發(fā)布時(shí)間：2020-12-16所屬分類：護(hù)理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：目的：探討持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)內(nèi)科住院患者身體約束護(hù)理中的應(yīng)用。方法：選擇2020年1月1 日至2020年3月30 日未進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的60例神經(jīng)內(nèi)科住院約束患者為對(duì)照組，選擇2020年7月1 日至2020年9 月30 日持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后的47例神經(jīng)內(nèi)科住院
摘要：目的：探討持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)內(nèi)科住院患者身體約束護(hù)理中的應(yīng)用。方法：選擇2020年1月1 日至2020年3月30 日未進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的60例神經(jīng)內(nèi)科住院約束患者為對(duì)照組，選擇2020年7月1 日至2020年9 月30 日持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后的47例神經(jīng)內(nèi)科住院約束患者為觀察組。比較兩組平均每日約束時(shí)常和住院患者約束率。結(jié)果：觀察組神經(jīng)內(nèi)科住院患者平均每日約束時(shí)長(zhǎng)是9.3小時(shí)，對(duì)照組神經(jīng)內(nèi)科住院患者平均每日約束時(shí)長(zhǎng)是17.5小時(shí)，觀察組約束率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率94.6%，對(duì)照組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率是69.5%;觀察組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)住院患者采取持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，可顯著縮短神經(jīng)內(nèi)科住院患者平均每日約束時(shí)長(zhǎng)和提高身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率，值得臨床推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：持續(xù)護(hù)理束護(hù)理
神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦炎、缺血缺氧性腦病等患者常常伴有躁動(dòng)不安、精神異常、意識(shí)障礙等特點(diǎn)，是身體約束的高危人群。 然而，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度身體約束或不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束將招致更為嚴(yán)重的不良后果，如煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒反應(yīng)及神經(jīng)損傷、皮下瘀斑和皮膚損傷等身體傷害。身體約束廣泛見(jiàn)于臨床多科室，我國(guó)對(duì)于普通病區(qū)身體約束率沒(méi)有大數(shù)據(jù)研究結(jié)果，而美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，住院患者約束率為6%～17%[1]。 我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心于2016 年將“住院患者身體約束率”納入《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[2] ，致力于降低患者身體約束率。在此背景下，為提高住院患者的安全，提高人文護(hù)理質(zhì)量。基于此，本研究探討持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在住院患者身體約束護(hù)理中的應(yīng)用效果，具體報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料
選擇2020 年1月1 日至2020年3月30 日未進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的60 例神經(jīng)內(nèi)科住院約束患者為對(duì)照組，選擇2020 年7 月1日至2020 年9 月30 日持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后的49例神經(jīng)內(nèi)科住院約束患者為觀察組。對(duì)照組中，男性31例，女性29例;年齡16~87歲，平均(63.6±36.3)歲。觀察組中，男性21例，女性28例;年齡19~94 歲，平均(65.5±38.5)歲。兩組患者的一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)兩組患者的一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者和家屬均同意參與。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者和家屬均同意參與。
1、2方法
對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)患者的生命體征，予以藥物治療和心理護(hù)理等，并滿足患者的需求。觀察組進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，具體如下。
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(1)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。首先成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，其成員是由4名神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士組成，其中副主任護(hù)師一名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名。小組成員采用 (住院患者身體約束護(hù)理質(zhì)量檢查表)對(duì)我科神經(jīng)內(nèi)科約束患者進(jìn)行檢查，共發(fā)放問(wèn)卷60份，督察患者項(xiàng)數(shù)為1020項(xiàng)，其中達(dá)標(biāo)671項(xiàng)，未達(dá)標(biāo)294項(xiàng)，未涉及55項(xiàng)，達(dá)標(biāo)率69.5%。
(2)約束中存在的問(wèn)題。我們依據(jù)《住院患者身體約束護(hù)理質(zhì)量檢查表》的結(jié)果繪制柏拉圖，依據(jù)80/20原則將無(wú)身體約束的管理、培訓(xùn)制度;約束前不評(píng)估;無(wú)每日與醫(yī)生評(píng)估是否解除約束;護(hù)士不知曉約束的替代方法及相關(guān)知識(shí);約束部位、用具選擇不正確;為本次本次持續(xù)質(zhì)量改善的重點(diǎn)[3]。通過(guò)人、物、發(fā)、環(huán)進(jìn)行魚骨分析，最終確定缺乏身體約束相關(guān)制度與操作流程;護(hù)士對(duì)身體約束及替代方法知識(shí)缺乏;缺少約束前評(píng)估決策制度;缺少明確的身體約束使用范圍及約束用具選擇標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改善的主要問(wèn)題。
(3)改進(jìn)措施。j制定住院患者身體約束管理制度及實(shí)施身體約流程。通過(guò)護(hù)理循證查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)后，依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)(住院患者身體約束護(hù)理)制定住院患者身體管理制度;與醫(yī)生、患者、家屬配合、及時(shí)溝通，運(yùn)用決策論進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果、替代措施、實(shí)施約束、約束的過(guò)程觀察、并發(fā)癥的處理等會(huì)給予制定“實(shí)施身體約束流程”。k對(duì)護(hù)士進(jìn)行身體約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：PPT 授課、錄像、專題講座，對(duì)身體約束及決策輪等級(jí)評(píng)估知識(shí)專題講座2次，培訓(xùn)學(xué)時(shí)4h，全員參加;確護(hù)士職責(zé)、約束則、身體約束解除、替代身體約束的方法等注意事項(xiàng);情景演練，護(hù)士模擬被約束患者體會(huì)約束，對(duì)約束方法技能操作進(jìn)行培訓(xùn)考核。對(duì)于1~5年低年資護(hù)士實(shí)施體驗(yàn)式教學(xué)，護(hù)士通過(guò)體驗(yàn)提高了同理心，從內(nèi)心改變他們對(duì)患者的態(tài)度，理解了患者在被約束時(shí)可能產(chǎn)生悲傷、失去安全感等;培訓(xùn)后運(yùn)用問(wèn)卷進(jìn)行考核。l使用有效的評(píng)估工具快速、精準(zhǔn)評(píng)估患者是否需要約束，并制定身體約束/約束的替代方案。運(yùn)用(身體約束決策論)對(duì)存在約束風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估頻率為每班評(píng)估，評(píng)估的原則小于等于2級(jí)的不約束，中重度昏迷的患者不約束，遵循最小化約束原則，當(dāng)約束替代無(wú)效時(shí)實(shí)施約束，最小范圍或最短時(shí)間限制患者身體或身體某部位的自由，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果，使用身體約束的替代方案為：1)生理方面：盡可能的減少不必要的治療和醫(yī)療設(shè)施;將輸液袋和管路一到病人的視線之外;引導(dǎo)病人接觸管路和醫(yī)療器械，使病人熟悉配合治療;進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁垂芾?藥物鎮(zhèn)靜)。2)心理方面，以病人進(jìn)行交流溝通，例如解釋介紹醫(yī)療設(shè)備和治療目標(biāo);提供患者熟悉的人或事物，家屬參與護(hù)理(家屬可以陪伴病人);分散患者注意，幫助患者聽(tīng)音樂(lè)、看電視、閱讀。3)環(huán)境方面。促進(jìn)患者對(duì)環(huán)境的熟悉，盡量有相同的醫(yī)務(wù)人員提供照護(hù);減少監(jiān)護(hù)設(shè)備的噪聲，調(diào)暗燈光提供舒適安靜的環(huán)境，提供讓患者抓捏物品、中單阻隔。m明確約束指證、規(guī)范住院患者約束用具的使用
[4]。對(duì)于依據(jù)運(yùn)用身體《身體約束決策論》評(píng)估需要約束的患者，護(hù)士與患者及其家屬簽署《身體約束知情同意書》[5];與醫(yī)生共同評(píng)估和協(xié)商，醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑，每班評(píng)估有無(wú)解除約束指征，及時(shí)解除，緊急情況下，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，可先約束，再補(bǔ)充醫(yī)囑;實(shí)施約束的過(guò)程中，應(yīng)用《身體約束護(hù)理記錄單》對(duì)患者進(jìn)行記錄，在約束的過(guò)程中對(duì)于無(wú)攻擊行為有自傷、自行拔管的患者，專案小組成員設(shè)計(jì)制作適宜患者使用的保護(hù)性手套：選用質(zhì)地稍硬的2L飲料瓶,先將飲料瓶用含氯消毒液浸泡,清洗晾干后,將飲料瓶從中間剪成深度約18cm(為患者手掌長(zhǎng)度)的桶狀，底部適當(dāng)剪小孔若干個(gè)，方便透氣;裁2張25cm×35cm大小相同的棉布，縫制成2個(gè)大小相等的桶狀布袋狀分別套在瓶子的內(nèi)外側(cè)，再將內(nèi)外兩個(gè)布袋的袋口在瓶口處合在一起縫成松緊袖，從鍥口穿入棉布帶即制成手套式的手部約束用具[6]。使用時(shí)將保護(hù)性手套套在患者需約束的手部將布帶于腕部系好即可。使用時(shí)不需將患者手部約束纏綁固定在床欄上，手指在手套內(nèi)伸屈活動(dòng)自如，上肢運(yùn)動(dòng)不受限制，肢體處于功能位置且能自由活動(dòng)，緩解了病人患者恐慌心理，容易被患者及家屬接受，真正體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、人性化的服務(wù);對(duì)于患者有躁動(dòng)，有攻擊行為時(shí)。在上肢約束的基礎(chǔ)上，使用下肢約束帶約束懷;患者使用支持生命的治療設(shè)備，且有躁動(dòng)和攻擊行為時(shí)進(jìn)行四肢和軀干約束(禁止約束頭、頸部)。在實(shí)施約束的過(guò)程中我們每班與醫(yī)生、家屬共同運(yùn)用《身體約束決策論》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)下列情況，可解除患者身體約束：患者意識(shí)清楚，情緒穩(wěn)定;精神和定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無(wú)攻擊拔管行為或傾向;患者深度鎮(zhèn)靜，狀態(tài)昏迷肌無(wú)力;支持生命的色治療設(shè)備以終止;可使用約束替代措施。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組患者平均每日約束時(shí)長(zhǎng)和身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料用 n/%表示，用 χ 2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用 x 軃±s 表示，用 t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的約束率比較
觀察組患者的平均每日約束時(shí)長(zhǎng)是9.3，對(duì)照組患者的平均每日約束時(shí)長(zhǎng)是17.5。觀察組患者的平均每日約束時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表 1)。
2.2 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較
觀察組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率是94.6%，對(duì)照組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率是 61.8%。觀察組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表 2)。
3討論
約束是住院患者在出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，必須對(duì)其采取臨床護(hù)理措施中較常見(jiàn)的行為方式，以免出現(xiàn)自我傷害及他傷情況[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均每日約束時(shí)長(zhǎng)9.3小時(shí)，對(duì)照組約束率是17.5小時(shí)，觀察組的約束率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率是 94.6%，對(duì)照組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率是69.5%;觀察組身體約束護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可增加護(hù)理人員對(duì)約束知識(shí)的了解和認(rèn)知，使其規(guī)范依據(jù)身體約束制度及身體約束流程，正確評(píng)估患者是否使用約束及正確使用約束工具，盡可能縮短住院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的每日平均約束時(shí)長(zhǎng)，從提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者的舒適度。綜上所述，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者采取持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。——論文作者：黃彩雷，潘燕華，卜秀群，覃方紅，趙春婷
