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摘 要： 論文摘要：術(shù)后主要并發(fā)癥是義眼臺暴露。3種術(shù)式術(shù)后義眼臺暴露無顯著差異。在自體鞏膜不能利用及異體材料缺乏時，眶內(nèi)直接植入義眼臺術(shù)式簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，無需材料包裹，是臨床可以廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。 引言 術(shù)后處理:①全身用藥:每天用青霉素800萬U和
論文摘要：術(shù)后主要并發(fā)癥是義眼臺暴露。3種術(shù)式術(shù)后義眼臺暴露無顯著差異。在自體鞏膜不能利用及異體材料缺乏時，眶內(nèi)直接植入義眼臺術(shù)式簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，無需材料包裹，是臨床可以廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。
引言
術(shù)后處理:①全身用藥:每天用青霉素800萬U和地塞米松5mg，靜脈滴注，3～5d，云南白藥2片，3次/d，口服，共3d。②局部處理:患眼連續(xù)加壓包扎3d，隔日換藥，7d拆除結(jié)膜縫線，并戴眼模出院。1個月后佩戴義眼片。療效標準義眼臺活動度評價指標:以龍膽紫標出義眼臺中心點，優(yōu):左右移動>20mm，上下移動≥10mm;良:10mm≤左右轉(zhuǎn)動<20mm，5mm≤上下移動<10mm;差:左右移動<10mm，上下移動<5mm。學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，根據(jù)資料性質(zhì)作Fisher’s精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1眼窩飽滿程度67例患者除2例患者合并眶骨折外術(shù)后仍有輕度塌陷外，余患者均義眼臺植入術(shù)后眼窩飽滿，1個月后佩戴定做義眼片，與健眼對稱，活動與健眼同步。
義眼臺植入手術(shù)時機的選擇Ⅰ期植入義眼臺因解剖結(jié)構(gòu)清晰，眼外肌尋找容易，組織無粘連，所以術(shù)后可以獲得較好滿意度，而且在摘除眼球的同時植入義眼臺，手術(shù)一次完成，減輕患者二次手術(shù)的痛苦，并減輕經(jīng)濟負擔。Ⅱ期手術(shù)因經(jīng)過幾個月或幾年的時間，其眼眶解剖受到破壞、眶內(nèi)容萎陷、眶脂肪喪失、眼外肌攣縮及纖維化、周圍組織粘連和瘢痕形成，術(shù)中不易分離眼外肌，這些因素均會影響手術(shù)的效果[2]。眼外肌尋找困難，筋膜組織通過分離也難以達到原有解剖層次，導(dǎo)致術(shù)后難以獲得良好活動度，所以義眼臺Ⅰ期植入不但保持了良好的活動度，而且手術(shù)操作簡單，從以上角度出發(fā)應(yīng)在眼部條件許可的情況下首選一期植入。在Ⅱ期手術(shù)中眼外肌與周圍組織粘連，術(shù)中尋找眼外肌困難，本研究在尋找眼外肌中的體會是:眼內(nèi)容摘除術(shù)后，在鞏膜瓣四條直肌相對應(yīng)鞏膜面，用斜視鉤緊貼鞏膜面鉤取，有力量有肌纖維走行者即為眼外肌，對于眼球摘除術(shù)后者，可囑其上下左右轉(zhuǎn)動眼球，有凹陷處，即為肌止端。殘留上眶區(qū)凹陷多見于Ⅱ期植入，可能由于經(jīng)過一段時間后，眶內(nèi)組織萎縮，再加上植入HA過小或由于合并眶骨骨折使眶容積較正常增大，如單純植入眼臺，不修復(fù)眶骨折，難以完全充填充喪失的眶容積。手術(shù)操作粗暴造成術(shù)后眶內(nèi)脂肪組織進一步吸收[3]，義眼臺與肌肉固定不牢，由于重力作用眼座向下移位，也可造成上眶區(qū)凹陷。
義眼臺暴露和手術(shù)方式選擇HA義眼臺植入最常見的并發(fā)癥是植入物暴露，1992年以來，國外學(xué)者報告植入物暴露發(fā)生率為1.6%～21.6%[4]，國內(nèi)為15%左右[5]。所以植入義眼臺的各種手術(shù)方式也是圍繞如何能降低義眼臺暴露率而開展。現(xiàn)在上常用的手術(shù)方式可分為自體鞏膜包裹義眼臺植入，其中又包括鞏膜殼內(nèi)植入，義眼臺前表面包裹自體鞏膜，以及一些改良式自體鞏膜包裹義眼臺，異體鞏膜殼內(nèi)植入，由于植入義眼臺較小，術(shù)后眼窩飽滿程度稍差，在眼球嚴重萎縮、眼內(nèi)炎、惡性、嚴重感染和破損等情況下自體鞏膜不足時，即需尋找合適的替代品;異體材料來源受到局限，不能滿足大量臨床整形病例對植入材料的需求;無鞏膜包裹眶內(nèi)直接植入義眼臺不受包裹材料限制，手術(shù)步驟簡單，義眼臺直接與眶內(nèi)組織接觸，有利于血管長入，但義眼臺前表面與筋膜層直接接觸，增加了結(jié)膜裂開的機會，所以臨床上對于選擇何種手術(shù)方式植入義眼臺一直是在探討的問題。尤其是在自體鞏膜不能利用時，不需要準備異體鞏膜也減少了術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生[6]。本課題就上述問題進行了研究，用3種不同手術(shù)方式，自體鞏膜義眼臺前包裹、異體鞏膜包裹、無需包裹物，眶內(nèi)直接植入義眼臺，分析術(shù)后暴露率有無明顯差別，術(shù)后結(jié)果是暴露率統(tǒng)計無顯著差異，也就是說暴露的發(fā)生與是否有包裹物無明顯關(guān)系，而無鞏膜包裹眶內(nèi)直接植入術(shù)式因不受包裹材料限制，手術(shù)操作簡單，義眼臺直接與眶內(nèi)組織接觸，有利于義眼臺血管化形成血管，同時眼肌在義眼臺前表面形成了一道眼外肌屏障，眼外肌富含血管，眼外肌直接附在義眼座上有利于義眼臺的血管化，血管化的義眼座不僅暴露發(fā)生率低，而且不易發(fā)生急慢性感染等[7，8]。
本研究在術(shù)前、手術(shù)操作過程及術(shù)后的經(jīng)驗體會是:①術(shù)前30min肌內(nèi)注射凝血酶，減少術(shù)中出血。②剪開球結(jié)膜在分離筋膜組織時掌握好分離層次，盡量減少損傷筋膜組織，尤其是Ⅱ期植入時，由于筋膜瘢痕增生及組織攣縮，分離時要貼近外層鞏膜壁分離，減少損傷筋膜。③術(shù)中剪斷視后，止血要充分，如有活動性出血，可用雙極電凝燒灼止血，無活動出血后用溫熱眼水紗布加壓填塞肌錐腔。④HA義眼臺有較強的吸水性及吸附性，開封后應(yīng)浸泡在慶大霉素與地塞米松溶液中，以免粘附纖維雜質(zhì)而加重術(shù)后反應(yīng)，同時有抗菌及減輕排異作用。⑤術(shù)中用鋼球測量大小，植入合適大小球體，在兒童4歲以上盡量植入20mm眼臺，12歲植入一般為成人尺寸，避免因植入過小眼臺二次再行手術(shù)。⑥義眼臺植入肌錐腔要有足夠的深度，否則浮于表面易造成創(chuàng)口裂開HA義眼座暴露，創(chuàng)口愈合困難，結(jié)膜囊狹窄等。⑦筋膜層與結(jié)膜層游離要充分，無張力，縫合時用5-0可吸收縫線行褥式縫合，因為用可吸收縫線對前面覆蓋結(jié)膜囊及結(jié)膜嚴密縫合義眼臺前覆蓋的結(jié)膜不會退縮，避免了結(jié)膜組織變薄，筋膜層縫合后檢查有無義眼臺暴露處，要達到嚴密縫合狀態(tài)，這非常關(guān)鍵。⑧球結(jié)膜行連續(xù)縫合，術(shù)后加壓包扎3d，不宜過早放開，防止出血，地塞米松5mg應(yīng)用3d，減輕水腫反應(yīng)。通過注意以上手術(shù)操作細節(jié)，可以盡量減少義眼臺暴露的發(fā)生。總之，羥基磷灰石義眼臺植入整容效果滿意，Ⅰ期植入術(shù)后活動度比Ⅱ期植入好，條件允許的情況下首選義眼臺Ⅰ期植入。術(shù)后主要并發(fā)癥是義眼臺暴露。3種術(shù)式術(shù)后義眼臺暴露無顯著差異。在自體鞏膜不能利用及異體材料缺乏時，眶內(nèi)直接植入義眼臺術(shù)式簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，無需材料包裹，是臨床可以廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。
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