又一重要措施。已有大量臨床研究證明聲門下分泌物引流可顯著延遲VAP發(fā)生時間，降低VAP發(fā)生率。目前臨床中常通過一種可吸引式氣管內(nèi)導(dǎo)管清除聲門下積聚的分泌物。
2.6呼吸機(jī)管路管理呼吸機(jī)的管道會產(chǎn)生細(xì)菌定植。頻密更換(如每天更換)管道不會降低VAP的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，每隔7天更換呼吸機(jī)管道跟每隔2天更換呼吸機(jī)管道在感染率上沒有分別。所以，現(xiàn)在一般的建議是，無論采用重復(fù)使用的或一次性的呼吸機(jī)管道，不要少于7天才更換。呼吸機(jī)管道、濕化器1周更換1次，濕化液每24h更換1次，防止頻繁地更換從而增加污染。除非氣囊漏氣，否則氣管插管無需定期更換。壓縮機(jī)空氣過濾網(wǎng)每日除塵清洗,以保證吸入的空氣質(zhì)量。集水杯應(yīng)在環(huán)路最低位,及時傾倒冷凝水,防止交叉感染。防止體位變化時冷凝水流入管道，必要時可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶。
2.7口腔護(hù)理建立人工氣道后口咽部細(xì)菌可下行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生,因此在氣管插管和氣管切開前可行口腔護(hù)理2次,在氣管插管和氣管切開后每日行口腔護(hù)理2次及氣管切開護(hù)理4h 1次,污染嚴(yán)重者要增加次數(shù)。
2.8RICU病區(qū)管理加強(qiáng)病區(qū)清潔和消毒(安裝空氣消毒機(jī)、凈化工作臺、紫外線消毒器);每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作。病房定時通風(fēng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，室溫保持在24～26℃，濕度為50%～60%。紫外線照射每天2次，按照衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，RICU空氣菌落200cfu/m3，每月檢測1次;用含氯消毒液擦地面、墻壁、床欄。嚴(yán)格管理制度,限制探視。落實醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。小結(jié)：集束化綜合護(hù)理預(yù)防作為主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比，不是“發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才實施護(hù)理”，而是“因為防止VAP發(fā)生而實施護(hù)理”，因而更有針對性和目的性，真正實現(xiàn)了對VAP的預(yù)防功能。
