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摘 要： 目的探討經皮擴張氣管切開術(PDT)在重癥監護室(ICU)危重患者的護理方法。方法回顧性分析35例經皮氣管切開術的危重患者手術步驟，手術前、中、后護理方法進行總結。結果35例患者行PDT成功率100%，均無并發癥。結論PDT術是一種微創急救技術，用時短、操作簡單、
【摘要】 目的探討經皮擴張氣管切開術(PDT)在重癥監護室(ICU)危重患者的護理方法。方法回顧性分析35例經皮氣管切開術的危重患者手術步驟，手術前、中、后護理方法進行總結。結果35例患者行PDT成功率100%，均無并發癥。結論PDT術是一種微創急救技術，用時短、操作簡單、出血量少、易護理，適合于ICU危重患者的搶救與治療�？梢蕴岣呶Ｖ鼗颊叩闹斡�。
【關鍵詞】 重癥患者,經皮氣管切開術的方法,護理,刊發醫學論文
管切開術是危重病醫學中必不可少的搶救手段之一，隨著醫學的不斷進步與改進，經皮擴張氣管切開術逐漸在危重病領域中廣泛應用，同時護理人員的臨床工作量也隨之減少�？l醫學論文《護理研究》雜志創刊于1987年(原名山西護理雜志)，是由中華護理學會主管，山西省護理學會、山西醫科大學第一醫院主辦的護理類學術刊物，在中國護理界享有較高的學術威望，所載論文被國內外多家知名醫學數據庫收錄，現為中國科技核心期刊，中國期刊方陣雙效期刊，華北地區優秀期刊，山西省一級期刊。
1臨床資料
1.1一般資料2010年6月—2011年12月在本院ICU床旁經皮擴張氣管切開術的患者35例，男26例，女9例;年齡40～79歲。其中慢性呼吸衰竭10例，重癥顱腦損傷8例，腦出血5例，多發傷5例，重癥肌無力4例，運動神經元病3例。原有氣管插管者32例，未插管者3例。
1.2手術方法患者取仰臥位， 肩下墊一小枕使其抬高，頭后仰，頸部伸展，必要時給予藥物鎮靜，需監測呼吸、血壓、心電、血氧飽和度。首先檢查套管氣囊是否漏氣，并抽盡氣囊內氣體，選擇第1~2或第2~3氣管軟骨環間隙正中位為切開穿刺點，做標記后消毒鋪巾， 2%利多卡因2ml局麻后，橫向切開氣管1~1.5cm皮膚。用深靜脈穿刺針在切口中點針穿刺，將氣管插管氣囊放氣，拔管至管端距門齒18~20cm左右，穿刺針可進入氣管，見氣泡溢出，固定深靜脈穿刺針的外套管，拔出針芯，將導絲送入氣管內，拔出外套管，擴張穿刺口，暴露氣管，將組裝好的帶內套芯的氣管套管順導絲推入氣管腔內，迅速拔出導絲和內套芯，確認無誤后，拔除氣管插管，將氣管套管氣囊注入適量氣體，切口上墊開口紗布，隨時吸出氣管和口腔內的痰液和血液。必要時接呼吸機輔助呼吸，繞頸部固定。松緊適宜。
2護理
2.1術前護理清醒患者做好解釋工作，說明氣管切開的目的，安慰患者消除恐懼心理。應給予患者高濃度氧氣的吸入，確保患者的最佳氧合。必要時根據醫囑給予藥物鎮靜，使患者更好地配合手術。
2.2術中護理協助患者擺好體位，保持氣管居中，吸凈氣道分泌物,保持手術視野的清晰[1],嚴密觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧，血流動力學變化，尤其應嚴密監測氧合狀況，注意胸廓起伏幅度以及氣道壓力的變化。
2.3術后護理(1)術后要注意觀察患者是否呼吸困難，兩肺呼吸音是否對稱，氧飽和度是否維持正常;氣管切開局部是否有滲血，量是否增多。如切開后局部滲血較多，可給予立止血傷口內滴入，并用無菌紗布壓迫止血15~20min。注意觀察氣道內分泌物的性狀，是否為血性。若患者出現口唇及皮膚黏膜發紺，出冷汗，血壓下降，血氧飽和度下降等。應立即配合醫生積極搶救，并做好記錄。(2)注意保持氣管套管通暢，及時發現脫管、移位、窒息等嚴重并發癥。嚴格無菌操作，每天3次清潔、消毒內套管，用生理鹽水棉球清洗切口周圍，0.5%碘伏消毒，更換切口敷料，注意觀察有無滲血、分泌物、皮下氣腫、血腫，情況異常時及時報告醫生。如有浸濕或污染應及時更換。一次性氣管套管10天更換1次，定時觀察氣囊充氣是否良好。(3)協助患者每2h叩背、翻身1次，拍背時手成杯狀，手法由外向內、由下向上進行叩擊，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽。針對長期臥床的患者，可給予紅花酒精按摩受壓部位皮膚，促進局部血液循環，以免形成褥瘡。(4)定時要對患者進行肺部聽診和叩診，發現患者的呼吸音減弱，呼吸有痰鳴音或呼吸哮鳴音。應及時吸出套管內痰液，注意觀察痰液的顏色、性質、量及粘稠度。若痰液粘稠者，可采用生理鹽水250ml加氨溴索30mg間歇滴藥濕化氣道，必要時配合超聲霧化稀釋痰液。痰液的性質決定濕化量的多少。(5)嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管和一次性手套。氣切口不接呼吸機時予雙層生理鹽水紗布覆蓋，懷疑感染做痰培養和藥敏實驗。(6)氣管切開患者一般取半臥位或仰臥位，抬高床頭30°～45°。清醒患者飲食為流食或半流食易消化食物。飲食前保持氣管套管氣囊充氣良好，防止誤吸。(7)若清醒患者多與其溝通，使其積極配合。并囑患者不能自行拔管，對不合作的患者適當約束肢體，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。(8)經常觀察約束帶的松緊度，牢固性，松緊度要適中，以容納一指為宜。(9)保持口腔清潔，用生理鹽水每6h 1次口腔護理。(10)保持室內溫度(24±2)℃、濕度50%～60%。有利于痰液排出。(11)脫管護理：患者病情穩定，氧飽和度正常，呼吸功能恢復，能自行咳痰，可進行堵管試驗。如堵管24～48h患者訴無明顯不適，能入睡，進食�？煽紤]拔管，拔管后用蝶形膠布固定漏道，并定時無菌換藥。
3結果
35例患者行PDT均成功置管，從切皮到放置好氣管套管時間為15min之內，出血量不超過10ml，1例進行了二次擴張。無1例皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發癥發生。無1例更改外科氣管切開術。術后35例患者住院期間均無體溫升高，均無明顯切口感染。25例患者術后康復出院，傷口愈合良好，瘢痕小，美觀;8例患者帶氣切導管自動出院;2例患者在住院期間，因病情嚴重醫治無效死亡。
4討論
氣本院ICU于2010年開展PDT，經過臨床觀察與比較，大大降低了氣管切開的并發癥及危險性，保證了護理質量，減輕了患者的痛苦，大大降低了患者的醫療費用，達到良好的經濟效益和社會效益。優勢：(1)行經皮擴張氣管切開術，可在床旁操作，無需進入手術室，所需材料為一次性單腔中心靜脈導管包，降低了交叉感染發生率。(2)手術時間短，方法簡單，手術從麻醉開始到置入氣管套管只需15min左右;(3)經皮擴張氣管切開術屬于微創術，創傷、損傷小，切口僅有1~1.5cm;(4)手術并發癥少，PDT最常見的并發癥為出血、感染、氣管狹窄。本組經皮氣管切開術35例無1例出現并發癥。(5)經皮穿刺氣管切開術出血量小,最少只有5ml。而傳統的氣管切開術的術中出血量最多能達到50ml左右。則減少了誤吸和吸入性肺炎的發生。(6)拔管后切口愈合快,皮膚瘢痕小,比較美觀。符合現代人的愛美潮流。而傳統的氣管切開術具有創傷大、手術耗時長、術中患者耐受性差及并發癥多(如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等)等缺點。故PDT是縮短病程，提高治愈率的有效方法。尤其適合于搶救需要緊急開放氣道的急危重癥患者，是迅速、安全建立人工氣道的最可靠首選方法。隨著經皮氣管切開技術的進一步發展，護理技術和方法有待進一步提高，使其更加規范化、標準化。
