發布時間：2021-03-01所屬分類：農業論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：基于中國家庭追蹤調查(CFPS)2010年和2018年數據，運用PSM-DID模型，采用貧困脆弱性識別農村居民的相對貧困狀態，考察農村醫療保險制度對農村居民的相對貧困治理效應。研究發現：農村醫療保險制度具有良好的相對貧困治理效應，能夠顯著、穩健地降低農村
摘要：基于中國家庭追蹤調查(CFPS)2010年和2018年數據，運用PSM-DID模型，采用貧困脆弱性識別農村居民的相對貧困狀態，考察農村醫療保險制度對農村居民的相對貧困治理效應。研究發現：農村醫療保險制度具有良好的相對貧困治理效應，能夠顯著、穩健地降低農村居民陷入相對貧困的概率。異質性分析發現，農村醫療保險制度顯著降低了35～54歲農村居民陷入相對貧困的概率，對16～34歲、55歲以上兩組農村居民影響不顯著;低收入農村居民陷入相對貧困的概率顯著提升17.1%，中、高收入農村居民陷入相對貧困的概率分別下降18.3%、40.3%。通過及時改進貧困識別方法，積極促進醫療保險服務個性化，合理引導農村居民金融市場參與等措施，進一步提高農村醫療保險制度的相對貧困治理效應。
關鍵詞：農村醫療保險制度;農村居民;相對貧困治理;PSM-DID
一、問題的提出
在絕對貧困即將在全國范圍內被基本消除之際，黨的十九屆四中全會提出了“鞏固脫貧攻堅成果，建立解決相對貧困的長效機制”的目標要求。這意味著全面建成小康社會后，黨和政府的貧困治理工作重點和中心將由消除絕對貧困轉向解決相對貧困。農村醫療保險制度作為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉的重要制度安排，防止或緩解農村居民貧困是其主要初衷。
已有研究從絕對貧困角度考察農村醫療保險制度的減貧效果。有研究認為，農村醫療保險制度能夠提高農村居民處于非貧困狀態的概率，對于抑制“因病致貧”“因病返貧”具有良好政策效應。黃曉寧等基于中國健康與營養調查1989—2011年數據，運用OLS回歸分析新農合對農村居民醫療負擔的影響，結果發現加入新農合使得農村居民醫療負擔有所減輕[1];潘文軒基于家庭人均相對收入函數的數理分析，論證了醫療保險有助于降低貧困率與減輕貧困度[2]。也有學者認為，我國農村醫療保險制度的反貧困效率仍然不高，一邊脫貧、一邊返貧的現象仍然十分突出[3]。馬志雄等通過研究不同經濟狀況農戶在大病沖擊下的籌資能力和籌資行為，發現越貧困的大病農戶籌資約束越大，從而面臨更大的“因病致貧”風險[4];鮑震宇等研究發現，門診統籌保險的減貧作用尚未有效發揮，多重醫保的減貧效果仍不穩健[5]。
絕對貧困與相對貧困是關于貧困問題研究中常用的兩個基本概念與基本指標。從我國農村的現實語境來看，相對貧困是指在現行農村收入貧困標準基礎上歷史性的整體消除絕對貧困現象之后，在當地特定的生產、生活條件下，在特定的經濟社會發展約束下，個人或家庭獲得的合法收入雖然可以維持家庭成員的基本生存性需求，但是無法滿足當地條件下所認同的其他基本生活需求的狀態[6]。由于部分農村居民的返貧問題不會在短時間全面解決，因此對我國相對貧困概念的理解仍要持有“由于收入不足造成的不能維持基本需要”的“絕對內核”[7]。有效識別相對貧困是進行相對貧困治理的前提和基礎。湯森最早研究相對貧困的識別方法，提出了貧困的相對收入標準，即參照平均收入來界定貧困。之后又提出了貧困的剝奪標準，即根據對資源不同程度的剝奪水平，提供一個對貧困的客觀評估方法[8]。森從“可行能力”出發，采用公理化的方法，結合貧困發生率、貧困缺口率與基尼系數設計出了測量相對貧困的“森指數”[9]。國內學者也對相對貧困的識別方法進行了積極探索。蔡亞慶等以人均凈收入中位數的二分之一為標準對我國農村居民家庭相對貧困狀況進行識別[10]。孫久文等認為2021年宜選用2020年農村居民中位數收入的40%為相對貧困線，以5年為調整周期[11]。
綜上，學界在相對貧困識別方法上已經取得了豐富的成果，但還存在以下局限：一是主要從靜態角度識別相對貧困，無法動態地考察農村居民的相對貧困狀態;二是部分方法直接使用多維剝奪指標識別相對貧困，在現階段存在夸大貧困范圍的風險[12];三是大多相對貧困的識別方法是回顧性的，無法滿足前瞻性政策制定的需要。有鑒于此，本文基于中國家庭追蹤調査(CFPS)2010年和2018年數據，采用貧困脆弱性識別農村居民的相對貧困狀態，綜合運用傾向得分匹配法(PSM)和雙重差分法(DID)，探討農村醫療保險制度的相對貧困治理效應，以期為下一階段貧困治理工作提供經驗依據。
二、理論分析與研究假設
健康與教育所體現的人力資本是影響農村居民近期收入和長期發展的關鍵因素。一方面，農村居民大多從事體力勞動，身體健康狀況較差的農村居民既無法承擔繁重的農業勞動，又不能在農閑時節外出打工，生產性收入和工資性收入的獲取受到嚴重限制。研究表明，農村醫療保險制度能夠顯著增加農村居民的農業勞動時間[13]，提高農村居民的勞動供給量和供給效率[14]，從而有效提升農村居民收入水平。另一方面，教育作為提高人力資本最有效的途徑之一，對于增強農村居民長期發展能力具有重要意義。在收入水平偏低的條件下，農村居民對技能培訓和子女教育的投資受到嚴重制約。農村居民遭受健康沖擊時會增加醫療支出，教育投資會被相應地擠出。而農村醫療保險制度能夠消除不確定性對農村居民的預算約束，促進農村居民增加教育、培訓等方面的投資[15]，從而增強長期發展能力。
農村醫療保險制度可避免農村居民物質資本受損。農村居民遭受健康沖擊后，會動用現金或儲蓄來支付醫療費用。當現金和儲蓄不足時，他們會通過借貸來彌補資金缺口，進而產生債務壓力。當借貸也不足以應對醫療負擔時，農村居民可能通過出售生產工具、農作物、牲畜等資產來籌集資金，從而影響其未來創收能力，甚至陷入“疾病-貧困”的惡性循環[16]。農村醫療保險制度能夠顯著減輕參保居民的醫療負擔，降低災難性醫療衛生支出發生率，從而避免農村居民的物質資本因健康沖擊直接受損。另一方面，農村醫療保險制度一定程度上降低了健康沖擊對農村居民物質資本的負向影響，增強了農村居民的風險承受能力，可增進農村居民物質資本積累。對農村居民的投資行為產生重要影響。具體而言，農村醫療保險制度通過背景風險和外部風險的替代效應促進農村居民資產結構調整，并有效提升農村居民的資產配置效率[17]，從而促進農村居民的物質資本積累�；谝陨戏治觯岢鋈缦录僭O：
H1：農村醫療保險制度具有良好的相對貧困治理效應，能夠有效避免農村居民陷入相對貧困。
不同年齡段農村居民身體機能存在差異，相同健康沖擊所導致的疾病嚴重程度與醫療服務利用深度不同。一般而言，農村居民的身體機能與年齡呈明顯的負相關關系，年齡越大，健康沖擊導致的疾病嚴重程度越高，醫療服務利用的需求也會相應增加，從而使得農村醫療保險制度的相對貧困治理效應在不同年齡段農村居民中存在差異。此外，不同收入農村居民所擁有的健康資源存在差異，面臨相同健康沖擊時所選擇的應對策略也會有所不同。諸多研究表明，高收入農村居民比低收入農村居民擁有更為明顯的健康優勢和更多的健康資源，相同的健康沖擊往往給低收入農村居民帶來更為嚴重的后果，而低收入農村居民卻難以獲取更多、更好的醫療服務[18]，造成農村醫療保險制度的相對貧困治理效應在不同收入農村居民中存在差異。鑒此，提出如下假設：
H2：農村醫療保險制度的相對貧困治理效應在不同年齡和不同收入人群中存在異質性。
三、實證策略
1.相對貧困識別
貧困脆弱性具有動態性、前瞻性特征，它根據農村居民當前福利水平綜合評估農村居民未來面臨風險沖擊的可能性與農村居民的風險沖擊抵御能力，從而有效識別出農村居民的相對貧困狀態。同時，對貧困脆弱性的度量主要是基于收入、支出或其他福利指標的變動性[19]，而這一變動性的參考標準一般等于甚至高于絕對貧困線，因此能夠體現出相對貧困的“絕對內核”。有學者從發展經濟學角度出發，將貧困脆弱性測度方法分為風險暴露脆弱性(VER)、期望效用脆弱性(VEU)以及預期貧困脆弱性(VEP)。其中，VER主要用于估計個人或家庭遭受風險沖擊后產生的事后福利損失。VEU和VEP主要用未來的期望福利來度量脆弱性，但在已有數據維度不足以刻畫個人偏好及消費變動性的條件下，VEU的實際應用受到很大限制[20]�；谏鲜鲈�，本文選擇VEP方法測度農村居民貧困脆弱性。
2.PSM-DID模型
評估農村醫療保險制度相對貧困治理效應最理想的情形是對比農村居民i分別在未參保和參保時相對貧困的變化情況。假設Di∈{0，1}表示農村居民i是否參保，其中Di=1表示農村居民已參保，Di=0表示農村居民未參保。據此，將全部樣本分為處理組和控制組，其中處理組由已參保樣本構成，控制組由未參保樣本構成。
四、數據來源及結果分析
(一)數據來源
本文所使用的數據來自北京大學中國社會科學調查中心實施的中國家庭追蹤調査(CFPS)。CFPS的全國基線調查始于2010年，此后每兩年進行一次追蹤調查，目前最新發布的數據為2018年調查數據。根據研究需要，對數據進行如下處理：第一，保留CFPS2010年與2018年兩期數據，構建評估農村醫療保險制度相對貧困治理效應的DID模型;第二，保留具有農村戶籍的16歲以上樣本數據，并將變量有缺失值的樣本剔除;第三，2010年數據保留未參保樣本，2018年數據保留兩年均有觀測值的樣本，最后進行數據平衡化處理。經過上述調整后，最終保留的有效樣本為2240個。
(二)變量選取
被解釋變量“相對貧困”在上文中已有詳細介紹。核心解釋變量為參加醫療保險，由于農村醫療保險制度不僅包括基本醫療保險制度還包括其他補充性醫療保險制度，結合CFPS調查問卷選項設置，核心解釋變量由“新型農村合作醫療”和“補充醫療保險”兩個選項整理得出。為獲得基本無偏的估計結果，還需盡可能地識別出各類混淆因素作為協變量納入模型，將協變量分為三大類：第一，反映個體基本特征的變量：年齡、性別、教育程度、婚姻狀況;第二，反映個體健康行為的變量：抽煙、喝酒、午休、身體鍛煉;第三，反映樣本經濟社會特征的變量：做飯用水、做飯燃料、家庭人均年收入、家庭規模。各變量的統計性描述結果詳見表1。
(三)實證分析
1.匹配檢驗
為確保PSM-DID模型估計結果的信度和效度，需對模型進行平衡性檢驗和共同支撐檢驗。平衡性檢驗意在驗證經傾向得分匹配后處理組和控制組間樣本特征是否存在顯著差異。如表2所示，處理組與控制組各協變量標準偏差的絕對值在經過匹配以后均被控制在3%以下，遠優于Rosenbaum和Rubin界定的標準偏差絕對值小于20%的標準[23]。同時，各協變量t檢驗的p值也均不顯著，表明經匹配后，處理組與控制組樣本不存在顯著特征差異，匹配達到預期效果。共同支撐假設檢驗的目的在于確保大多數處理組樣本可以在控制組中找到匹配對象。圖1、圖2分別匯報了匹配前、后的傾向得分核密度分布情況，發現處理組和控制組樣本傾向得分在匹配前差異并不大，經過匹配以后，差異進一步縮小。圖3中共同取值范圍條形圖進一步證明處理組與控制組存在較大共同取值范圍。綜上，可判斷模型通過平衡性假設檢驗和共同支撐假設檢驗。
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2.實證結果
(1)農村醫療保險制度的相對貧困治理效應。首先分析在50%門檻值下農村醫療保險制度的相對貧困治理效應。如表3所示，2010年，處理組與控制組的平均處理效應為0.016，且未通過顯著性檢驗，表明處理組與控制組的相對貧困狀態尚無顯著差異。2018年，處理組與控制組的平均處理效應為-0.078，在1%的顯著性水平上顯著。此時，農村醫療保險制度的相對貧困治理效應已經顯現。PSM-DID結果顯示，自2010年到2018年，農村醫療保險制度使得農村居民陷入相對貧困的概率顯著降低了9.4%。接下來，分析在75%高脆弱性門檻值下農村醫療保險制度的相對貧困治理效應。如表3所示，2010年處理組與控制組的平均處理效應為0.016。2018年處理組與控制組的平均處理效應為-0.049，在10%的顯著性水平上顯著。PSM-DID結果顯示在75%門檻值下，農村醫療保險制度仍使得農村居民陷入相對貧困的概率顯著降低了6.4%。上述結果表明，農村醫療保險制度具有良好的相對貧困治理效應，總體上可顯著、穩健地降低農村居民陷入相對貧困的概率�？赡艿慕忉屖牵恨r村醫療保險制度提高了農村居民的勞動時間，促進其收入的增長;農村醫療保險制度降低了農村居民的醫療費用負擔，從而一定程度上降低了其發生災難性醫療衛生支出的概率;農村醫療保險制度對農村居民的資產配置效率產生正向影響，一定程度上促進其財產性收入的增加。由于農村居民教育程度已被作為協變量引入計量模型，人力資本中教育對估計結果的作用已經被人為消除，此處不再討論。因不同樣本組的特征存在差異，接下來將對農村醫療保險制度在不同樣本組中相對貧困治理效應的異質性進行分析。
(2)農村醫療保險制度的相對貧困治理效應年齡異質性分析。將樣本按年齡高低劃分為16～34歲、35～54歲、55歲以上三組，并分別建立模型。PSM-DID估計結果表明：農村醫療保險制度未能顯著降低16～34歲農村居民陷入相對貧困的概率�？赡艿慕忉屖牵涸撃挲g段農村居民健康狀況較好，健康沖擊造成其勞動供給減少與發生災難性醫療衛生支出的概率較低，農村醫療保險制度發揮作用的空間有限。同時，該年齡段農村居民尚未擁有充足財富積累，資產結構優化所產生的收益較為有限。農村醫療保險制度使得35～54歲農村居民陷入相對貧困的概率顯著降低了12.6%。可能的解釋是：農村醫療保險制度降低了該年齡段農村居民發生災難性醫療衛生支出的概率，避免其物質資本遭受直接損失。同時，農村醫療保險制度一定程度上提高了該年齡段農村居民的健康水平，有利于其增加勞動供給，進而促進勞動收入的增長。55歲以上農村居民陷入相對貧困的概率有微弱上升趨勢，但未通過顯著性檢驗�？赡艿慕忉屖牵恨r村醫療保險制度的保障效應減少了他們非農勞動供給時間，使得非農勞動收入減少。同時，該年齡段農村居民醫療服務利用的頻率和程度均較高，雖然農村醫療保險制度可在一定程度上降低其單次發生災難性醫療衛生支出的可能性，但在一定時期內的醫療經濟負擔仍然較重。而且該年齡段農村居民投資傾向趨于保守，無法獲得更高的資產收益率。總的來看，農村醫療保險制度對不同年齡段農村居民貧困脆弱性的影響呈現出“U”型特征，35～54歲農村居民拉低了農村居民整體的陷入相對貧困的概率。
(3)農村醫療保險制度的相對貧困治理效應的收入異質性分析。將樣本按家庭人均純收入高低劃分為低收入、中收入、高收入三組，并分別建立模型。PSM-DID估計結果表明：1)農村醫療保險制度使得低收入農村居民陷入相對貧困的概率顯著提升了17.1%�？赡艿慕忉屖牵罕疚氖褂秘毨Т嗳跣苑椒ㄗR別相對貧困，部分收入在絕對貧困線上的樣本也會進入低收入樣本組，這部分樣本在健康沖擊下極易返貧卻未能得到傾向性保障，說明農村醫療保險制度在進行傾向性保障時存在貧困識別不精準問題。另外，農村醫療保險制度一定程度上釋放了低收入農村居民的醫療服務需求，在某種程度上增加了他們的醫療支出，這種支出的增加在短期內會增加低收入農村居民的貧困脆弱性但有利于其長遠發展。2)農村醫療保險制度使得中收入、高收入農村居民陷入相對貧困的概率分別降低了18.3%、40.3%。可能的解釋是：中、高收入農村居民獲得醫療保險的保障以后，應對健康沖擊的能力進一步增強，發生災難性醫療衛生支出的概率隨之進一步降低;由于中、高收入農村居民的財富積累較為殷實，在此基礎上進行資產結構優化所產生的收益將較為可觀，使其陷入相對貧困的概率進一步下降，并且下降幅度與收入呈正相關�？偟膩砜矗r村醫療保險制度的再分配存在不利于低收入農村居民的遞減結構，即存在對低收入農村居民的“分配偏見困境”。——論文作者：鄢洪濤，楊仕鵬
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