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摘 要： 【摘要】目的構建適用于手術室的護理敏感指標，為手術室護理質量監測提供標準、量化的專科依據。方法借鑒美國護理質量指標國家數據庫系統及其他國內外護理專家的研究成果，運用德爾菲法進行一輪內部函詢，兩輪專家函詢，確定指標的關鍵內容和科學測量方法。
【摘要】目的構建適用于手術室的護理敏感指標，為手術室護理質量監測提供標準、量化的專科依據。方法借鑒美國護理質量指標國家數據庫系統及其他國內外護理專家的研究成果，運用德爾菲法進行一輪內部函詢，兩輪專家函詢，確定指標的關鍵內容和科學測量方法。結果構建了一套包含14項指標的手術室專科敏感指標體系。專家權威系數大于0.80，各指標變異系數小于0.3，結果確實可信。結論手術室專科護理質量敏感指標是一套專科、敏感、實用的護理質量評價體系，有利于手術室持續發展。
【關鍵詞】手術室護理;質量指標;質量改進
良好的護理質量評價指標體系可以真實客觀地反映護理質量的水平，促進醫院進一步提高醫療質量。隨著護理科研的進展，護理質量評價指標的種類繁多，缺乏統一標準，無法在臨床中廣泛使用。手術室作為醫院重點和特殊科室，其工作環境、工作流程與其他科室截然不同，迫切需要最能反映護理工作和評價目標的指標，以減少評價過程中不必要的工作量，提高評價效率和可操作性，從而提高手術室護理質量。護理敏感指標于1996年首次被美國護理協會提出[1]并定義為：能捕獲最影響護理和護理結果的指標。2004年美國國家質量論壇[2]提出：護理敏感指標作為衡量護理過程和結果的方法，能夠代替且僅能夠代替這些由護理人員提供或影響而發生的護理過程及結果。敏感指標的研究[3]大致分為通用型敏感指標和專科型敏感指標。縱觀國內護理研究[3]，以針對全院的通用型敏感指標研究為主，鮮見廣泛使用的手術室專科護理質量敏感指標。本研究查閱大量文獻，結合國內外專家的已有研究成果，致力于手術室專科護理質量敏感指標的構建，以期為手術室護理質量管理研究提供依據。
1方法
1.1成立手術室敏感指標研究小組
研究小組成員共計10名(副主任護師1名，主管護師2名，護師7名)。該小組成員8名具有7年及以上手術室工作經驗，工作能力均較強，能較正確地分析出提高手術室護理質量的各項指標并提供解決方案。
1.2手術室敏感指標的初步構建
手術室研究小組成員通過廣泛查閱相關文獻[4-6]及多次組織討論，以“高護理特異性”“可操作性”“與護理質量密切相關性”為篩選原則，借鑒框架—過程—結果模型將手術室敏感指標分為3類：結構指標、環節(過程)指標、結果指標。總結1996年以來的中外文獻[7-9]，得出下列2項結構指標：勞動時間浪費率、危機相關內容培訓合格率。5項環節指標：針刺傷發生率、手術標本差錯率、手術設備及手術用物齊全率、手術異物殘留率、手術體位擺放合格率。4項結果指標：手術切口感染發生率、壓瘡發生率、患者及家屬對手術室服務滿意度、護士滿意度。敏感指標及評估方法詳見表1。
1.3護士意見收集
手術室研究小組確立手術室專科護理質量敏感指標初步方案，在手術室每月例會中作為重點環節進行了熱烈的討論，征求手術室全體護士的意見。針對表1提出兩大重要疑問：①手術室是醫院最特殊的科室之一，各手術間的手術時間有很大的不確定性，常大于8h。同時手術間空余時間也擁有較大爭議，夜間手術間空余時間不應計算為勞動時間，勞動時間浪費率公式存在爭議;②實際工作中本手術室貴重儀器損壞造成的后果較為嚴重，有時會影響手術進程，應該將“手術室重儀器和設備損壞率”納入敏感指標。
手術室研究小組再次查閱文獻并召開小組會議討論，最終修改“勞動時間浪費率”為“手術周轉時間合格率”[9]，添加“手術室貴重儀器和設備損壞率”指標，計算方法為：每臺貴重儀器年維修次數/每臺貴重儀器年使用時數。
1.4德爾菲法手術室敏感指標的確定
手術室研究小組根據文獻檢索及初步討論所得12項敏感指標，制作專家函詢問卷。問卷包括問卷說明、專家一般資料、正文及專家權威程度調查表。問卷正文將各項敏感指標分為3個維度：敏感性、合理性和可行性，按照Likert5級評分法，按1～5分賦值各指標3個維度權重，并收集專家意見和評分。遵循代表性、專業性和自愿原則，研究小組根據年資、職稱、職位及學歷綜合考慮，選取安徽省內從事手術室護理工作大于10年，具有主管護師及以上稱職的手術室專家20名，學歷為大專9名、本科11名，其中包含手術室護士長15名，護士長均為安徽省手術室專業委員會成員。將研究小組函詢問卷以郵件形式發出，請多名專家提出積極建議。收集、整理專家回復郵件，刪除或修改變異系數大于0.30的項目、敏感性評分小于4分等有較大爭議的條目，對于專家提出要求增加的項目經研究小組討論是否放入二次問卷。再次發放修改后的問卷反饋之前專家的修改意見及修改結果，使意見趨于統一。
1.5統計學方法
運用SPSS13.0進行統計學分析。專家積極程度用問卷回收率表示，變異系數反映專家對于各指標權重賦值的波動，值越小，專家對于敏感指標的意見協調性越好。專家權威程度以專家自評為主，包括問題的判斷依據和熟悉程度。專家對于手術室敏感指標體系意見的協調程度用協調系數(W)表示，檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1首輪函詢
發放20份，回收20份，有效回收率100%。20名專家針對各項指標提出了自己的意見與建議，14名專家提出建設性意見。經研究小組討論整理[10-11]，采納如下建議。①敏感指標的統計周期為年，時間長，數據多，不利于統計收集和及時反饋，建議以季度或月為周期，年終匯總。季度或月總結使領導者能更好的了解手術室動態及下一步管理方向，以便及時采取對策。②建議添加手術室患者低體溫率。結果由院感護士定期抽查統計。術中低體溫越來越受到國內外研究者的重視，術中低體溫給患者預后帶來巨大損害，應該引起手術室工作人員的重視。③建議添加外科手消毒合格率。正規的外科手消毒是無菌原則的第一步，更是手術室工作的硬指標，檢測對象應包括手術室洗手護士及各外科科室手術人員，包括進修及實習人員，每月負責醫院感染管理的科室護士不定時抽取正在外科手消毒人員，收集培養結果公示。④建議添加手術患者電灼傷、燙傷發生率。儀器的不正當使用及體位的不合格擺放均會導致電灼傷或燙傷。⑤手術設備及手術用物齊全率指標敏感性有待考證。大型綜合型醫院手術量大，所需貴重儀器多，儀器設備常常協調使用;三四類大手術術中用物多且不確定性大，建議刪除此項指標。
2.2第2輪函詢
首輪函詢增加了3項指標，刪除1項，改變統計周期。再次函詢，發放20份問卷，回收20份，回收率100%。二次函詢專家意見趨于統一，敏感指標各維度變異系數均小于0.3，數值為0.08～0.15(表2)，敏感性維度評分均大于4分。兩輪函詢專家權威系數均大于0.80(表3)，20名專家的權威程度高，結果確實可信。整理問卷最終形成了手術室14項敏感指標(表4)。
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3討論
3.1構建適合臨床實際需求的手術室專科護理質量敏感指標
據統計，全球1年手術死亡或發生并發癥的人數分別高達100萬及700萬人，而建立護理質量敏感指標，能使圍手術期死亡率降低40%，總體手術并發癥發生率下降1/3[12-13]。研究[14-16]發現，以美國為主的發達國家研究者在理論研究的基礎上結合臨床實踐，構建手術室護理質量敏感指標體系已經較為完善。國內現有關于手術室敏感指標的研究較少[17]，且以文獻回顧和專家函詢為主要研究手段，缺少一定的臨床實踐支持。同時國內信息化支持有待完善，部分指標數據收集較為困難，可操作性較差。本研究在文獻回顧及專家函詢的基礎上，收集手術室臨床一線工作者的意見，提升敏感性指標的實用性和可操作性，初步構建手術室專科護理質量敏感指標。
3.2構建手術室專科護理質量敏感指標的意義
護理質量管理是護理管理的核心，本研究通過兩輪函詢專家最后生成的14項手術室專科護理質量敏感指標，涵蓋了手術室護理工作的關鍵環節及具體護理項目，符合科學性與可操作性原則。手術室專科護理質量敏感指標體系的構建，便于護理管理者明確下一步管理目標，提高其可執行性，采取前瞻性的護理管理措施，促進手術室護理質量的提高。
3.3不足與建議
本研究以精簡、實用為原則，注重于手術室護理實踐中現有護理問題的動態監測與評估，定量反映手術室專科護理標準。本研究側重于手術室現有問題的管理，對于手術室護理潛在問題的預防性指標有待進一步完善。同時，國內手術室護理內容因地域及各層級醫院管理模式的不同而存在一定差異，本研究所涉及醫院手術室作為獨立科室，不涉及麻醉護理及供應室護理內容，敏感性指標的形成存在一定的局限和不足。跨越地域和層級的手術室護理質量敏感性指標數據庫的建立，將是未來研究的重要課題，完善手術室護理質量敏感指標體系迫在眉睫。——論文作者：余滿榮蘇丹張明會倪亞娟
