發(fā)布時(shí)間：2015-11-03所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 正確認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出造成的原因有哪些，應(yīng)該如何來預(yù)防及治療呢，同時(shí)在微創(chuàng)治療上的護(hù)理管理措施有哪些呢?文章選自：《臨床薈萃》,《臨床薈萃》認(rèn)真執(zhí)行國家期刊的方針政策及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，對(duì)來稿以科學(xué)的態(tài)度精選，認(rèn)真編輯，始終把質(zhì)量作為第一，學(xué)術(shù)上
正確認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出造成的原因有哪些，應(yīng)該如何來預(yù)防及治療呢，同時(shí)在微創(chuàng)治療上的護(hù)理管理措施有哪些呢?文章選自：《臨床薈萃》,《臨床薈萃》認(rèn)真執(zhí)行國家期刊的方針政策及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，對(duì)來稿以科學(xué)的態(tài)度精選，認(rèn)真編輯，始終把質(zhì)量作為第一，學(xué)術(shù)上高標(biāo)準(zhǔn)，編排上嚴(yán)要求，注重理論與實(shí)踐結(jié)合，學(xué)術(shù)與實(shí)用結(jié)合，推廣與普及結(jié)合，把期刊真正辦成一種醫(yī)學(xué)教育、交流、普及的園地。
摘要： 現(xiàn)代腹腔鏡開始于20世紀(jì)80年代，早期應(yīng)用于消化外科手術(shù)。第一例利用腹腔鏡行腰椎間盤突出癥手術(shù)由Obenchain在1991年首次報(bào)道。隨著臨床實(shí)踐不斷增加，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，成功病例越來越多，說明腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式;但腹腔鏡手術(shù)需通過腹腔臟器，這對(duì)臨床醫(yī)師的腹腔解剖和保護(hù)腹腔臟器重要血管神經(jīng)的能力又提出了考驗(yàn)。Kirkham等查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析后指出，血管損傷在腹腔鏡手術(shù)中要比開放腰骶椎前路手術(shù)中發(fā)生率高，靜脈比動(dòng)脈撕裂發(fā)生率高，顯露L4～5比顯露L5～S1時(shí)血管損傷多;因此，手術(shù)醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)解剖關(guān)系熟悉程度是至關(guān)重要的，決定手術(shù)成敗。
關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出,微創(chuàng)治療,醫(yī)學(xué)論文
1 化學(xué)溶盤術(shù)
目前，化學(xué)溶盤采用2種原料，一種是1964年
Smith首次運(yùn)用于治療腰椎間盤突出癥的木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，隨后在很短的時(shí)間內(nèi)相繼得到大量驗(yàn)證[1-4]，并取得了相當(dāng)?shù)寞熜АＦ湓碓谟诶锰崛∽苑竟系囊环N蛋白水解酶能夠降低連接長鏈黏多糖的非膠原蛋白質(zhì)的分子量和黏稠度的特性，使髓核當(dāng)中的黏蛋白發(fā)生去聚合作用，最終溶解髓核，其適應(yīng)癥為椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛。另一種是1968年Sussman[5]發(fā)現(xiàn)的具有選擇溶解性的溶解酶――膠原酶(collagenase)，并做了椎間盤組織的體外實(shí)驗(yàn)，獲得了成功。朱偉紅等[6]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)硬膜外注射膠原酶，通過纖維環(huán)上的裂隙滲透到盤內(nèi)，發(fā)生化學(xué)溶解作用，從而達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的目的。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)木瓜蛋白酶有一定的過敏幾率，且會(huì)引起諸如腰背麻木和誤入椎管造成的截癱等并發(fā)癥，所以逐漸被膠原酶代替。因?yàn)槟z原酶溶解的特異性，且不論是髓核或者纖維環(huán)都可被溶解，而神經(jīng)實(shí)質(zhì)對(duì)膠原酶不敏感，所以膠原酶滲漏并不會(huì)對(duì)接觸的硬脊膜造成損害，馬尾被蛛網(wǎng)膜、軟脊膜的間充質(zhì)細(xì)胞包圍，所以亦不會(huì)造成損害。林云等[7]采用膠原酶注射療法治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥52例，優(yōu)良率達(dá)到73.08%。
2 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(PLDD)
Choy等[8-9]在1986年首次將技術(shù)應(yīng)用于1例腰椎間盤突出癥患者，并獲得成功。PLDD的原理在于減小椎間盤內(nèi)的壓力，從而使突出的髓核組織回縮，而包圍髓核的纖維環(huán)和軟骨終板形成的相對(duì)封閉結(jié)構(gòu)為這一理論創(chuàng)造了條件。徐忠龍等[10]采用PLDD治療腰椎間盤突出癥32例，術(shù)后按照改良Macnab方法評(píng)定，總有效率為97%。
通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，即使椎間盤容積很小的變化即可引起椎間盤內(nèi)壓的明顯變化;如激光照射后髓核汽化可在瞬間使盤內(nèi)壓力大幅度下降，同時(shí)由于負(fù)壓原因，突出的髓核組織發(fā)生回縮，解除相應(yīng)神經(jīng)根的壓迫，從而緩解癥狀。PLDD的局限性在于當(dāng)髓核突破纖維環(huán)或者后縱韌帶時(shí)，其效果非常有限，且激光設(shè)備造價(jià)高昂難于維護(hù)，所以現(xiàn)在較少應(yīng)用。
3 椎間盤成形術(shù)
20世紀(jì)90年代以來，一些醫(yī)療領(lǐng)域的高科技手段隨著經(jīng)濟(jì)的繁榮和對(duì)外開放傳入，如經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)。國外學(xué)者對(duì)使用椎間盤成形術(shù)的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了報(bào)道，均獲得了良好的治療效果[11-12]。椎間盤成形術(shù)主要有2種，其中冷溶切技術(shù)利用被射頻能量動(dòng)員的NA+運(yùn)動(dòng)，沖擊組織細(xì)胞的分子鏈?zhǔn)蛊鋽嗔选Ｏ鄬?duì)于傳統(tǒng)熱凝，低溫(40°～70°)，在移除病變組織的時(shí)候不會(huì)灼傷損害正常的生理組織，具有操作簡單、局部溫度低、創(chuàng)傷微小、療效明確、恢復(fù)時(shí)間短、無需住院等優(yōu)點(diǎn)。另外一種為椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)。文獻(xiàn)報(bào)道IDET產(chǎn)生作用主要有2個(gè)方面[13]：①局部電熱效應(yīng)會(huì)萎縮纖維環(huán)組織中的膠原纖維，發(fā)生二次塑形，在二次塑形的過程中可能使撕裂處愈合，一般情況下這種愈合發(fā)自于膠原纖維自身，所以產(chǎn)生瘢痕組織的可能比較小;②熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號(hào)的能力。
4 椎間盤臭氧消融術(shù)
2003年，Andreula等[14]報(bào)道臭氧治療腰椎間盤突出癥的總有效率分別為80.9%和74.3%。
2004年，Muto、Andreula和Leonardi聯(lián)合發(fā)表多中心研究報(bào)告，臭氧治療腰椎間盤突出癥患者2200例，術(shù)后6個(gè)月隨訪1750例，總有效率為80%;術(shù)后18個(gè)月隨訪1400例，總有效率為75%。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)的適應(yīng)癥僅僅局限于除游離型椎間盤突出之外的單純由椎間盤突出引起的腰痛或下肢放射痛。復(fù)發(fā)率比其他手術(shù)高，且經(jīng)常需與膠原酶注射聯(lián)合。臭氧治療腰椎間盤突出的作用機(jī)制，比較公認(rèn)的是其可以抑制脊髓損傷感受器纖維，并且激活機(jī)體的抵抗系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元促使其釋放腦啡肽而起作用。通過臭氧使髓核細(xì)胞變性、壞死，基質(zhì)纖維化，從而使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核的體積縮小、固縮，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。邢學(xué)紅等[15]采用射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥，隨訪3～6個(gè)月，根據(jù)MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和VAS評(píng)分法，臭氧組總有效率為70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。
5 內(nèi)鏡技術(shù)
5.1 顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除(MED) MED是
20世紀(jì)90年代首先起于美國的一項(xiàng)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，直接接觸椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫，對(duì)關(guān)節(jié)突保護(hù)良好，因而保全了脊柱后柱的完整性，從而使脊柱的穩(wěn)定性得到了保證，所以被迅速推廣開來并應(yīng)用于臨床。隨著MED技術(shù)的不斷成熟，其治療范圍也在逐步擴(kuò)大，對(duì)于復(fù)雜類型的腰椎間盤突出，涉及多階段、巨大突出性等都有肯定的療效。張衛(wèi)國[16]采用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥29例，術(shù)后癥狀緩解及神經(jīng)功能改善等情況的優(yōu)良數(shù)達(dá)27例，優(yōu)良率為93.1%;但MED也有其局限性，比如手術(shù)視野受本身特點(diǎn)約束，術(shù)中出血會(huì)影響手術(shù)效果，對(duì)神經(jīng)根誤傷等。
5.2 椎間孔鏡(YESS) Yeung等[17]在1997年首次推出YESS技術(shù)，在透視下經(jīng)后外側(cè)入路，進(jìn)針點(diǎn)位于后正中線旁開約8～12 cm，椎間盤造影后在內(nèi)窺放大鏡的觀察下取出突出或壓迫神經(jīng)根髓核組織。Hoogland等[18]隨后在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，采用較YESS技術(shù)更小的進(jìn)針角度，逐級(jí)擴(kuò)孔鉆擴(kuò)張椎間孔，經(jīng)安全三角取出髓核。劉昊楠等[19]運(yùn)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者42例，采用MacNab評(píng)分，優(yōu)良率為88.1%。其優(yōu)點(diǎn)在于：采用局麻，施術(shù)者可及時(shí)應(yīng)對(duì)患者的反饋，有效避免神經(jīng)醫(yī)源性損傷;椎間孔鏡對(duì)于單純椎間盤突出的年輕患者有明確的療效，伴有椎管狹窄的腰椎間盤突出癥一般不作為椎間孔鏡的適應(yīng)癥。趙偉等[20]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出，經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔鏡入路行椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，具有手術(shù)切口更小、術(shù)后疼痛輕、可以早期下地活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。
脊柱微創(chuàng)因創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不破壞脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，在近年來飛速發(fā)展，被越來越多的臨床醫(yī)師和患者接受，但脊柱微創(chuàng)技術(shù)也有其局限性，譬如手術(shù)適應(yīng)癥狹窄、微創(chuàng)設(shè)備價(jià)格昂貴、不便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及、技術(shù)要求較高。不過隨著臨床運(yùn)用的增加，脊柱微創(chuàng)手術(shù)的理念更新，設(shè)備的改進(jìn)和醫(yī)師操作技術(shù)的日臻成熟，脊柱微創(chuàng)技術(shù)的治療范圍會(huì)逐步擴(kuò)大。從20世紀(jì)60年代起，脊柱微創(chuàng)僅僅用了50年時(shí)間就取得了現(xiàn)在的成就。所以，從傳統(tǒng)到微創(chuàng)是脊柱外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是患者和醫(yī)師追求的共同目標(biāo)，有著極為廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景。
