發布時間：2019-10-28所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘 要】目的：構建針灸治療學新內涵的形成性考核。方法：運用對比、分析和對照等方法，分析形成性評價流行教學的不足、缺陷，探討并構建一些新內涵的形成性考評方法，對照形成性考評內涵教改前后兩法的班級成績，初步評價內涵教改的效果。結果：初步構建利
【摘 要】目的：構建針灸治療學新內涵的形成性考核。方法：運用對比、分析和對照等方法，分析形成性評價流行教學的不足、缺陷，探討并構建一些新內涵的形成性考評方法，對照形成性考評內涵教改前后兩法的班級成績，初步評價內涵教改的效果。結果：初步構建利用臨床見習病例等素材為基礎、利用討論課堂和網絡教學等內涵建設改善當前形成性考評。試卷分析提示該方法可以提高學生基礎知識的掌握程度和臨床運用能力。結論：構建針灸治療學核心的新內涵形成性考評，有助于自主學習者綜合素質和臨床能力的提高。
【關鍵詞】針灸治療學;形成性評價;內涵構建
形成性考核是指對學習者學習過程的測評，或對學習者課程學習的階段性考核。其目的不僅對知識的鞏固和技能的培養，更是加強對學習過程的指導和管理、反饋學習信息、指導教學，達到學習者綜合素質和能力的提高[1]。針灸治療學是針灸本科專業高年級的核心臨床課程，是從事針灸臨床實踐的重要基礎和前期課程。雖然中醫針灸治療學引入形成性考評已有多年時間，但實際上遠未全面產生比傳統教學更佳效果。當前經常見這樣實施的教師，只是局限于該門課出勤考評幾次，課堂提問幾次，課后給予相應的復習作業幾次，完成病案分析題幾次，臨床見習簽到和記錄當次的病案，每次每樣計多少分等方面，根據這些作業完成情況，給予形成性考核成績。正如王朝輝[2]認為：目前針灸治療學形成性考核采用平時作業的形式，再根據學生完成作業的質量情況評定形成性考核成績，這種考評不能很好反饋一門理論與臨床緊密結合的學科。為此，出勤次數量和學生課后作業完成量的考評必須減少或終止，避免重返中小學不自主教育模式，沒必要考查每堂課留下的數道練習題，必須就不合適的形成性評價考核內容和方法進行改革，探索和構建一套活性形成性評價方案，使之在整門針灸治療學教學考核中起到關鍵性作用。下面筆者就教學實踐體會探討實施形成性考評的一些方法和初評。
1 加強針灸治療學臨床實踐性的形成性考評
利用好臨床見習機會和原始病例等素材，加強針灸治療學臨床實踐性的形成性考評。由于目前針灸治療學見習課不單設課程成績和學分，對其未設有效考評，而該門課形成性評價是占整門課的 40%，應發揮該課程臨床實踐性的關鍵性作用。
(1)基于臨床病例，掌握總論中針灸辯證診治的實質。面癱急性期、恢復期、后遺癥期和并發面肌痙攣是針灸科常見病，一般見習中肯定遇到過，臨床見習就要利用好該病種不同期的病案，根據見習老師提供不同的治療方案和策略，進行比較、思考和提問。面癱早期病例，病位在面部經筋，歸屬手足陽明經筋、手足太陽經筋為主，早期多有外邪侵犯，故臨床見用局部溫灸、耳郭局部放血和藥線灸代替火針治療，并囑回家做好熱敷，就體現面癱早期病位淺、在經筋的論治特點;而對恢復期病例，臨床除局部取取穴針刺溫灸外，多見加取手中陽明經的合谷、足三里，手足太陽經有養老、昆侖等經脈取穴，就根據該病發病漸久消耗，經脈氣血之本不足，或經脈營衛空虛之本的特點，注重治療經脈本身氣血調整的策略。而見到后遺癥期病例的處理，多選擇局部透穴和整體埋線的治療，針灸治療多加取調節臟腑功能的關元穴、足三里、合谷等穴，針刺治療就要注重面癱日久存在氣血本虛和氣血化生不足的特征運用;而對于面癱后期并發面肌痙攣的病例，臨床見除局部取穴輕刺激以外，并加取四關、陽陵泉穴，緣本病日久，經脈氣血延及多臟腑間失調，應用臟腑間關系調理選穴，故選剛柔配穴法取四關穴，配筋會陽陵泉以收到整體調治。其他病種病程演變性疾病也可有類同的特點，因而臨床見習后就要有所比較、總結、思考和提出有價值的一些問題，這樣才能就所見有限真實病例，理解總論所及經絡辯證是針灸辯證的核心內容，并上升到針灸經絡辯證層次性的把握。教師要設置好并布置“就所見面癱各期病例臨床取經用穴特點，談談針灸臨床如何應用經絡辯證”的作業題，經過 2～3 次見習，完成一次見習的形成性評價題。
(2)在婦科辨證診治見習時，掌握針灸治療婦科病共性的調沖任原則。見習前，要求課前有一定的預習;在見習相關的月經不調、痛經、閉經、更年期綜合征、月經前后諸證、不孕癥等月經性疾病病案后，發覺關元、中極、陰交、三陰交、上巨虛等穴成為多種病證的通常取穴，就臨床所見病證要有所比較、思考和探求，并就其布置、設計形成性考評作業，通過“結合臨床所見，為什么調沖任成為針灸婦科臨床的基本原則”、“針灸如何調沖任”、“調沖任與調肝腎有哪些關系”等，使學生理解到雖然病例不同，但這些婦科病癥直接的病位都是女子胞，直接歸屬的經脈為沖任脈，所以調沖任就成為婦科的基本治療原則;明白婦科是圍繞經帶胎產等這一特定階段呈現的沖任脈某方面的功能狀態及調理，也是適合女性這種特殊體質的治療原則，這樣學生既掌握了經脈學基礎的知識，又了解了取用交會穴、八脈交會穴和調肝腎俞募原及關元中極三陰交的實際選穴的調沖任方法[3]。
(3)利用內科病癥胃腸系統疾病見習的形成性考評，設計比較分析方法培訓，掌握針灸臨床處方共性個性特點。如腹痛、泄瀉、便秘、痢疾等病案，結合臨床所見，取穴大都不外大腸俞、天樞、合谷、下巨虛、中脘等;可能腹痛更加取中脘、氣海，而便秘更加取支溝、照海等，因為這是基于經絡癥候辨證歸于臟腑病癥候類，共性取穴原則為俞募原合穴，明白了基本處方很大程度上來源于病位，而又須注重病位的具體差異，從共性和個性諸方面把握針灸處方選穴的本質，這就這些病癥取用大腸俞、天樞、合谷、下巨虛成為共性一面，而腹痛病位更廣，故加取更廣義的中脘和下腹理氣專用的氣海穴，這是腹痛相對的個性一面。另一方面，辨別病性的寒熱虛實也是組成穴位基本處方的因素之一，但該方面更主要的是確定針刺手法的補瀉和刺灸方法選擇的依據，如泄瀉多用灸法，便秘就以針刺為主等。還有，以上構成針灸治療疾病時基本處方的基本規律性把握，同時一個疾病的處方，也不離開傳統辨證分型的特殊個體性，通常表現為隨證配穴加減處方。基于有限的臨床歸類病例，運用對比方法的總結和分析，掌握針灸辨證診治的實際過程。針灸治療學的臨床見習考核就要好好利用臨床療效提高學生興趣、讓學生以病案形式完成作業，并考察對經絡辨證、針灸治療原則和取穴方法，評價學生對內科病癥針灸處理的規律性和實際能力，發揮臨床見習考核在該門課教學考評中的關鍵性作用。
2 討論教學加強形成性考評
就理論課某一專題做討論課堂教學，作為一項形成性考評作業。如分組預習并討論總論中五輸穴的臨床運用方法，給予參考《內經》與《難經》和網絡搜索的論述為基礎，將全班分成 8 小組(每組 10～14 人)，每組推一位代表發言，講一個方面的臨床運用方法，接下來的一組可以闡述新的運用方法，也可以拓展已講過的運用方法，課堂教學結束時學生總結出不光統編十三版針灸治療學常用論述的三種經典方法，也論述了結合時間的運用方法，并討論到了《難經》的補母瀉子法，和“瀉井瀉榮”、“補井補合”法，并拓展了《難經》的瀉南補北法及其在五行相侮時的使用方法，還有《難經》中相克的“見肝之病，當先實脾”具體取穴方法，并能就網絡搜索的資料，歸納了異經應用的升降應用療法、同氣相求療法等，在形成性評價討論課堂上，教師就根據各組討論情況分別記分，占總分的 10 分(或就討論課后每人完成一篇作業題，給予分值，總分占 10 分)，同時總結討論內容，總結出這些方法并形成一個大綱條目，發給班級，作為這一內容的授課，結果這些內容在往后的問答題考試中得分較高的，學生反饋也是理解較好、記憶較深的。
3 利用網絡教學改善形成性考評
在總論基礎知識學習時，形成性評價必須要減少或不要布置傳統紙質的課后作業題，應結合并利用好一般高校已建設或購買的網絡教學資源，一般要求學生在瀏覽網頁基礎知識之后，完成后面的數道選擇題或判斷題，簽名并自動記分，結果完成率近 100%，這樣既提高了學生學習興趣，輕松復習了基礎知識，也達到了考評效果，又減少了老師的工作量，這是很值得普及的形成性考評教學方式。
4 形成性考評內涵教改前后期末考卷得分比較
以廣西中醫藥大學賽恩思新醫藥學院針推本科班專業為教學試驗點，就完成課后作業和出勤考核為主的傳統形成性評價教學的 2011 級 2 班(89 人)和使用形成性考評內涵教改后的新形成性評價教學的 2013 級 2 班(98 人)的期末考試卷等分值進行統計。統計內容包括：一是針灸治療學總論的基礎知識，均占總分的 35 分;二是以運用能力為主的兩道病案題(共 20 分，每卷內科眩暈、痿證病案和婦科月經不調、更年期綜合征病案各 1 題)和體現針灸臨床辨證診治思維的論述題 1 題(13 分，即以“面肌痙攣為例，論述針灸臨床是如何辨論論治的”、“以耳鳴為例，論述針灸臨床是如何辨論論治的”)，該部分共 33 分。進行兩班成績統計分析和比較。
從表 1 中可見，兩班總論知識出題分均 35 分，兩班平均得分率是 76%～78.5%，基礎知識掌握尚可，形成性評價內涵教改班提高了分值，與傳統形成性評價教學班比較差值具有顯著的統計學意義，可以提高一定的基礎知識的掌握程度，但在分數段是沒有明顯差異的。在反映知識運用能力的病案與論述題得分上，形成性評價傳統班為 21.90 分，而形成性評價內涵教改班考分明顯提高 5.25 分，差異具有統計意義，反映形成性評價教學提高了學生知識的臨床運用能力，對應得分率從傳統教學班的66.3%提高到82.3%，分數段也顯著上一個檔次。
針灸治療學具有理論與實踐緊密結合性，形成性評價考核離不開臨床案例并提出問題、解決問題的考核形式，而針灸治療學臨床見習課是病案式教學，既需要教師把握和指導，又強調學生的主動參與，具備中醫學 PBL 教學的天然要素和實質[4]，能培養學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維[5]，重視該課程臨床見習課改革和內涵建設是改善和優化針灸治療學形成性評價體系最基礎的、最核心的環節，因而針灸見習課內涵建設更應發揮其反映該課程臨床實踐性的關鍵性作用。
通過改進形成性評價的內涵建設，明顯改善了填鴨式教學的不足，減少課后復習的刻板，減輕了學生思想的負擔。形成性評價作業可減輕學習負擔，提高完成作業的效率和自主獲取知識的能力。結合臨床見習的病案、老師的對比提示，提高了學生自主把握臨床知識運用能力，如具體臨床病案的處理分析、學生把握處方的共性;在臨床運用方面，學生明顯注重自主提高并掌握基礎知識的臨床運用靈活性，如針灸臨床如何辨證論治思維、經絡學說如何切入臨床、臨床病例中如何體現針灸治療原則等。學生自主課堂的討論課，既發揮學生自主學習的積極性，又集思廣益，便于學生系統而全面掌握知識點。從兩個班級的考卷看，形成性評價教學內涵改進對該課程的基礎知識掌握程度也有所提高，而且明顯提高了知識的臨床運用能力，一改過去“知識臨床運用能力” 為傳統教學考試的弱項或最怕的項目，明顯提高了掌握知識的臨床活性和深廣度，以及針灸的臨床信心，更好地達到教學目的。因而，構建針灸治療學最核心的新內涵形成性考評，是實現自主學習者綜合素質和臨床能力提高的必需環節。
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