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摘 要： 摘要：心源性腦栓塞是較為常見的缺血性腦卒中類型，具有起病急驟、變化快的特點，與其他類型的缺血性腦卒中相比，其治療效果和預后相對不佳，具有較高的致死率和致殘率。既往其治療方式主要是靜脈溶栓，近年來血管內介入治療也越來越廣泛的運用于其治療中。
摘要：心源性腦栓塞是較為常見的缺血性腦卒中類型，具有起病急驟、變化快的特點，與其他類型的缺血性腦卒中相比，其治療效果和預后相對不佳，具有較高的致死率和致殘率。既往其治療方式主要是靜脈溶栓，近年來血管內介入治療也越來越廣泛的運用于其治療中。基于此本文將對近年來心源性腦栓塞的血管內介入治療研究進展進行簡要綜述。
關鍵詞：心源性腦栓塞;血管內介入治療;研究進展
心源性腦栓塞是較為常見的缺血性腦血管疾病，具有發病率高、起病急驟、變化快、致死率和致殘率高等特點，在發病后會迅速造成大范圍的腦組織缺血，腦細胞能量供給、代謝障礙，引起大面積腦梗死，從而產生一系列嚴重的臨床癥狀和并發癥，對患者的神經功能產生極大的損害，顯著降低其生活能力與生活質量。因此臨床上對于該疾病的治療較為關鍵。目前心源性腦栓塞的治療方式主要包括藥物治療和血管內介入治療。既往國內外大多數研究的重點主要在藥物治療方面，尤以靜脈溶栓及抗凝藥物治療的相關研究為主，而在血管內介入治療如動脈內接觸溶栓、血管內機械再通等方面研究相對較少[1]。
1 心源性腦栓塞病因
心源性腦栓塞的發病主要與患者心臟內栓子如附壁血栓脫落有關，當血栓脫落后就會沿著血管進入到大腦的供血動脈中，造成血管堵塞，引起該動脈供血區域的腦組織缺血缺氧而發生壞死，產生相應的神經功能損害。相關研究表明，心房顫動、心肌梗死、先心病等疾病均可引起心源性腦栓塞。其中房顫是心源性腦栓塞最重要的危險因素和病因[2]。因其所形成的栓子往往較大，故脫落后常使顱內大血管如大腦中動脈、基底動脈、頸內動脈等突然發生閉塞，從而產生嚴重的癥狀和體征。
2心源性腦栓塞藥物治療
藥物治療是既往該疾病的主要治療方式，通過使用溶栓、抗凝藥物如rt-PA來降解血栓，促使閉塞的血管再通，從而恢復腦組織的血流灌注，改善患者的癥狀和促進神經功能的恢復[3]。但是該治療方式受到嚴格的時間窗限制，在急救治療中容易受到院前、院內時間延誤，而降低使用效率，所以近年來也顯現出其局限性。同時更多研究表明，由于心房顫動所形成的栓子常常體積較大且陳舊機化，不易被溶栓藥物溶解，故心源性腦栓塞發病后，即使及時得到藥物干預，患者的血管再通率也仍較低，且出血轉化率高，90天死亡和殘疾率較高，其治療效果和安全性仍存在爭議[4]。
近年來隨著神經介入技術的發展，血管內介入治療如動脈溶栓及取栓也被廣泛運用于心源性腦栓塞的治療中，成為了其主要治療方法之一[5]。
3 動脈內接觸溶栓治療
動脈內接觸溶栓的研究最初來自于1999年的Prolyse溶栓試驗，該試驗對重組尿激酶原在大腦中動脈閉塞患者動脈溶栓治療中的有效性進行了驗證。在運用該技術溶栓后，患者的血管再通率和3個月神經功能改善均好于對照組，但由于該研究樣本例數相對較少且為前瞻性研究，在當時并未得到廣泛認可。2007年的MELT試驗運用同樣的技術比較了靜脈與動脈使用尿激酶原的療效，并用分組對照法對274例患者進行研究，發現治療組的總體療效及3個月預后均要優于對照組，其研究結果與Prolyse溶栓試驗相似[6]。
近年來，國內也有不少研究發現動脈溶栓治療效果要優于靜脈溶栓。尤其是對顱內大動脈栓塞的患者，采用動脈溶栓術在血栓周圍給藥，不僅可提高血管再通率，還能有效控制給藥劑量，提高治療的安全性與有效性。目前動脈溶栓術在臨床中治療優勢較為明顯，2014年的《專家共識》指出，對于發病時間未超過6小時，且靜脈溶栓治療無效或不適宜靜脈溶栓的患者，可將其轉運至定點醫院接受動脈溶栓治療。若患者為后循環動脈閉塞，可延長時間至24小時[6]。
4 血管內機械再通技術
血管內機械再通技術包括支架取栓、血栓抽吸等方法，它是指通過取栓支架、微導絲等機械裝置將血栓直接取出或吸出血管，從而使閉塞的血管再通的方法。該技術與靜脈溶栓相比具有不少優勢。
首先是縮短血管再通時間及提高再通率：大量研究證實，盡早進行血管再通是提高疾病預后，降低致死率的關鍵。2008年的MERCI支架試驗研究發現，對于心源性腦栓塞患者進行靜脈溶栓的血管再通率僅為10-30%，而采用支架取栓后再通率可達53%，其療效更好[7]。其次是擴大適應癥范圍：相較于傳統藥物治療，血管內機械再通的適用范圍更廣，對于以下幾種具有溶栓禁忌癥的患者，也可在綜合評估后納入治療范圍：①3個月內接受過外科手術的患者;②有出血傾向的患者;③超過時間窗的患者。再者是延長治療時間窗：2014年的《專家共識》中推薦對于前循環梗死的患者，血管內機械開通治療時間窗為發病8 h 內，后循環可酌情延長至24 h[6]。最后是減少出血風險：靜脈溶栓會增加出血風險，而血管內機械再通因不需要使用溶栓藥物，所以治療后出血轉化風險相對較低。而且心源性血栓不易被溶栓藥物溶解，因此更適用于血管內機械再通技術治療。
總結：
心源性腦栓塞常發生于中老年患者，具有發病率高、致死率高和致殘率高的特點，是腦血管病領域的重難點。臨床上最常用的靜脈溶栓治療具有一定的局限性，且其療效和安全性都存在爭議。通過采用動脈溶栓及取栓等血管內介入技術，可有效提高該病的療效并降低出血風險，對患者預后的改善有著重要意義。——論文作者：高志超 管佳清
相關期刊推薦：《中國腦血管病雜志》(月刊)于2004年1月18日創刊發行，由中華人民共和國衛生部主管，中國醫師協會、首都醫科大學宣武醫院主辦。內容涉及腦血管病的基礎研究、臨床研究、新技術的開展和應用等。設有：述評、專家論壇、臨床研究、基礎研究、影像診斷研究、學術交流、英文學習園地等欄目。
