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摘 要： 如何來加強對現在臨床管理醫學的新應用制度呢?不同的醫學建設管理有什么不同呢?本文是一篇醫學論文。通過對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會到只要操作正確,嚴格遵守無菌操作、護理得當,鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的;且能滿足快速輸液要求;同時可以
如何來加強對現在臨床管理醫學的新應用制度呢?不同的醫學建設管理有什么不同呢?本文是一篇醫學論文。通過對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會到只要操作正確,嚴格遵守無菌操作、護理得當,鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的;且能滿足快速輸液要求;同時可以監測中心靜脈壓,對指導補液起重要作用;對輸入刺激性較強的化療藥還可以避免靜脈炎的發生。
摘要：中心靜脈穿刺置管已被廣泛應用于輸液、給藥、化療、靜脈營養、危重病人的搶救、中心靜脈壓測定等臨床治療,它具有保留時間長,輸液種類廣泛等優點,特別是需要在短時間內快速大量輸液、輸血或靜脈用藥頻度高、用藥品種多、持續輸液時間長,且多種藥物使用有可能對血管產生刺激作用時,不僅減輕了患者因反復穿刺的痛苦,而且便于危重患者的搶救用藥,贏得治療及搶救時間,且減輕了護士的勞動強度。
關鍵詞：醫學治療,醫學管理建設,醫學論文
1 臨床資料
1.1一般資料 137例患者均為住院病人肺癌晚期和肺間質纖維化的病人,其中男性88例,女性49例,年齡最大90歲,最小52歲。本組病人長期住院化療、輸液等,周圍靜脈穿刺困難,加之體質差、營養跟不上,需要靜脈營養等問題,我們采取了鎖骨下靜脈穿刺置管,置管時間最長100天,最短的3天。
1.2材料 統一使用單腔或雙腔的中心靜脈導管,屬于硅膠材料,彈性及柔韌性對血管內皮損傷小,與組織相容性好,硅膠管可以防止細菌黏附并延長置管時間。管徑有14Ca、16Ca、18Ca等3種,根據病情而定。
1.3 靜脈穿刺置管前準備工作
1.3.1應對患者進行評估,有利于導管順利插入和降低并發癥。
1.3.1.1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術傷疤,皮膚是否有炎癥等。
1.3.1.2患者體表,身體聚集指數20或30被認為是產生并發癥的危險因素[1] 。
1.3.1.3以前是否有鎖骨骨折,有無胸部、頸部或縱隔疾病。
1.3.1.4患者血小板計數、凝血機制是否正常。為置管的順利進行做好置管前準備。
1.3.2患者準備
1.3.2.1心理護理 操作前應向病人和家屬詳細說明鎖穿的目的、優點,如何配合操作,鎖穿后注意事項。作好心理準備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。
醫學論文：《中華醫學雜志》(周刊)創刊于1995年，是由中華臨床醫學會主辦的臨床醫藥類專業學術期刊。在2000年10月被定為臨床醫藥類核心期刊。分別由我國著名的臨床專家執編，全國各優秀醫院院長及專家為顧問團，審稿嚴慎，因而期刊具有較高的實用性、指導性和權威性，是全國醫學界與社會各界互通通信息的重要渠道,是全國醫學界進行學術交流、切磋醫學經驗的重要平臺。
1.3.2.2操作者必須向患者講述操作過程及配合,麻醉藥的使用、并發癥及置管的目的,詢問過敏史。
3讓患者簽好同意書,清潔穿刺部位皮膚,以預防感染。
1.3.3患者體位 患者去枕平臥,頭偏向對側,解開領扣,使之充分暴露穿刺部位。
1.4 靜脈穿刺置管過程中的護理
穿刺時,要嚴格執行無菌技術原則,盡量減少人員走動。與手術者密切配合,正確選擇穿刺點,維持好體位,盡可能提高一次穿刺成功率。注意觀察患者的反應,在整個操作過程中,注意觀察患者的意識狀態及生命體征的變化,隨時詢問患者有無不適。在操作時動作要輕柔,特別是重復穿刺時,為了防止出血壓迫穿刺部位時,用力要適當。
1.5穿刺注意要點:(1)、充分熟悉鎖骨下靜脈的走形及鎖骨下動脈、鎖骨、第一肋及胸膜等位置之間的解剖關系,根據解剖特點進行操作。(2)、穿刺時病人體位很重要,體位不當特別是肩部位置不當可能影響操作。采取頭低腳高位可使靜脈充盈,防止穿刺時進入空氣,但要注意病人是否能夠舒適。(3)、如一次穿刺不成功,可稍稍調整角度,避免在原穿刺點反復穿刺或調整過度,防止盲目亂穿出現并發癥。(4)、無論進針還是退針過程中都要進行回抽。穿刺成功后如導絲放入不順利,可慢慢旋轉穿刺針,使針的斜面朝心臟方向,稍稍退針或進針少許回抽血流通暢再置入,切勿硬性插入。(5)、穿刺完成后妥善固定,并檢查病人呼吸及胸部情況,以及排除損傷胸膜并發氣胸。(6)、置入深度為置入血管5cm-7cm為宜,既皮膚所對應的導管刻度為進針深度加5-7cm。導管置入過長對心臟及大血管壁刺激,會引起心慌氣急等。
2 結果
137例患者行鎖骨下中心靜脈留置管時間4小時至30天。其中發生并發癥6例,與導管感染有關1例,導管堵塞3例,脫管2例,并發癥發生占總數的4%。 免費論文下載中心 http://www.hi138.com 3 護理
護理要點 (1)、嚴格皮膚消毒機輸液裝置的連接。(2)、定時更換正壓輸液接頭,一周一換,可以用肝素帽采用62.5u/ml肝素鹽水2ml封管。(3)、及時更換敷貼加強護理,防止脫管。(4)、置管時間雖然能維持6個月,但是一般不超過6個月。因置管時間越長CVC-R2的危險因素越大。CVC的時間不宜超過45天。如果病情嚴重需要繼續置管,可考慮更換置管部位或休息一段時間以后,再行置管。(5)、導管拔除后按壓穿刺點5-10min后消毒皮膚,凝血功能障礙者需延長按壓時間,再覆蓋無菌紗布或凡士林紗布于穿刺點上至少保留24-72小時,也可根據導管的留置時間確定,同時應檢查拔下導管的刻度和導管的完整性,確認全部導管已被拔除。
4 討論常見并發癥分析及處理
4.1 感染 嚴格遵循無菌操作原則,防止發生感染。置管后注意觀察穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血、滲液和輸注液體的性質,另外定期監測血象及體溫。據報道,引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染,細菌主要來自皮膚、導管接頭、肝素帽等,尤其肝素帽為一重要感染來源。另外置管途徑、置管時間及封管方式亦與感染相關。因此常規用無菌小方紗布加壓后再用3M無菌透明貼膜粘貼,在距穿刺處8cm管道處用膠布交叉固定于患者皮膚上,肝素帽接頭處用無菌紗布包裹保護,防止污染。透明敷料較棉質敷料易增加感染機會,因此置管處每日用215%安爾碘以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚2遍,消毒范圍要寬于敷料,直徑大于7cm,待復合碘完全干透后,再貼3M敷料貼膜。置管24小時內更換3M敷料貼膜,以后每日更換,做好更換記錄。每24小時更換輸液器、三通接頭及肝素帽,肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應及時更換。
4.2 管腔堵塞或輸液不暢 導管阻塞可因患者體位不當,導管受壓、反折等所致,應及時調整導管;也可因長期輸注氨基酸、脂肪乳、血液制品等,其殘余液中的陽離子復合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底所致,輸注此類藥液后要用生理鹽水沖管,并及時更換下一組液體,避免液體輸空。每次輸液前用生理鹽水20ml沖洗導管,并回抽見回血后方可接上輸液,交接班時必須確認導管是否暢通。
正確的掌握封管技巧和封管間隔時間是保證導管暢通的重要措施,因此輸液完畢后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔,再用0.9%氯化鈉溶液100ml+肝素鈉1支12500單位,抽肝素稀釋液5ml正壓或脈沖式封管。當導管發生部分堵塞時,可采用尿激酶1000U/ml3-5ml封管3-5小時,待血栓溶解后回抽,如見回血,則棄去血液3-5ml,沖洗導管,連接輸液針頭再沖管,切勿將血栓注入血管內。嚴防封管不當造成凝血堵管,封管時不要抽回血。每24小時封管一次。
4.3 導管脫出 有效的固定是防止導管滑出的方法之一,穿刺成功后,應用縫線將導管牢靠固定于患者皮膚上,穿刺點距皮膚穿點8-10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者的長度。防止因輸液導管牽拉而引起導管脫出。更換3M敷料貼膜時要檢查導管刻度,拆除敷料貼膜時應沿導管方向由下向上揭去透明敷料。個別患者因發熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性,因此3M敷料貼膜變潮不粘時,應及時消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當約束雙手,必要時遵醫囑應用鎮靜藥物。
4.4 嚴格防止空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴重的并發癥,可以立即引起死亡。實驗證明若壓力差在5cmH2O,空氣通過14G針孔快速誤入100ml空氣就足以致命。常發生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此一定要及時更換液體,并仔細檢查輸液系統的各連接點,進行必要的妥善固定,使其不漏氣,不易脫落。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管,確保導管各連接完善并無漏氣現象后,再打開導管的阻斷閥,定是巡視,防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。對接頭處使用的三通接頭、連接監測CVP的輸液器或肝素帽,發現松動或脫落,立即予無菌操作下更換。
